咨询(安全类)用表.doc

安全用表目录A类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 通知回复单D-a12 工程复工报审表沪A2 施工机械、安全设施验收核查表B类表（咨询单位外发用表）D-b1 工作联系单D-b2 通知单D-b3 工程暂停令D-b4 安全工作月报C类表（咨询单位检查用表）D-c1 安全巡视检查记录D-c2 危险性较大工程巡视检查记录D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录沪C2 专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查表Da1 施工总包单位资格报审表工程名称:上海体育运动学校3#宿舍楼修缮工程 编号致 上海华钢工程建设监理有限责任公司 （咨询单位） 现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号姜晓春SH0003483沪建安B(2010)2042659金健沪建安C（2012）2064241附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他： 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 项目管理人员 日期 审核意见： 项目咨询机构 项目负责人 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资格报审表工程名称 编号致 （咨询单位） 经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 项目管理人员 日期 审核意见： 项目咨询机构 项目负责人 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：上海市体育运动学校3#宿舍楼修缮工程 编号：01致 上海华钢工程建设监理有限责任公司 （咨询单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位杨汉兵电焊工320621196703232819012019-01-22上海昆仑建设陈 超电工32062419671101937X012019-05-09上海昆仑建设张 俊电工320625196802121114012019-05-09上海昆仑建设附：特种作业操作证 3 份特种作业人员身份证 3 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见： 项目咨询机构 项目管理人员 项目负责人 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da4 施工组织设计（方案）报审表工程名称 编号致 （咨询单位）我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 项目管理人员 日期 审核意见： 项目咨询机构 项目负责人 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。Da5 危险性较大工程确认报审表工程名称:金山新城区A20-2地块 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 （咨询单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工工期是否需要专家组论证审查土方开挖工程是否模板支撑工程是否起重安装拆卸工程是否脚手架搭拆工程是否临时用电工程是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目咨询机构 项目管理人员 项目负责人 日期 Da6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称:金山新城区A20-2地块 编号：2致 上海百通项目管理咨询有限公司 （咨询单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工工期自管或租赁施工升降机SCT200/2001 24#748天自管施工升降机SCT200/200125#748天自管施工升降机SCT200/200126#748天自管施工升降机SCT200/200129#748天自管施工升降机SCT200/200130#748天自管施工单位 项目经理 日期 审查意见： 项目咨询机构 项目管理人员 项目负责人 日期 Da7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：金山新城区A20-2地块 编号：2致 上海百通项目管理咨询有限公司 （咨询单位）根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他： 施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目管理人员 日期 审核意见： 项目咨询机构 项目负责人 日期 Da8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称 编号致 （咨询单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 项目管理人员 专业工程师 日期 审核意见： 项目咨询机构 项目负责人 日期 Da9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称 编号致 （咨询单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 项目管理人员 日期 审核意见： 项目咨询机构 项目负责人 日期 Da10 备案登记表工程名称 编号致 （咨询单位）现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他：施工单位 项目经理 日期 备案意见： 项目咨询机构 项目管理人员 项目负责人 日期 Da11 通知回复单工程名称 编号致 （咨询单位）我单位接到编号为 的通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见： 项目咨询机构 项目管理人员 项目负责人 日期 Da12 工程复工报审表工程名称 编号致 （咨询单位）我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见： 项目咨询机构 项目负责人 日期 16.2.1沪A2施工机械、安全设施验收核查表工程名称： 编号： （咨询单位）：根据本市建设工程安全方面的工作要求， 工程的 施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将 报送给你们，请查收。 附件：施工单位项目负责人 日 期 咨询机构意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 项目管理人员： 项目负责人： 日 期： 日 期：本表一式两份，由施工施工单位填写，咨询机构、施工各一份。Db1 工作联系单工程名称 编号致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位）项目咨询机构 项目管理人员 日期 Db2 工程通知单工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报： （建设单位）项目咨询机构 项目管理人员 日期 Db3 工程暂停令工程名称 ：金山新城区A20-2地块 编号 02致 上海通兴建筑安装工程总公司 （施工总包单位）事由：关于1#、2#、3#塔吊现场检测合格证未报审前严禁吊装作业事宜。现通知你单位必须于 2013 年 2 月 27 日 8 时起，对本工程的 塔吊吊装 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：请报审塔式起重机械设施验收核查表抄报： 振丰（上海）有限公司 （建设单位）项目咨询机构 项目负责人 日期 Db4 安全工作月报工程名称 第 期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全工作、措施和效果签发的安全文件和指令下月安全工作计划其他项目负责人 项目管理人员 日期 Dc1 安全巡视检查记录工程名称：金山新城区A20-2地块 编号巡视检查项目： 抽查总包单位组织的安全生产检查 口 项目咨询机构组织的安全生产检查 口 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 口 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 口 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 口 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 口 其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目咨询机构 项目管理人员 日期 Dc2 危险性较大工程巡视检查记录工程名称 编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况： 执行工程建设强制性标准条文 口 按专项施工方案实施施工 口 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 口其他：存在问题：处理意见： 项目咨询机构 项目管理人员 日期 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。Dc3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称 编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容： 产品合格证：有口无口 产品使用说明书：有口无口 设备监管卡：有口无口 上海市建设机械编号牌：有口无口 专项施工方案：咨询机构已审批口咨询机构未审批口 进场设备与专项施工方案相符性：符合口不符合口 分包单位资格报审：咨询机构已审批口咨询机构未审批口特种作业操作证：齐口缺口 设备与基础与专项施工方案相符性：符合口不符合口 安全技术交底：已口未口加节、升降前检查内容： 专项施工方案：咨询机构已审批口咨询机构未审批口 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合口不符合口 特种作业操作证：齐口缺口 安全技术交底：已口未口拆除前检查内容： 专项施工方案：咨询机构已审批口咨询机构未审批口 分包单位资格报审：咨询机构已审批口咨询机构未审批口 特种作业人员操作证：齐口缺口 安全技术交底：已口未口 施工单位检查记录：有口无口存在问题和处理意见：项目咨询机构 项目管理人员 日期 Dc4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位 年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分咨询机构审核扣减分扣减分记录1建筑施工安全检查标准 安全管理 文明施工 脚手架 基坑、模板 “三宝”、“四口” 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔吊 起重吊装 施工机具402施工现场安保体系运行 安全目标 危险源控制策划 法规、标准 安保计划 组织机构、权限 教育培训 文件控制 安全物资采购、验收 分包控制 施工过程控制 事故应急救援 安全检查 纠正、预防措施 内部审核 安全评估 安全记录303重大危险源监控 监控方案、有效实施 应急预案、操作性 临时建（构）筑物验收204民工权益保护 工人权益保护 综合保险办理 劳动用工管理 维权告示牌公示55安全资金投入 安全设施、设备和安全技术的可靠性 安全资金投入管理56一票否决项项目管理人员 项目负责人 日期 16.2.3沪C2专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表工程名称： 施工承包单位：安全情况方案审批手续（完整不完整X）施工机械验收手续(有无X)安全设施验收手续(有无X)安全交底已未备注（检查日期）1.对总包单位进场安全总交底2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.项目负责人： 项目管理人员：日 期： 日 期： 16.2.4-1上海市建设工程安全质量标准化达标工地考核评分表 表一总承包单位单位编号安全生产许可证编号受监安监站工程名称编号开工日期竣工日期咨询机构项目负责人证书编号序号项目考核内容应得分扣减分实得分值1按照JGJ59-99进行检查评分后，按满分40分折算。安全管理（满分分值4分）40分文明施工（满分分值8分）脚手架（满分分值4分）基坑支护与模板工程（满分分值4分）“三宝”、“四口”防护（满分分值4分）施工用电（满分分值4分）物料提升与外用电梯（满分分值4分）塔吊（满分分值4分）起重吊装（满分分值2分）施工机具（满分分值42分）2施工现场安全保证体系运行运行有缺陷，须整改，扣10分30分有很严重的缺陷，扣20分未运行，扣30分3重大危险源监控未制定监控方案，扣20分20分未根据监控方案，实施有效监控；扣8分根据监控方案实施，但有缺陷扣6分未制定应急救援预案扣20分应急救援预案操作性不强扣8分应急救援预案未交底；扣6分使用未经验收的临时建（构）筑物扣20分临时建（构）筑物的验收未按照相关规定执行扣6分4民工权益保护工人权益未得到有效保护扣5分5分综合保险办理不符合规定扣3分劳动用工管理不规范扣3分建筑工人维权告知牌未公示扣1分5安全资金投入使用落后的，危及安全的设施、设备和安全技术扣5分5分安全资金投入管理不规范扣3分总计100分6一票否决项发生二起以上(含二起)一人因工死亡事故的；发生一起二人以上(含二人)因工死亡事故的；被责令全面停工两次及以上的；将工程分包给无安全生产许可证企业的；市安质监督总站抽巡查评定为不合格，复查仍不合格的。发生因工死亡事故的施工现场受到投诉、举报或被新闻媒体曝光并经查实的施工现场评分单位（盖章）评分日期咨询机构审核意见注：1、70分为合格，80分为优良。 2、申报工程如存在一票否决内容，或任一评分项目得分为0，或按JGJ5999打分为不合格，则评为不合格。 3、有否决项的，在相应格子中打勾。 4、企业自评的，应有咨询机构审核意见，并盖章。16.2.4-2上海市建设工程安全质量标准化达标工地考核开工申报表 表二总承包单位单位编号安全生产许可证号受监安监站工程名称编号开工日期竣工日期建设单位项目负责人工程规模工程类型咨询机构负责人证书编号法人代表安全考核合格证编号项目负责人安全考核合格证编号安全管理人员安全考核合格证编号安全管理人员安全考核合格证编号安全管理人员安全考核合格证编号专业承包及劳务分包单位单位名称企业编号安全生产许可证编号项目经理安全考核合格证编号承包范围合同起止日期单位名称企业编号安全生产许可证编号项目经理安全考核合格证编号承包范围合同起止日期单位名称企业编号安全生产许可证编号项目经理安全考核合格证编号承包范围合同起止日期单位名称企业编号安全生产许可证编号项目经理安全考核合格证编号承包范围合同起止日期单位名称企业编号安全生产许可证编号项目经理安全考核合格证编号承包范围合同起止日期申报单位（盖章）联系人姓名联系电话 申报日期：16.2.4-3上海市建设工程安全质量标准化达标工地考核分包单位增报表 表三总承包单位单位编号安全生产许可证号受监安监站工程名称编号开工日期竣工日期建设单位项目负责人工程规模工程类型咨询机构负责人证书编号专业承包及劳务分包单位单位名称企业编号安全生产许可证