前列腺诊断规范.doc

一、前列腺超声检查【检查前准备】保持适当的膀胱充盈，取仰卧位检查。【检查方法】1. 矢状扫查：在耻骨联合上缘中线处，探头指向或下方，适当加压检查，可获得正中矢状面声像图，向左、右移动扫查，可获得矢状旁断面声像图。2. 倾斜横向扫查：与矢状扫查平面垂直，所获得的前列腺断面介于横断面和斜状断面之间。腹壁较薄的病人，更接近斜冠状断面，而不是横断面。【前列腺正常声像图】前列腺呈边缘圆钝的三角形或栗子形。移行区、尿道周围腺和尿道内括约肌均呈低回声，三者在声像图上不易区别。中央区腺体回声略高，这一区是容易发生结石或钙化的部分。外周带腺体大而均匀，呈等回声。 移 行 带：约占5%前列腺。对称分布于前列腺尿道部近端两旁。 尿道周围腺：约占1%前列腺。包埋于尿道近端的纵行平滑肌中。 内腺 腺组织 中 央 带：约占25%前列腺。位于基底部的椎体结构，有射精管穿 过，尖端指向精阜。外腺 外 周 带：约占70%前列腺。居后方，两侧及尖部包绕移行带和中前列腺 央带，并向前延伸。 非腺组织 前纤维基质：腺体之前的薄层纤维肌肉组织（前叶）。 包膜【超声测量方法和正常范围】1. 上下斜径（长径）：在正中矢状断面测量其上下最大径。2. 横径（宽径）：获得最大横断面或最大斜冠状断面后，测量最大横径。3. 前后径（厚径）：在正中矢状面或横断面测量最大厚度。表1 正常前列腺测值（cm） 例数 平均值 标准差 标准误经腹壁检查厚径（前后径） 93 2.75 0.44 0.05长径（上下斜径） 93 2.88 0.52 0.05横径（宽径） 102 4.13 0.62 0.06 张武 超声检查技术的临床应用 北京医学（增刊）为了便于记忆和应用，通常把前列腺厚径、长径、和横径简略为2cm、3cm、4cm。4. 前列腺内腺的测量： 正常内腺在声像图无清晰分界，测量困难。正常人前列腺内腺横径小于2cm，大于2.5cm即认为有增大。【正常描述】超声所见：前列腺大小：cmcmcm，形态规整，包膜光滑，腺体内回声均匀。提示：前列腺未见明显异常。二、良性前列腺增生症（BPH）【声像图表现】1. 前列腺形态异常： BPH各径线均有不同程度增大，但是通常左右对称，外形规整。开始时以横径增大明显，横断面呈半月形。继而前后径显著增大，横断面趋向于变圆。内腺宽径与外腺宽径之比值大于0.5，内腺长径与全腺长径之比大于0.8；增生的内腺使膀胱颈部抬高、变性，后唇凸起。少数局限型增生者，外形可不规则。肌腺瘤样增生，还可能使前列腺失去对称性。但是，个别小的局限型增生或以纤维增生为主的病例，前列腺形态改变可不明显。2. 内腺结节状增大： 正常人前列腺内腺横径小于2cm，大于2.5cm即认为有增大。多数呈分叶状或结节状，少数为非结节状。增生的腺体扭曲、变性。多数呈均匀性低回声，少数呈等回声或高回声。3. 包膜回声平滑、连续、无中断现象。4. 前列腺内异常回声： 正常内外腺交界处常有钙质沉着或结石。当内腺增生时，这些高回声物被排挤外移，致使沿交界外形成弧形排列的散在强回声点或强回声团。5. 精囊可能受压变形，但是无浸润破坏征象。6. 个别向前或向中心增生者，声像图显示前列腺体积增大不明显。7. 前列腺以外脏器的改变： 增生导致长期下尿路梗阻时，可出现膀胱壁回声增厚，内壁粗糙不光滑，可能显示增厚的肌小梁及假憩室；膀胱残余尿量增多，或尿潴留；双侧肾盂积水征象。【诊断与鉴别诊断】以前述的项前列腺声像图指标异常为标准，结合年龄、临床症状，对诊断BPH有很高的准确性。对BPH的诊断，主要须与前列腺肿瘤、膀胱肿瘤和前列腺炎鉴别。前列腺癌： 癌肿绝大多数发生于外周带。向外呈局限性隆起，致前列腺外形不规则，失去对称性。向内压迫内腺，内外腺界限不清。瘤体回声强弱不均，CDFI显示其内部或边缘出现异常血流信号。精囊、直肠或膀胱常被侵犯。这些特征不同于前列腺增生症。膀胱肿瘤： 向膀胱内凸入的前列腺增生症结节可以酷似膀胱肿瘤。后者来源于膀胱壁，声像图显示肿瘤与前列腺有界限。表面不光滑，CDFI几乎都可以显示其内有一供血血管。而前列腺增生结节与前列腺内腺回声一致，无分界。表面光滑，尽管血供丰富但是无单一供血血管。BPH与前列腺炎的鉴别见表2。表2 前列腺增生、炎症和肿瘤的鉴别 前列腺增生 前列腺炎 前列腺癌年龄 老年 青年 中老年好发部位 全部在内腺 多数在外腺 绝大多数起源于外腺断面形状 扩大呈半月形或圆形 急性者扩大，慢性者变性 变性内腺 增大似圆形 多数正常 可有受压变形外腺 变薄 增厚 局限型肿大前后径 增大 急性者可增大 可能增大长径 增大 急性者可增大 局部增大对称性 对称 对称或不对称 不对称包膜回声厚度 厚 不规则 不规则连续性 好 多数好 多数有中断光滑性 好 差 凸隆，不规则内部回声强度 增高 急性者低，慢性者高 局限型减低或增高均匀性 均匀 不均匀，无分界 不均匀，有分界外周浸润 无 无 可有CDFI血流信号 轻度弥漫性增加 局限型增加 明显局限型增加三、前列腺癌【声像图表现】1. 前列腺回声不对称： 前列腺癌早期腺体增大不明显。进展期前列腺轮廓增大和形态不规则。主要表现为外形增大和（或）两侧不对称，局部包膜凹凸不平或呈结节状。两侧对比观察，寻找不到对称征象（包括大小、形态、内部回声和彩色多普勒血流信号分布），对发现前列腺癌甚为重要。2. 内部回声改变： 由于扫查途径和所使用的仪器不同，对前列腺癌回声类型的报道不一致。早年的研究报道认为前列腺癌是高回声的。随着高分辨率探头的应用，发现典型的前列腺癌表现为低回声，等回声或强回声这仅占15%20%。回声类型因其大小和生长背景不同而有所差异。进一步的研究表示肿瘤回声类型还与肿瘤腺腔的扩大以及残存前列腺和基质多少有关。 低回声病灶见于小前列腺癌。高回声见于较大的肿瘤。等回声肿瘤与周围腺体无明显分界，声像图难以显示肿瘤，只有通过间接征象判断，如腺体不对称、包膜隆凸或回声中断、后方声衰减、局部异常血流信号等。3. 彩色多普勒血流信号异常： 前列腺癌病灶区的血流信号丰富。特别是在灰阶声像图不能发现的等回声癌，局部血流信号明显增加提示该部位存在异常。4. 前列腺包膜的改变： 尽管组织学上前列腺始基并不存在真正的包膜，但是其表面是平滑的。当前列腺癌向外周围浸润，声像图显示局部向外隆凸，正常平滑的界面回声中断，说明癌肿已经侵入周围组织。5. 毗邻组织和器官的改变： 较大的前列腺肿瘤可突入膀胱，使膀胱颈部或底部局部突隆不平。肿瘤浸润精囊者，可见精囊双侧不对称增大，向前移位，使精囊和前列腺的夹角变小。包膜不光滑，内部有回声略强的肿块。当肿瘤浸润膀胱壁、直肠或周围组织时，显示肿瘤与受侵犯的组织或器官分界不清，边缘不规则，浸润部位多数回声相对减低。若肿瘤压迫或浸润后尿道，可出现残余尿或尿潴留乃至双侧输尿管扩张和双肾积水。【诊断和鉴别诊断】、 当前列腺声像图在其外腺区显示结节状回声时，应高度可以为前列腺癌。典型的前列腺癌具有腺体不对称增大，内部显示边缘不规则的结节回声等声像图改变。在晚期病例，可见肿瘤向毗邻组织和器官浸润的征象，结合PSA异常具有骄傲的诊断准确性。最后诊断需进行前列腺活检。对较小的前列腺肿瘤或早期病例，声像图表现缺乏特征性，对此应注意与BPH和炎症相鉴别（表2）。四、前列腺结石【声像图表现】 在前列腺内显示点状强回声，多无声影。若结石较大，可伴有声影。密集排列在内腺与外腺交界处的小结石，形成弧形带状强回声，或沿尿道周围排列的小斑块状强回声。 【诊断与鉴别诊断】 超声显示内腺与外腺交界处有粗点状或排列成弧形带状的强回声，后方声影不明显，是前列腺结石的典型声像图特征。 超声诊断前列腺结石时，需与前列腺钙化和后尿道结石相鉴别。前列腺钙化多在前列腺结核或肿瘤等前列腺病灶内出现，可见原发病灶的声像图改变。后尿道结石体积较大，直径多在5mm左右，声像图上呈强回声，伴有明显声影。纵断面可见结石位于后尿道之内。结合患者有尿路结石病史，排尿时尿流突然中断，局部疼痛等症状和体征，不难做出鉴别。个别前列腺肿瘤可呈高回声，但是回声点稀疏，成片分布，边缘模糊。五、前列腺囊肿【声像图表现】 前列腺内显示圆形或椭圆形囊性无回声区，壁薄而光滑，后方回声增强。直径常为12cm，大于3cm者少见，囊肿常为孤立性。囊肿较小者，前列腺外形正常。囊肿较大者，前列腺形态发生改变，局部可有隆突，但包膜连续性好。囊肿突入膀胱时，可造成膀胱颈部和后下方的膀胱壁向内凹陷的错觉。向后上方突出时，可显示精囊向两侧或后外侧移位。【诊断与鉴别诊断】 前列腺囊肿在声像图上很容易识别，诊断容易，但特别要仔细观察囊肿周围有无肿瘤回声，以免漏诊。因为前列腺癌退行性变或前列腺肉芽组织增生均可形成囊肿。 前列腺囊肿主要应与精囊囊肿和射精管囊肿或扩张鉴别。精囊囊肿临床少见，多断面扫查可见囊肿位于前列腺基底部上方的一侧，膀胱之后方，与前列腺有较厚的前列腺包膜相隔。而前列腺囊肿见于前列腺包膜之内，两者有较明显的区别。射精管囊肿位于前列腺基底部后方的前列腺内，呈椭圆形，长轴与前列腺长轴平行，向下延伸到精阜。前列腺切除术后，可见到射精管扩张，声像图与射精管囊肿相似。六、前列腺结核【声像图表现】前列腺结核的声像图表现复杂。腺体可不对称增大，也可正常，或仅有局部形态异常。内部回声杂乱，可见多数边界不规则的液性无回声区。加压扫查见病变柔软，易变形。局部钙化时，可显示为伴有声影的强回声团。病灶可突破包膜向周围蔓延，声像图表现为前列腺周围杂乱回声爆款，与前列腺无分界。【诊断与鉴别诊断】有患有泌尿系结核的患者，若声像图显示前列腺外