农村卫生室标准化建设研究 社管学院 陈程.doc

重庆市农村卫生室标准化建设研究 以重庆市璧山县来凤镇新七村、登凤村为例【摘要】 本研究重点从公共投入、运行机制、管理体制、医疗保障体制等方面着手，分析了当前璧山县来凤镇两个村卫生室存在的问题和困境，提出优化农村医疗卫生资源配置、加大财政投入、实行村卫生室管办分离、提高新农合水平、加强农村药品供应网络建设等村卫生室标准化建设的基本思路，为发改委的规划、决策提供参考建议。【关键词】村卫生室 标准化困境 改进【前言】 为进一步深化落实新医改政策和重庆市委、市政府关于进一步加强农村卫生工作的决定1，探究在新医改和基本卫生建设中农村医疗卫生发展特别是村卫生室标准化建设过程中存在的问题和困境；同时按照重庆市委、市政府为进一步增强大学生社会实践能力的精神，2011年1月，来自重庆工商大学和重庆师范大学的八名大学生在重庆市发改委人事处的组织下成立了寒假实习调研课题队伍。发改委经济综合处、统筹城乡综合配套改革办公室改革信息处、统筹办改革试点处给出了六个调研课题，我选择了以农村卫生室为调研对象的“农村公共卫生服务标准化研究”这一课题。报告基本理清了当前重庆市璧山县来凤街道村卫生室标准化建设中所存在的若干问题，并结合重庆和当地实际，初步梳理出加强、改善村卫生室建设标准化建设的相关对策建议。【正文】一、璧山县来凤镇在村卫生室标准化建设过程中存在的主要问题就整个重庆市而言，全市存在着农村卫生资源数量不足、质量不高的整体情况。以来凤镇的村卫生室为例，业务用房、基本医疗设备和医务人员数量均严重不足，农民就医问题矛盾依然存在，制约了农村医疗保障水平的提高。（一）卫生室房屋配置不达标1、卫生室用房与补助。为进一步体现差距，调研中分别选取了一个示范村和一个一般村中的一个卫生室进行对比研究。新七村和登凤村的两个村卫生室均为乡村医生自行提供业务用房，无任何补贴和奖励。其中新七村为示范村（优先享受各类优惠政策和资源），有两个村合并而成，原两个村的卫生室均被保留下来，后村里新建了5间卫生室用房，要求两卫生室合二为一。但由于新建卫生室地理位置远离群众居住地，群众反映就诊不方便；同时村委会和相关部门未出台搬迁合并细则，未对原有两个卫生室财产、收益分配做出明确规定，两卫生室均不愿搬迁，新建卫生室房屋至今仍闲置未用。而登凤村作为一般村未受到公共提供的卫生室建筑。甚至生活村（来凤镇行政村之一）将原有空闲房屋作为村卫生室用房，如今却要求卫生室每月交付房租。2、业务用房设置。标准化建设要求村卫生室建筑面积在60平方米以上，新七村卫生室为74平方米，达到规范要求；而登凤村仅为49平方米，与规范要求相距较远。规定要求村卫生室需诊断室、治疗室、药房、观察室、值班室五室分设，而新七村室和登凤村室均只有诊断室、治疗室和药房，无观察室与值班室，未完全符合业务用房要求。规定中还要求卫生室照明灯统一为日光灯；治疗室需贴白色瓷砖，高度不低于1.2米。新七村均达到这两项要求，而登凤村治疗室未贴瓷砖、照明使用的是白炽灯，两项要求都不符合。3、建筑结构与安全。标准化建设规定中对卫生室建筑结构、安全及抗震防震能力要求都做了规定，而这两个村卫生室建筑均为居民住房标准，未进行改建。4、标准化建设要求卫生室与生活区分开独立设置，但两个村的卫生室都是卫、私合置，仅一门之隔，未将两者严格区分开来。（二）基本医疗设施设备配置不完善基本诊疗设备和器械配备。两个卫生室都拥有较齐全的各种上墙制度和常见传染病宣传海报以及部分基本诊疗设备，能够满足常见诊疗需求，但缺少更专业的设备，导致一些诊疗操作不规范，病患就医需求和满足程度受到限制。缺少的主要设备见下表设备种类新七村卫生室登凤村卫生室标准化规定方盘无有有银针有无有资料柜有无有三角针无有有地站灯无无有解毒药有无有小孔巾无无有诊断桌椅有无有手术刀片无有有 火罐（套）有无有身高体重计无有有木听筒（胎心）无无有颈椎牵引带（套）无无有基本健康教育设备（电视、VCD）有（放置于与治疗室相邻的卧室内，病人有要求可看，内容为一般电视节目，不是健康教育资料）有（放置于与治疗室相邻的卧室内，病人有要求可看，内容为一般电视节目，不是健康教育资料）有（播放健康教育资料）药品西药70种左右100多种160种以上药品中成药50种左右30种左右60种以上此外，乡村医生们强烈反应外科器械不齐，如氧气管设备之前相关部门未给予配置，但由于治疗需要，乡村医生只好自掏腰包购置，直到2010年上级卫生部门才为每个示范村的卫生室配置了一套氧气设备；而一般村的卫生室仍没有。除此之外，如药架、药柜和药厨等均无配置，乡村医生自行购买，无任何补助，乡村医生感到费用太大。（三）村医素质和卫生人员配置不合理。1、乡村医生配置与素质。两个村卫生室拥有两名医务人员（医生），符合标准化建设中每个村卫生室定员13名，至少有一人持有乡村医生执业资格证书，有合法有效的医疗机构执业许可证和人员资质证书2的规定。但两个卫生室医生都是由家庭成员组成，新七村村医为父子关系，登凤村村医为夫妻关系，上级卫生部门未派任卫生系统的其他卫生人员。可见卫生室医务人员配置并未受到相关部门的重视，而是一种无系统无规划、放任自行的局面。对于来凤镇的所有村卫生室，上级卫生部门为其配置室长、医师、护士和专门的妇女保健人员（要求为女性医务人员）更是从未有过。2、乡村医生业务素质培训。卫生部关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的通知中指出：各地要结合中央补助地方公共卫生专项资金农村卫生人员培训项目，按照规范的要求，组织开展好2010年农村基本公共卫生服务项目的培训，切实提高乡、村两级实施基本公共卫生服务项目的技能。地方各级卫生行政部门也要高度重视，加大培训经费的投入力度。同时指出各级卫生行政部门要成立基本公共卫生服务项目专家技术指导组，负责农村居民基本公共卫生服务项目的业务指导、技术咨询。针对农村地区缺乏精神卫生专业机构的情况，省级和地（市）级卫生行政部门要统筹协调辖区内精神卫生专业力量，加强精神卫生专业机构对乡、村两级卫生机构重性精神病患者管理工作的技术指导和相关知识的培训。乡镇卫生院可组建由公卫医师、临床医师等组成的服务团队，包村包户，全面做好村级基本公共卫生服务项目，确保基本公共卫生服务项目全覆盖。同时2010年中央和各级地方政府为开展医疗培训提供了3亿元的财政支持。然而来凤镇的现实情况却是乡村医生培训分为县级和镇级两类，每次培训2-3天，其里县里培训要交培训费100-200/次，镇上培训为免费；几乎没有过镇卫生院组建的指导或服务团队下村指导工作；虽上级卫生部门安排了培训，但村医们反映大多培训形式化，并未对业务素质的提高带来多大实际意义。而通知中要求的精神卫生建设，到了来凤镇的村卫生室仅仅是发现了上报，平日对精神病患者便是不闻不问的被动局面。（四）村医收入和补偿低1、工资收入。新医改以来国家和各级地方财政加大了对基层医疗卫生的投入力度，对农村卫生的资金投入也有了大幅的增加，乡村医生的基本工资、绩效奖励工资、各种补贴在预算中均得到的提高。但新七村和登凤村的医生们都反映工资待遇仍然太低，每月仅500-600元，其中以就诊量为主要评价标准的绩效工资只有100-200元左右。加上一些必需的医疗设备因上级卫生部门不予配置只得自己购买的的支出，更使得村医的收入打了折扣。2、其它收入和补偿性收入。为减轻农民医药负担和解决“看病难、看病贵”的问题，落实国家基本药物制度试点工作和健全农村卫生服务体系的要求，璧山县和其它区县一样实行村卫生室基本药物“零差率”销售，“以药养医”的情况不复存在，村卫生室的收入也随之减少。新医改以来虽然中央和地方制定了对卫生室和村医进行财政收入补贴的政策，发出把增加投入与建设机制结合起来，全面推进基层机构综合改革，形成药品采购、机构补偿、人员使用、收入分配等新的机制，做到维护公益性、调动积极性、保障可持续的指示和规定，但来凤镇的这两个村卫生室却因没有了药物利润又得不到足够补偿而收入锐减。为提高收入和利润，他们不得不避开中标医药公司而另寻进药途径，以更低廉的价格购进药品。剩下的注射费、诊断费和劳务费收入也并不丰厚。3、卫生室花费较多。培训要花钱，一些必备医疗设备自己添置无任何补助。此外，如卫生监测费等以及各种证件更换也是一笔不小的开支。各种资料需交钱购买，如为璧山县中标公司的重庆渝进药业有限公司所列举的中标药品清单做成的宣传册一本需5元钱，要求每个村卫生室必须购买，村医们反映应该免费发放。二、原因分析造成目前农村医疗卫生基础条件薄弱、总量不足的原因，首先主要是历史遗留原因，农村医疗卫生基础历来薄弱，新农保政策实施才不足5年，政府虽然逐步在加大力度，但是一时间距离满足农村就医需求仍有距离。其次，是农村公共卫生服务标准化建设尚处于探索阶段。政府以及相关部门尚未出台关于农村公共卫生服务标准的制度，或者说虽然有一些标准，但是不够具体细化，也未考虑各地区特殊情况，区县在加大投入建设时缺乏权威的参考标准。再次，从西方发达国家看，公共卫生服务的资金来源除了政府投入之外，还有市场的参与，可以有效增加资金来源，使得这一系统的运作更有活力和具备竞争性，而目前重庆乃至全国在公共卫生服务的市场参与方面的尝试还很少。这些都有赖于政府、社会、基础组织、研究机构等多方合力，共同探讨解决的办法。三、璧山县来凤镇村卫生室标准化建设改进基本思路和建议针对以上问题，结合来凤镇实际，在参照新医改政策、中央和重庆市各级政府关于加强农村医疗卫生建设的政策文件、村卫生室标准化建设规定和成效良好地区的经验方法的基础上，提出优化农村医疗卫生资源配置、加大财政投入、实行村卫生室管办分离、提高新农合水平、加强农村药品供应网络建设等村卫生室标准化建设的基本思路。（一）优化农村医疗卫生资源配置1、各级卫生政府部门应不折不扣贯彻落实村卫生室标准化建设的方针政策，不得对村卫生室的各项投入和支持力度打折扣；建立健全政策执行监察体系，上级卫生部门及时有力地对下级部门的贯彻执行行动进行监察和控制，对违反要求和规定者严加处理，同时将政策实际效果与干部绩效考核相结合，确保方针政策被及时、全面、准确地贯彻执行。2、严格农村卫生建设特别是村卫生室标准化建设的财政经费，实行专款专用，严厉打击随意摞用专款的行为。由于传统的公共卫生服务管理体系中微观控制策略的先天缺失，长期以来农村乡镇卫生专干的固定工资制度始终没有得到合理的调整，公共卫生费用成了专生专干旱涝保收的固定工资，在一些地区甚至成了卫生院院长福利的一部分，这些本该在农村居民身上发生的投资却成了卫生专干合法渎职的腐败根源3。所以各级政府和卫生部门对财政资金应做合理规划，提高资金利用率，加大医疗卫生的支农扶贫力度，对来凤镇来说目前最迫切的就是增加医疗设施设备的配置、加强业务素质和思想素质的经费投入、多进行满足实际需求的诊治技术指导、减少培训费用。3、建立农村医疗机构医务人员培训制度和明确合理的工资制度，制定乡村医生养老保险政策。一定的资源投入是开展卫生服务必备的基本条件，如何使用卫生资源，组织实施卫生服务，对于获得理想的健康投资效益至关重要。为合理配置农村卫生资源，加强农村医疗卫生服务能力，根据国务院卫生部相关精神，各地区应采取多种形式加强农村卫生队伍人才建设，如提供专项经费，采取定向免费培训方式，组织农村医务人员参加各种业务技能培训，并加强培训的频率、深度和广度，避免形式主义；扩大实施乡镇卫生执业医师招聘计划加强；完善城市医院对口支援农村卫生制度4；加强人才对口支援力度，鼓励、吸引医学毕业生和离退休医护人员到农村卫生机构工作、服务。（二）实行村卫生室管办分离效仿公立医院改革，成立村卫生室管理中心，实行室长负责制。将村卫生室从原乡镇卫生院的管理中剥离出来，成立独立专门的管理中心。管理中心受政府委托，承担卫生室的资产、人员和业务管理职能；管理中心与各方协调沟通，对村卫生室的各类资源作统一调配，实现资源的有机整合和优化配置，形成高效、良性的运作机制。同时加强与区县、乡镇卫生机构的纵向业务合作，借鉴吸收先进方法，不断提高村卫生室的诊治能力，满足基层医疗需求。（三）提高新农合水平增强老百姓看病能力和信心。随着农村养老保险和最低生活保障从无到有和迅速发展，城乡社会保障覆盖率迅速扩大，社会保障服务和水平逐步提高5，但水平仍然较低，重庆市新农合的补助标准为120元/人年。2011年璧山县人民政府办公室关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的通知6规定新农合一档为35元/人年，二档40元/人年，按100%比例进行报销，家庭成员可相互调剂使用。参保人员因结核病、脑血管意外后遗症、肝硬化失代偿期、红斑狼疮伴多器官损害、慢性再生障碍性贫血、精