4-西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范.docx

西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）政策依据 1、西安市人民政府关于印发西安市城镇职工医疗保险暂行办法的通知（市政发1999138号）； 2、西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书； 3、西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011版）； 4.陕西省医疗服务项目价格（2011版）。 （二）备案登记 1、办理门诊化疗放疗审批需提供以下资料： （1）职工医保专用病历或居民医保证； （2）身份证原件及复印件； （3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单； （4）就诊医院开具的西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病检查治疗项目审批表（101表）；西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表（102表）；西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表（201表），并经所在医院医保办审核。 （5）化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过3个月。 2、操作流程 （1）定点医疗机构专科医生填写101、102（居民201）审批表； （2）定点医疗机构医保办审核并盖章； （3）市或区县经办机构审核备案。 （4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。 3、注意事项 （1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。 （2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求内容填写清晰，写明药品通用名、计量、规格、数量和用法。 （3）门诊化疗用药具体以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不能超过3个月用药量。 （4）一次治疗方案的审批表总费用控制在20000元以内。 （5）各级医保经办机构在审批备案时，要加盖审批业务章。 （6）同种治疗方案审批时间不能重叠，此次治疗计划即将结束的前一周方可审批下一次的治疗方案。 （三）费用结算 1、参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。 2、参保居民恶性肿瘤门诊放射治疗，报销参考省物价标准收费，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。 （四）化疗用药及放射治疗范围 1、门诊化疗用药范围 （1）抗肿瘤药物西药部分 参考西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011版）西药部分第10大类抗肿瘤药物。 药品分类 编号 中文名称 英文名称 剂型 甲 类 433 阿霉素 Doxorubicin 注射剂 434 白消安 Busulfan 口服常释剂型 435 丙卡巴肼 Procarbazine 口服常释剂型 436 氮芥 Chlormethine 注射剂 437 环磷酰胺 Cyclophosphamide 口服常释剂型 (437) 环磷酰胺 Cyclophosphamide 注射剂 438 卡铂 Carboplatin 注射剂 439 柔红霉素 Thiotepa 注射剂 440 塞替派 Cisplatin 注射剂 441 顺柏 Mitomycin 注射剂 442 丝裂霉素 Semustine 注射剂 443 司莫司汀 Aclarubicin 口服常释剂型 乙 类 444 阿柔比星 Amsacrine 注射剂 445 安吖啶 Oxaliplatin 注射剂 446 奥沙利铂 Busulfan 注射剂 (434) 白消安 Chlorambucil 注射剂 447 苯丁酸氮芥 Pirarubicin 口服常释剂型 448 吡柔比星 Epirubicin 注射剂 449 表柔比星 Formylmerphalan 注射剂 450 氮甲 Fotemustine 口服常释剂型 451 福莫司汀 Meisoindigotin 注射剂 452 甲异靛 Carmustine 口服常释剂型 453 卡莫司汀 Altretamine 注射剂 454 六甲蜜胺 Altretamine 口服常释剂型 455 洛铂 Lobaplatin 注射剂 456 洛莫司汀 Lomustine 口服常释剂型 457 美法仑 Melphalan 口服常释剂型 458 奈达铂 Nedaplatin 注射剂 459 尼莫司汀 Nimustine 注射剂 460 顺铂氯化钠 Cisplatin Sodium Chloride 注射剂 461 替莫唑胺 Temozolomide 口服常释剂型 462 硝卡芥 Nitrocaphane 注射剂 463 异环磷酰胺 Ifosfamide 注射剂 10.1.2影响核酸合成药物 甲类 464 阿糖胞苷 Cytarabine 注射剂 465 氟尿嘧啶 Fluorouracil 口服常释剂型 (465) 氟尿嘧啶 Fluorouracil 注射剂 466 甲氨蝶呤 Methotrexate 口服常释剂型 (466) 甲氨蝶呤 Methotrexate 注射剂 467 羟基脲 Hydroxycarbamide 口服常释剂型 468 替加氟 Tegafur 口服常释剂型 乙类 469 达卡巴嗪 Dacarbazine 注射剂 470 氟达拉滨 Fludarabine 注射剂 471 氟尿嘧啶氯化钠 Fluorouracil and Sodium Chloride 注射剂 472 氟尿嘧啶葡萄糖 Fluorouracil and Glucose 注射剂 473 吉西他滨 Gemcitabine 注射剂 474 卡莫氟 Carmofur 口服常释剂型 475 卡培他滨 Capecitabine 口服常释剂型 476 硫鸟嘌呤 Tioguanine 口服常释剂型 477 米托蒽醌 Mitoxantrone 注射剂 478 巯嘌呤 Mercaptopurine 口服常释剂型 479 去氧氟尿苷（脱氧氟尿苷） Doxifluridine 口服常释剂型 480 替吉奥 Tegafur，Gimeracil and Oteracil Potassium 口服常释剂型 (468) 替加氟 Tegafur 注射剂 (468) 替加氟 Tegafur 栓剂 481 盐酸米托蒽醌葡萄糖 Mitoxantrone Hydrochloride 注射剂 (465) 氟尿嘧啶 Fluorouracil 植入剂 482 地西他滨 Decitabine 注射剂 10.1.3 作用于核酸转录药物 甲类 483 放线菌素D Dactinomycin 注射剂 484 平阳霉素 Bleomycin A5 注射剂 乙类 485 博来霉素 Bleomycin Hydrochloride 注射剂 10.1.4 作用于拓扑异构酶抑制剂 甲类 486 羟喜树碱 Hydroxycamptothecin 注射剂 乙类 487 羟基喜树碱氯化钠 Hydroxycamptothecinum and Sodium Chloride 注射剂 488 拓扑替康 Topotecan 注射剂 489 伊立替康 Irinotecan 注射剂 10.1.5 M期，干扰微管蛋白合成药物 甲类 490 长春新碱 Vincristine 注射剂 491 高三尖杉酯碱 Homoharringtonine 注射剂 492 依托泊苷 Etoposide 注射剂 乙类 493 长春地辛 Vindesine 注射剂 494 长春碱 Vinblastine 注射剂 495 长春瑞滨 Vinorelbine 注射剂 496 雌莫司汀 Estramustine 口服常释剂型 497 多西他赛 Docetaxel 注射剂 498 高三尖杉酯碱氯化钠 Homoharringtonine and Sodium Chloride 注射剂 499 三尖杉酯碱 Harringtonine 注射剂 500 替尼泊苷 Teniposide 注射剂 (492) 依托泊苷 Etoposide 口服常释剂型 501 紫杉醇 Paclitaxel 注射剂 10.1.6 其他细胞毒药物 甲类 502 门冬酰胺酶 Asparaginase 注射剂 10.2.1 抗雄激素药物 乙类 503 氟他胺 Flutamide 口服常释剂型 10.2.2 抗雌激素药物 甲类 504 他莫昔芬 Tamoxifen 口服常释剂型 乙类 505 雷洛昔芬 Raloxifene 口服常释剂型 506 氯米芬 Clomifene 口服常释剂型 507 托瑞米芬 Toremifene 口服常释剂型 10.2.3 芳香化酶抑制剂 甲类 508 氨鲁米特 Aminoglutethimide 口服常释剂型 乙类 509 阿那曲唑 Anastrozole 口服常释剂型 510 比卡鲁胺 Bicalutamide 口服常释剂型 511 来曲唑 Letrozole 口服常释剂型 512 依西美坦 Exemestane 口服常释剂型 513 甘氨双唑钠 Sodium Glycididazole 注射剂 514 榄香烯 Elemene 注射剂 (514) 榄香烯 Elemene 口服液体剂 515 美司钠 Mesna 注射剂 516 亚叶酸钙 Calcium Folinate 口服常释剂型 (516) 亚叶酸钙 Calcium Folinate 注射剂 517 右丙亚胺 Dexrazoxane 注射剂 518 甘露聚糖肽 Mannatide 注射剂 519 维A酸 Tretinoin 口服常释剂型 520 亚砷酸（三氧化二砷） Arsenious Acid（Arsenic Trioxide） 注射剂 521 亚砷酸氯化钠 Arsenious Acid and Sodium Chloride 注射剂 522 斑蝥酸钠维生素B6 Disodium Cantharidinate and Vitamin B6 注射剂 523 伊班膦酸 Ibandronate 注射剂 （2）抗肿瘤药物中成药部分 参考西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011版）中成药部分第三大类肿瘤用药。 药品分类 编号 药品名称 甲类 837 华蟾素注射液 838 平消胶囊（片） 乙类 839 艾迪注射液 840 安替可胶囊 841 参莲胶囊 842 慈丹胶囊 843 得力生注射液 844 复方斑蝥胶囊 845 复方红豆杉胶囊 846 复方苦参注射液 847 肝复乐胶囊（片） （837） 华蟾素胶囊（片） 848 金龙胶囊 849 康莱特软胶囊 （849） 康莱特注射液 850 威麦宁胶囊 851 消癌平丸（胶囊、片） （851） 消癌平注射液 852 鸦胆子油软胶囊（口服乳液） （852） 鸦胆子油乳注射液 853 紫龙金片 3.2肿瘤辅助用药 乙类 854 安多霖胶囊 855 安康欣胶囊 856 参丹散结胶囊 857 参芪扶正注射液 858 虫草菌发酵制剂 859 复方皂矾丸 860 槐耳颗粒 （279） 黄芪注射液 861 健脾益肾颗粒 862 金复康口服液 863 康艾注射液 864 康力欣胶囊 865 螺旋藻胶囊（片） 866 生血宝合剂（颗粒） 867 养正消积胶囊 868 益血生胶囊 869 贞芪扶正颗粒（胶囊、片） 870 猪苓多糖注射液 871 生血康口服液 （3）内放射治疗药品 参考西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2005版）第92页，放射性同位素药范围（只审批与肿瘤相关的内放射药物）。 药品编码 药品名称 100000982 230600002 131碘-功能自主性甲状腺瘤治疗 100000983 230600003 131碘-甲状腺癌转移灶治疗 100000984 230600004 131碘-肿瘤抗体放免治疗 100000985 230600005 131碘-胶体腔内治疗 100000986 230600006 32磷-血液病治疗 100000987 230600007 32磷-微球介入治疗 100007312 230600008 90钇-微球介入治疗 100006467 230600009 89锶-骨转移瘤治疗 100000988 230600010 153钐-EDTMP骨转移瘤治疗 100000989 230600011 188铼-HEDP骨转移瘤治疗 100000990 230600012 131碘-MIBG恶性肿瘤治疗 100000991 230600013 核素间介入治疗 100006468 230600014 核素血管内介入治疗 100000992 230600015 99锝（云克）治疗 （4）下丘脑垂体激素内药物“戈舍瑞林”及双磷酸盐类药品“唑来膦酸”纳入门诊特殊病种用药审批范围。 药品编码 药品名称 药品性质 英文名称 100005276 325 戈舍瑞林 普通项目 Goserelin 100004745 399 唑来膦酸 西药（激素及调节分泌功能药） 普通项目 Zoledronic Acid （5）门诊放化疗期间辅助使用升白药 药品编码 药品名称 药品性质 100005276 325 重组人粒细胞集落刺激因子 西药（血液系统药物） 100004745 399 重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 西药（血液系统药物） （6）门诊放化疗期间辅助使用中枢性止吐药物 药品编码 药品名称 药品性质 100004950 765 昂丹司琼 西药（消化系统药物） 100004952 766 格拉司琼 西药（消化系统药物） 100004954 767 托烷司琼 西药（消化系统药物） 2、门诊放射治疗范围 项目编号 项目名称 100000994 240100001 人工制定治疗计划（简单） 100000995 240100002 人工制定治疗计划（复杂） 100007111 240100003 计算机治疗计划系统（TPS） 100000996 240100004 特定计算机治疗计划系统 100008303 240100004a 特定逆向调强计算机治疗计划系统 100008304 240100004b 修订逆向调强计算机治疗计划系统 100000997 240100005 放射治疗的适时监控 100000998 240200001 简易定位 100000999 240200002 专用X线机模拟定位 100001000 240200003 专用X线机复杂模拟定位 100008305 240200003a 专用X线机修改定位、定位验证 100007112 240300001 深部X线照射 100010001 240300002 60钴外照射（固定照射） 100010002 240300003 60钴外照射（特殊照射） 100010003 240300004 直线加速放疗（固定照射） 100010004 240300005 直线加速放疗（特殊照射） 100010005 240300006 直线加速器适型放疗 100007113 240300007 X刀治疗 100001006 240300008 伽玛刀治疗（次） 100001007 240300008a 伽玛刀治疗（靶点） 100001008 240300009 不规则野大面积照射 100001009 240300010 半身照射 100007114 240300011 全身60钴照射 100001010 240300012 全身X线照射 100001011 240300013 全身电子线照射 100001012 240300014 术中放疗 100001013 240300015 适型调强放射治疗（IMRT） 100007115 240300016 快中子外照射 100001014 240400001 浅表部位后装治疗 100001015 240400002 腔内后装放疗 100001016 240400003 组织间插置放疗 100007116 240400003a 放射粒子植入术 100001017 240400004 手术置管放疗 100000343 240400005 皮肤贴敷后装放疗 100000344 240400006 血管内后装放疗 100009302 240400007 快中子后装治疗（中子刀） 100000346 240500001 合金模具设计及制作 100000347 240500002 填充模具设计及制作 100000348 240500003 补偿物设计及制作 100000349 240500004 面模设计及制作 100008306 240400004a 体模设计及制作 100000350 240500005 体架 二、器官移植术后服用抗排斥药操作规范 （一）政策依据 1、市医保中心参保职工肾移植术后使用抗排斥药有关问题的补充规定（市医保发200312号）。 2、市医保中心关于下发参保职工器官移植术后门诊服用抗排异药费用报销的通知（市医保发200991号）。 3、参保居民参照职工肾移植术后使用抗排斥药管理办法市医保发200312号、市医保发200991号文件执行。 4、市人社局关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关待遇的通知（市人社发2011411号）。 （二）备案登记 1、首次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药需提供以下资料： （1）职工医保专用病历或居民医保证。 （2）西安市城镇职工或居民门诊肾移植术后用抗排斥药登记卡两张，近期免冠2寸照片。 （3）器官移植手术住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、手术记录单）。 （4）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等）。 （5）双联购药处方。 （6）门诊病历。 （7）单位证明或社区证明。 （8）填写完整的101表或201表，经定点医疗机构复核盖章。 2、再次办理门诊器官移植术后口服抗排斥药需提供以下资料（每两个月审批一次）： （1）职工医保专用病历或居民医保证。 （2）双联购药处方。 （3）填写完整的101表或201表，经定点医疗机构复核盖章。 （4）上一次审批的101表或201表。 （5）相关化验单。 3、改变治疗方案及更换定点药店，到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案时，提供以下资料： （1）职工医保专用病历或居民医保证。 （2）双联购药处方。 （3）变更前和变更后的101表或201表。 （4）相关化验单。 （5）更换定点药店时还需提供转诊单。 （三）费用结算 1、参保职工移植后抗排斥药品中甲类药个人负担10%，统筹基金负担90%，乙类药扣除先行自付5%后，个人负担10%，统筹基金支付90%。 2、参保居民移植后抗排斥药品个人负担40%，统筹基金支付60%. 3、对照医生开具的审批表，每名患者只能审批除虫草菌发酵制剂外2种抗排异药，具体用量遵医嘱。 （四）用药范围 通用名 商品名 生产厂家 规格 限价（元） 环孢素 田可 华北制药集团新药研究开发有限责任公司 25mg50粒 250 新塞斯平 杭州中美华东制药有限公司 25mg50粒 280 新山地明 北京诺华制药有限公司 25mg50粒 482 吗替麦考酚酯 骁悉 上海罗氏制药有限公司 0.25g40粒 600 赛可平 杭州中美华东制药有限公司 0.25g40粒 380 麦考酚钠 米芙 北京诺华制药有限公司 180mg50粒 720 咪唑立宾 布雷迪宁 旭化成制药株式会社 50mg100片 1460 他克莫司 普乐可复 安斯泰来制药（中国）有限公司 1mg50粒 1339 他克莫司 杭州中美华东制药有限公司 1mg50粒 985 福美欣 浙江海正药业股份有限公司 1mg50粒 930 西罗莫司 雷帕鸣 辉瑞制药有限公司 1mg10粒 493 赛莫司 杭州中美华东制药有限公司 50ml1瓶 1250 虫草菌发酵制剂 百令 杭州中美华东制药有限公司 0.2g60粒 30 百令 杭州中美华东制药有限公司 0.5g42粒 63 （五）相关检查费报销规定 1、化验项目费用报销规定（职工医保可报销化验项目） （1）术后3个月内，每15天报销1次肝、肾功及血常规化验费；每月报销1次血药浓度化验费。 （2）术后4-6个月内，可每月报销1次肝、肾功及血常规化验费；每月报销1次血药浓度化验费。 （3）术后7-12个月内，可每月报销1次肝、肾功及血常规化验费。 （4）术后2-3年内，可每3个月报销1次肝、肾功及血常规化验费。 （5）术后4-5年内，可每4个月报销1次肝、肾功及血常规化验费。 （6）术后5年以上，可每6个月报销1次肝、肾功及血常规化验费。 （7）以上发生的门诊化验费用，经办机构统筹基金支付70%，职工个人自付30%。 2、费用报销 参保职工将报销资料交给所在单位，由单位医保经办人员送至参保所属地医疗经办机构。报销资料包括： （1）职工医保专用病历. （2）发票原件。 （3）化验单复印件。 （4）最近一次审批表（101表）。 （六）注意事项 1、各级医疗保险经办机构审批抗排斥药，按照西安市城镇职工医疗保险器官移植术后门诊抗排斥用药医保限价表上的药品进行审批。 2、其中他克莫司限量为5mg/天，其余抗排药无限量。 三、门诊血液透析操作规范 （一）政策依据 1、参保居民参照市医保中心关于规范参保职工门诊血液透析有关问题的通知（市医保发200211号）进行管理。 2、市医保中心关于规范参保职工门诊血液透析有关问题的通知（市医保发201137号）。 3、市医保中心关于调整医疗保险门诊血液透析报销范围和标准的通知（市医保发20131号）。 4、市医保中心关于调整门诊血液透析费用报销的通知（市医保发201324号）。 （二）备案登记 1、首次办理门诊血液透析治疗审批备案时需提供以下资料： （1）职工医保专用病历或居民医保证。 （2）西安市城镇职工或居民门诊血液透析登记卡两张，近期免冠2寸照片。 （3）院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱）。 （4）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、电解质等）。 （5）双联购药处方。 （6）门诊病历复印件。 （7）单位证明或社区证明。 （8）填写完整的101表或201表，经定点医疗机构复核盖章。 2、血透方案没有变更的情况下直接在血透的定点医疗机构医保办办理再次审批手续。 3、改变治疗方案及更换血液透析医院，须到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案，需提供以下资料： （1）职工医保专用病历或居民医保证。 （2）双联购药处方。 （3）变更前和变更后的101表或201表。 （4）相关化验单。 （5）更换血液透析医院时还需提供血液透析转诊单。 （三）限价及限次管理 项目 限量 备注 血液透析 每2周不超过5次 每周不超过2次 血液灌流 每月不超过1次 血液透析滤过 每月不超过1次 重组人红细胞生成素 最高限量40000IU/月 骨化三醇0.25ug 最高限量30粒/月 碳酸钙D3 600mg 最高限量30粒/月 虫草菌发酵制剂 用量遵医嘱 醋酸钙0.667g 高磷低钙时适用，用量遵医嘱。 复方a-酮酸0.63g 最高限量100片/月 针对尿毒症初期有残余肾功能者审批，透析新病人1年内的患者可审批该药品，透析时间超过1年的患者该药不审批，自费购买。 （四）费用结算 1、参保职工费用结算 （1）门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费，符合报销规定的个人负担10%，统筹基金支付90%。 （2）门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药，乙类药品扣除先行自付5%后，个人负担10%，统筹基金支付90%。 2、参保居民费用结算 血液透析、血液灌流所产生的治疗费、材料费以及辅助用药，符合报销规定的个人负担40%，统筹基金支付60%。 3、限价规定 项目 限价 备注 三级医院血液透析 每次不超过320元 二级医院血液透析 每次不超过300元 材料费 每月不超过1600元 三级医院血液灌注 每次不超过1100元（含材料费） 包含一次血液透析 二级医院血液灌注 每次不超过1000元（含材料费） 包含一次血液透析 三级医院血液透析滤过 每次不超过600元 二级医院血液透析滤过 每次不超过500元 辅助用药 每月不超过1700元 4、参保职工血透患者门诊血管造瘘术，按照物价规定，个人负担30%，统筹基金支付70%。参保职工将报销资料交给所在单位，由单位医保经办人送至参保所属地医疗经办机构。报销资料包括： （1）职工医保专用病历。 （2）发票原件。 （3）造瘘手术记录单。 （4）定点医疗机构开具的101表和102表。 四、腹膜透析操作规范 （一）审批管理 1、首次办理门诊腹膜透析，应提供以下病历资料： （1）职工医保专用病历或居民医保证。 （2）西安市城镇职工或居民腹膜透析登记卡两张，近期免冠2寸照片。 （3）住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱）。 （4）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、电解质等）。 （5）双联购药处方。 （6）门诊病历原件、复印件。 （7）单位证明或社区证明。 （8）定点医疗机构开具的101表或201表。 2、经其参保所属地医疗保险经