最终版的妇产妊娠合并贫血.ppt

妊娠合并贫血的诊断治疗及护理 妇产科邱丽 内容一 血液二 贫血的定义三 贫血与妊娠的相互影响四 妊娠期贫血的诊断标准五 妊娠期贫血的种类 诊断及治疗六 护理 运输氧气 二氧化碳 免疫 吞噬病毒 凝血 止血 血液的组成及其功能 55 运输血细胞 45 一 血液 红细胞的形态结构和功能 形态结构 两面凹的圆盘状 无细胞核 正常值 平均直径7微米 个数 3 5 5 5 X10 个 L 功能 运输氧气 二氧化碳 红细胞的寿命 120天 红细胞主要成分 血红蛋白 血红蛋白 人体内的每一个血红蛋白由一个珠蛋白和四个血红素 又称亚铁原卟啉 组成 血红素和珠蛋白构成的缀合蛋白质 是脊椎动物血液的有色成分 在哺乳动物中 血红蛋白占红细胞干重的97 总重的35 其功能 运输氧和二氧化碳 维持血液酸碱平衡 亚铁原卟啉 珠蛋白 二 什么是贫血呢 单位容积血液内血红蛋白量或红细胞计数低于正常值 贫血是妊娠期最常见的合并症 属高危妊娠的范畴 由于妊娠期血容量增加 而其中血浆的增加比红细胞增加相对较多 因此血液被稀释 产生生理性贫血 引起贫血的原因可因脾胃虚弱 消化不良以致摄入的铁 叶酸 维生素B12等造血物质缺乏 或因平素月经过多或寄生虫病 或消化道的慢性失血所致 三 贫血与妊娠的相互影响 对母体的影响 1 孕妇的低抗力低下 感染 2 对分娩 手术和麻醉的耐受能力差 3 并发症发生率增高 对胎儿的影响 轻 中度贫血对胎儿影响不大 重度贫血时可造成胎儿生长受限 胎儿宫内窘迫 早产或死胎 四 妊娠期贫血的诊断标准 之前的标准WHO的标准 外周Hb 110g L 血细胞比容 0 33 我国的标准 Hb 100g L 红细胞计数 3 5 10 12 L 或血细胞比容 0 30 妊娠期贫血程度 轻度 RBC 3 0 3 5 10 12 L Hb81 100g L 中度 RBC 2 0 3 0 10 12 L Hb61 80g L 重度 RBC 1 0 2 0 10 12 L Hb31 60g L 极重度 RBC 1 0 10 12 L Hb 30g L 现在的标准WHO的标准 外周Hb 110g L 血细胞比容 0 33 妊娠期贫血程度 轻度 Hb60 110g L 2 重度 Hb 60g L 五 妊娠期贫血的类型 1 缺铁性贫血 irondeficiencyanemia 2 巨幼细胞性贫血 megaloblasticanemia 3 再生障碍性贫血 aplasticanemia 铁的分布 缺铁性贫血 irondeficiencyanemia 是妊娠期最常见的贫血 占妊娠期贫血的95 体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏 使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血 1 缺铁性贫血 65 血红蛋白 其余组织铁 肌红蛋白 30 贮存铁 以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝 脾 骨髓等器官的单核 吞噬细胞系统内 人体正常红细胞与低色素小红细胞 红细胞中心苍白区扩大 仅边缘着色较深 呈环状 提示血红蛋白含量减少 是低色素性贫血的特征 见于缺铁性贫血 妊娠期缺铁的发生机制 主要原因 铁的需要量增加 补充不足 慢性感染及患有肝肾疾病等 其他可加重缺铁的情况有慢性失血 妊娠呕吐或慢性腹泻 双胎 铁质吸收不良 偏食等 一 诊断依据 病史 有月经过多等慢性失血性疾病史 有长期偏食 孕早期呕吐 胃肠功能紊乱等 临床表现 轻者无明显症状 重者可有乏力 头晕 气短 食欲不振 腹胀 腹泻 皮肤粘膜苍白 皮肤毛发干燥 口腔炎 舌炎 实验室检查 血象 外周血涂片为小细胞低色素型贫血 符合上述诊断 白细胞及血小板计数在正常 血清铁浓度 能灵敏反映缺铁的状况 正常成年妇女血清铁为7 27umol L 若 6 5umol L 可诊断为缺铁性贫血 骨髓象 红系造血呈轻度或中度活跃 以中晚幼红细胞再生为主 骨髓铁染色可见细胞内外铁均减小 尤以细胞外铁减少明显 二 治疗 治疗原则 补充铁剂 去除导致缺铁的原因 补充铁剂 以口服给药为主 硫酸亚铁0 3gTid 同时服维生素C0 3g及10 稀盐酸0 5 2ml 促进铁的吸收 对重度贫血 不能口服者 可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉注射 应从小剂量开始 第一日50mg 无副反应 第二日增至100mg 每日一次 输血 当Hb 60g L 接近预产期或短期内需剖宫产术者 应少量多次输血 输浓缩红细胞更好 产时产后处理 中重度贫血产时应配血备用 缩短产程 预防产后出血 产后抗感染治疗 避免空腹服用 饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应 从小剂量开始 同时服用维生素C 增加铁的吸收 避免和谷类 乳类 浓茶 咖啡等同服 以免影响铁的吸收 液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下 再饮温开水并漱口 口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样 铁剂治疗1周后网织红细胞开始上升 可作为治疗有效的指标 血红蛋白约在治疗2周左右开始升高 约8 10周恢复正常 此时仍需继续服用铁剂3 6个月 补足体内贮存铁 或在血清铁蛋白 50 g L后停药 口服铁剂注意事项 2 巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血 megaloblasticanemia 是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血 外周血呈大细胞型贫血 其发病率国外0 5 2 6 国内为0 7 红细胞中心淡染区消失 整个红细胞着色较深 而且胞体也大 系胞体内血红蛋白含量增高所致 其平均红细胞血红蛋白的含量 MCH 增高 常见于巨幼细胞性贫血 一 病因 叶酸和维生素B12是DNA合成的重要辅酶 缺乏可使DNA合成障碍 全身细胞受累 尤以造血系统最明显 特别是红细胞系统 1 来源缺乏或吸收不良 人类不能自已合成叶酸 主要来源多种绿叶蔬菜如菠菜 青菜及动物肝脏 偏食 慢性消化系统疾病 烹调方法不当 2 妊娠期需要量增加 正常妇女每日需要叶酸50 100ug 孕妇每日需300 400ug 3 排泄增多 叶酸在尿中排泄增多 二 对孕妇及胎儿的影响 严重贫血时 妊娠期并发症增多 可致胎儿神经管等多种畸形 胎儿生长受限 死胎等发生率高 三 临床表现与诊断 贫血 妊娠中 晚期出现 起病较急 为中 重度贫血 表现乏力 头晕 心悸 气短等 消化道症状 恶心 呕吐 腹泻 舌炎等 周围神经炎症状 手足麻木 针刺 冰冷等异常感觉 其它 水肿 表情淡漠等 实验室检查 外周血象 为大细胞性贫血 血细胞的比容降低 MCV 100fv MCH 32pg 大卵圆形红细胞增多 中性粒细胞核分叶过多 网织红细胞减小 血小板减小 骨髓象 红细胞系统呈巨幼细胞增多 占骨髓细胞总数的30 50 核染色质疏松 可见核分裂 叶酸及维生素B12的值 血清叶酸值 6 8mmol L 3ng ml 红细胞叶酸值 227nmol L 100ng ml 提示叶酸缺乏 若叶酸正常 应测孕妇血清维生素B12值 若 74pmol L提示维生素B12缺乏 四 防治 加强孕期营养指导 改变不良饮食习惯 多食富含有叶酸的食物 有高危因素的孕妇 应从妊娠3个月开始每日口服叶酸0 5 1mg 连续8 12w 补充叶酸 叶酸5mg口服Tid 或每日肌注叶酸15mg 直至症状消失 如效果不理想 应检查有无缺铁 同时补充铁剂 有神经系统症状者 应同时补充B12 维生素B12 100ug每日1次肌注 连续两周后改为每周2次 直至Hb恢复正常 Hb 60g L时 可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞 分娩时避免产程延长 预防产后出血 预防感染 3 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 aplasticanemia 简称为再障 是骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷 导致造血障碍 引起外周全血细胞 红细胞 白细胞 血小板 减小为主要表现的一组综合症 发病率0 03 0 08 主要发病环节是细胞免疫异常 主要是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤 造血微环境与造血干细胞量的改变是异常免疫损伤所致 是一种自身免疫性疾病 一 再障与妊娠的相互影响 半数为原因不明的原发性再障 妊娠不是再障的原因 但妊娠可使病情加重 妊娠期并发症增多 如贫血性心脏病 出血 感染 妊娠期高血压疾病 Hb 60g L对胎儿影响不大 否则 对胎儿不利 可导致流产 早产 胎儿生长受限 死胎及死产 二 临床表现及诊断 主要表现为进行性贫血 皮肤及内脏出血 反复感染 分为急性 慢性两种型 孕妇以慢性多见 贫血呈正常细胞型 全血细胞减小 血红蛋白多在50g L左右 大部分骨髓增生不良 涂片后于玻片上也有很多油滴 不易干燥 增生不良部位淋巴细胞比例增高 网状细胞及浆细胞亦常增多 巨核细胞减少或缺如 若增生良好 则粒细胞系统比例下降 红细胞以晚幼红为主比例下降 巨核细胞减少 三 处理 妊娠期 治疗性人工流产病情未缓解时妊娠 应在做好输血的准备下行人工流产 妊娠中 晚期在严密监护下继续妊娠至足月 支持疗法 加强营养 吸氧 小量 间断 多次输新鲜血 或间断输成分血 有明显出血倾向者 给于肾上腺皮质激素治疗 也可用蛋白合成激素 预防感染 分娩期 尽量经阴道分娩 适当助产 缩短第二产程 防止第二产程用力过度 有产科指征者行剖宫产时 最好将子宫一起切掉 产褥期 预防产后出血及广谱抗菌预防感染 六 护理 四 有胎儿受伤的危险 常见护理问题 三 有感染的危险 二 有外伤的危险 一 活动无耐力 活动耐力 相关因素 贫血 妊娠后期子宫增大 负担加重 主要表现 活动持续时间短暂 活动后感心悸 气促 护理目标 病人能够保持良好的活动水平 活动耐力增加 护理措施 提供安静的休息环境 保证病人睡眠充足 护士操作做到四轻 嘱病人进食高热量 高维生素 高蛋白 含铁丰富的食物 如鱼 瘦肉 动物肝 菠菜等食物 嘱病人多卧床休息 适当减少活动量 外出检查可给予轮椅协助 将呼叫器和日常生活用品放在伸手可及之处 以便于拿取 协助病人做好生活护理 如入厕 洗漱等 重点评价 病人的生活护理是否得到保证 有外伤的危险 相关因素贫血引头晕眼花 疲乏无力 主要表现 病人在体位突然改变时 起床 转体 站立 因头晕而摔倒 护理目标 病人不发生摔倒 摔伤 护理措施 介绍病室环境 让病人能很快适应 保持周围环境中没有障碍物 以降低受伤的危险 保持地面清洁 干燥 嘱病人活动时有人陪伴 指导病人坐起或站起时动作要慢 以防体位性低血压发生 嘱病人如有头晕则不要下床 如行走中出现头晕 应及时扶物站立或蹲下 以防摔倒 指导临床用药和评估病人活动量 重点评价 监测病人贫血有否好转 环境中可引起外伤的危险因素是否解除 有胎儿受伤的危险 相关因素母体贫血 致胎儿宫内缺氧 胎儿宫内发育迟缓 主要表现 胎儿发育迟缓 胎动异常 频繁或减少 胎心音异常 减慢或加快 早产 死胎 护理目标 使胎儿受伤的危险性降低 护理措施 积极纠正母体贫血 遵医嘱给予铁剂治疗 并观察药物疗效 向病人介绍饮食治疗贫血的作用 纠偏食习惯 重度贫血者 遵医嘱给予少量多次输血 并观察有无输血反应 教会病人自计胎动次数 密切观察胎心音 出现异常 应及时处理 临产后密切监测胎儿对宫缩的耐受情况 分娩时做好新生儿抢救准备 重点评价 监测胎儿宫内发育情况 观察胎心音 胎动及胎儿对宫缩的耐受情况 有感染的危险 相关因素贫血使机体抵抗力降低 主要表现 病人易患感冒 牙龈出血及局部口腔粘膜红肿 产后可发生会阴切口感染 发热 白细