肾病综合征

2020 1 16 肾病综合征Nephroticsyndrome 2020 1 16 肾病综合征 NS 诊断标准 尿蛋白 3 5g d 血浆白蛋白 30g L 水肿 血脂升高 其中 为诊断所必需 2020 1 16 病因 肾病综合症 继发性 原发性 2020 1 16 肾病综合征的分类和常见病因 2020 1 16 病理生理 一 大量蛋白尿1 分子屏障与电荷屏障受损2 导致三高 肾小球压力 高灌注 高滤过 的其他因素 高血压 高蛋白饮食 大量输注血浆蛋白 可加重尿蛋白3 选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿二 血浆蛋白变化除白蛋白减少外 血浆的一些Ig和C成分 抗凝及纤溶因子 金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少 2020 1 16 病理生理 三 水肿1 血浆胶体渗透压下降2 原发于肾内的钠 水潴留因素 继发性醛固酮增加 利钠因子产生减少 四 高脂血症胆固醇 甘油三酯 LDL VLDL和脂蛋白a浓度增加 常与低白蛋白血症并存 其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关 高脂血症可致肾小球进行性硬化 血栓 栓塞等 2020 1 16 病理类型及特点 2020 1 16 2020 1 16 一 微小病变Minimalchangedisease MCD肾病综合征LM 基本正常IF EM 足突融合 2020 1 16 二 系膜增生性肾炎Mesangialproliferativeglomerularnephritis IgA肾病 IgAN 肾病综合征或肾炎综合征LM 系膜细胞增生 系膜基质增多IF 系膜区IgG C3 若以IgA为主称为IgANEM 系膜细胞增生 系膜区电子致密物 2020 1 16 三 系膜毛细血管性肾炎 膜增生性肾炎 MembranousproliferativeGN肾病综合征或肾炎综合征LM系膜细胞增生 系膜基质增多 GBM增厚IF系膜区及毛细血管壁IgG C3EM系膜细胞增生 GBM及系膜区电子致密物 2020 1 16 四 膜性肾病Membranousnephropathy肾病综合征LMGBM增厚 有钉突和上皮下ICIF颗粒状IgG C3沿GBM分布EM上皮下电子致密物 足突融合 2020 1 16 五 局灶节段性肾小球硬化Focalsegmentalglomerulo sclerosis肾病综合征 或肾炎综合征LM局灶节段性硬化IFIgM C3 EM足突融合 2020 1 16 临床表现 水肿 下肢 腹腔 心包少尿心衰少数有高血压全身症状 乏力 精神不振 食欲差 消瘦 面色苍白等 2020 1 16 并发症 感染 肺部感染 泌尿系感染 原发性腹膜炎血栓 栓塞性合并症 血液粘稠 高脂血症 凝血 抗凝 纤溶失衡 血小板功能亢进 急性肾衰竭合并症 肾前性氮质血症 急性肾小管坏死 特发性急性肾衰 蛋白质及脂肪代谢紊乱 2020 1 16 并发症 感染血栓 栓塞性合并症急性肾衰竭合并症 蛋白质营养不良免疫功能紊乱激素的应用 2020 1 16 并发症 感染血栓 栓塞性合并症急性肾衰竭合并症 凝血抗凝及纤溶系统失衡血小板功能亢进血液粘稠度的增加激素的应用 2020 1 16 并发症 感染血栓 栓塞性合并症急性肾衰竭合并症 肾前性的氮质血症肾实质性急性肾衰竭 2020 1 16 肾病综合征诊断标准 1 尿蛋白大于3 5g d 2 血浆白蛋白低于30g L 3 水肿 4 血脂升高其中 1 2 两项为诊断所必需 诊断 2020 1 16 诊断 包括三个方面 确诊NS 确认病因 排除继发及遗传性疾病 最好做肾活检 做出病理类型 判定有无并发症 2020 1 16 需进行鉴别诊断的继发性NS病因有 1 过敏性紫癜肾炎好发于青少年 典型皮疹有助于鉴别诊断2 系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性 依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体 一般不难明确诊断3 乙型肝炎病毒相关性肾炎国内依据以下三点进行诊断 血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎 并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎 肾活检切片中找到HBV抗原 2020 1 16 4 糖尿病肾病糖尿病病史及特征性眼底改变5 肾淀粉样变性好发于中老年 肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分 主要累及肾脏 肝和脾等器官 常需肾活检确诊6 骨髓瘤性肾病好发于中老年 有多发性骨髓瘤的特征性临床表现 如骨痛 血清单株球蛋白增高 蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性 骨髓象原始 幼稚浆细胞异常增生 需进行鉴别诊断的继发性NS病因有 2020 1 16 治疗 一 一般治疗 1 有严重水肿 低白蛋白血症者需卧床休息2 水肿消失 一般情况好转后 可起床活动3 水肿时应低盐 3g d 饮食4 正常量0 8 1 0g kg d 的优质蛋白 富含必需氨基酸的动物蛋白 饮食5 少进富含饱和脂肪酸 动物油脂 的饮食 而多吃富含多聚不饱和脂肪酸 如植物油 鱼油 6 进食富含可溶性纤维 如燕麦 米糠及豆类 的饮食 2020 1 16 二 对症治疗利尿消肿利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 和提高血浆胶体渗透压 白蛋白 肾病综合征患者利尿治疗的原则 不宜过快 过猛 以免造成有效血容量不足 加重血液高黏倾向 诱发血栓 栓塞并发症 治疗 2020 1 16 减少尿蛋白ACEI ARB的应用机理 降低肾小球内压 直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性 剂量要比降压剂量大 治疗 2020 1 16 二 对症治疗 治疗高凝状态和血栓 栓塞并发症 肝素 双嘧达莫 发生栓塞应尽早在6小时之内溶栓 降血脂治疗 治疗 2020 1 16 三 糖皮质激素与免疫抑制剂的应用 激素通过抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿 减轻尿蛋白 主要治疗 抑制免疫与炎症反应 2020 1 16 三 糖皮质激素与免疫抑制剂的应用 使用原则和方案 1mg kg d 8周或延长12周 足量治疗后 开始减量 每2 3周减10 减至20mg时 易复发 减量要缓慢 以最小有效剂量10mg d维持半年左右 起始足量 缓慢减药 长期维持 主要治疗 抑制免疫与炎症反应 2020 1 16 三 糖皮质激素与免疫抑制剂的应用 注意 1 要顿服或隔日服用2 一般应用泼尼松 如果肝功损害或不佳时 应用泼尼松龙 3 地塞米松半衰期长 副作用大 已少用 主要治疗 抑制免疫与炎症反应 2020 1 16 根据患者对糖皮质激素的治疗反应 可分为激素敏感型激素依赖型激素抵抗型 不良反应 长期应用可出现感染 类固醇性糖尿病 骨质疏松等不良反应 少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死 需加强监测 及时处理 治疗 2020 1 16 免疫抑制剂 细胞毒药物 用于激素依赖或激素无效型肾病综合症如无激素禁忌 一般不单独使用或首选 治疗 2020 1 16 环磷酰胺国内外最常用的一种免疫抑制剂 机理 体内被肝细胞微粒体羟化 产生有烷化作用的代谢产物 氮芥基团 免疫抑制 用法 2mg kg d 1 2次 口服 200mg 40mlNS静注 隔日一次 总量达6 8g 停药 不良反应有骨髓抑制 白细胞减少 中毒性肝功损害 短暂脱发及出血性膀胱炎 性腺抑制 特别是男性 胃肠反应 治疗 2020 1 16 环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞 二线药物 多用于难治性肾病综合征 激素及细胞毒药物无效 剂量 3 5m g kg d 两次口服 2 3月缓慢减量 疗程半年 一年 停药易复发 价格昂贵 长期使用有肝肾毒性 多毛 牙龈增生 高血压 高尿酸血症 治疗 2020 1 16 麦考酚吗乙酯 MMF 骁悉 体内代谢为霉酚酸 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径 选择性抑制T B淋巴细胞增殖及抗体形成 1 5 2g dbid3 6月 减量维持半年 新型免疫抑制剂 广泛应用于肾脏移植 对部分NS有效 缺乏循证医学证据 确切疗效尚待观察 不良反应少 应用后可导致严重感染 特别是已有严重贫血和肾功能损伤者 价格昂贵 二线用药 治疗 2020 1 16 其他 盐酸氮芥 最早治疗NS 效果较佳 胃肠反应及骨髓抑制较强 较少用 苯丁酸氮芥 2mg tid 三个月 毒性小 疗效差 少用 治疗 2020 1 16 注意 应用激素及细胞毒药物治疗NS有多种方案 原则上增强疗效的同时 最大限度的减少其副作用 对于是否应用激素及细胞毒药物 疗程长短 应根据患者的病理类型 年龄 肾功情况 有无相对禁忌症 区别对待 应使用个体化的原则 2020 1 16 四 中医药 单独治疗效果欠佳 多联合激素或细胞毒药物 1 辩证施治 多为脾肾两虚 健脾补肾利水 真武汤 2 拮抗激素及细胞毒药物的副作用 给予滋阴降火 清热祛湿方剂 治疗 2020 1 16 四 中医药 3 雷公藤或雷公藤多甙 10 20mgtid有减少尿蛋白的作用 可同激素一起使用 有抑制免疫的作用 副作用 抑制性腺 肝功损害 白细胞减少 停药可恢复 副作用较大 甚可引起肾功衰竭 要注意监测 治疗 2020 1 16 并发症防治 1 感染 激素治疗 无须用抗生素 发现感染 强效且无肾毒性药物 2 栓塞及栓塞并发症 当白蛋白 20g L 提示高凝状态 给予肝素 华法林 双嘧达莫 阿司匹林 栓塞时给予溶栓 2020 1 16 并发症防治 3 急性肾衰 袢利尿剂