喉癌临床路径表.doc

卫生部医师版临床路径表住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 喉癌临床路径表适用对象：喉癌行手术治疗患者 ICD-10： C32.202.0 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院天数： 21 天 实际住院天数： 天住院天数住院第1天住院第2天住院第3天（手术日前1天）临床诊断与病情评估诊断： 病情评估：平稳病重病危诊断： 病情评估：平稳病重病危诊断： 病情评估：平稳病重病危主要诊疗工作询问病史及体格检查开具医嘱及检查、化验申请单完成病历书写初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备及术前评估完成必要的相关科室会诊科室病案讨论，确定诊断、分型、分期及手术方案上级医师查房术前签字、谈话麻醉师术前访视病人术前用药主要医嘱长期医嘱：耳鼻喉科常规护理II级护理普食长期医嘱：耳鼻喉科常规护理II级护理普食长期医嘱：耳鼻喉科常规护理II级护理普食临时医嘱：胸片、心电图、肺功能肝肾功能、血脂、血糖、电解质血细胞分析+血型+凝血分析大小便常规肝炎全套、抗HIV+梅毒抗体临时医嘱：临时医嘱：拟明日全麻下行 手术术前12小时禁食，4小时禁饮备皮、备血、抽血交叉术前针备气管导管抗菌、止血治疗护理与健康教育介绍病房环境、设施、设备及医、护人员组成结构入院护理评估执行医嘱术前心理及生活护理执行医嘱术前宣教、备皮等术前准备提醒患者术前禁食、禁饮、休息等事项执行医嘱变异 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 特殊医嘱护士签名医生签名临床路径表住院天数住院第4天（手术日）住院第510天（术后第16天）临床诊断与病情评估诊断： 病情评估： 平稳 病重 病危诊断： 病情评估： 平稳 病重 病危主要诊疗工作手术完成手术记录及术后病程记录术后医师查房向患者及家属交待病情及术后注意事项术后用药上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗切口换药主要医嘱长期医嘱：按全麻术后常规护理按耳鼻喉科术后常规护理按气管切开术后常规护理I级护理禁食留置胃管吸痰气管内滴药消毒内管计24小时出入量抗菌、止血、补液治疗切口换药长期医嘱：按耳鼻喉科术后常规护理按气管切开术后常规护理I级护理鼻饲流质留置胃管吸痰气管内滴药消毒内管计24小时出入量抗菌、止血、补液治疗切口换药临时医嘱：标本送检吸氧心电监护临时医嘱：护理与健康教育密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱变异 有 无 原因： 有 无 原因： 特殊医嘱护士签名医生签名临床路径表住院天数住院第11天（术后第7天）住院第1215天（术后第811天）住院第16天（术后第12天）临床诊断与病情评估诊断： 病情评估：平稳病重病危诊断： 病情评估：平稳病重病危诊断： 病情评估：平稳病重病危主要诊疗工作上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗切口换药切口拆线上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗切口换药上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗切口换药拔除喉模检测患者发音情况主要医嘱长期医嘱：按耳鼻喉科术后常规护理按气管切开术后常规护理I级护理鼻饲流质留置胃管吸痰气管内滴药消毒内管计24小时出入量抗菌、止血、补液治疗切口换药长期医嘱：按耳鼻喉科术后常规护理按气管切开术后常规护理I级护理鼻饲流质留置胃管吸痰气管内滴药消毒内管计24小时出入量抗菌治疗切口换药长期医嘱：按耳鼻喉科术后常规护理按气管切开术后常规护理I级护理鼻饲流质留置胃管计24小时出入量抗菌治疗切口换药气管内消毒消毒内管吸痰临时医嘱：切口拆线临时医嘱：临时医嘱：拔除喉模护理与健康教育密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱变异 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 特殊医嘱护士签名医生签名临床路径表住院天数住院第17天（术后第13天）住院第18天（出院日）（术后第14天）临床诊断与病情评估诊断： 病情评估： 平稳 病重 病危诊断： 病情评估： 平稳 病重 病危主要诊疗工作上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗拔除胃管气管导管试堵管上级医师查房，手术评估及伤口评估住院医师完成病历书写住院医师办理出院手续，向患者交待出院后注意事项主要医嘱长期医嘱：按耳鼻喉科术后常规护理按气管切开术后常规护理II级护理半流饮食抗菌治疗切口换药长期医嘱：按耳鼻喉科术后常规护理按气管切开术后常规护理II级护理半流饮食抗菌治疗临时医嘱：拔除胃管气管导管试堵管临时医嘱：今日出院出院带药定期复诊随访酌情肿瘤综合治疗护理与健康教育密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱指导患者进食监测患者堵管后呼吸情况执行医嘱为患者办理出院手续指导术后气管套管护理指导术后发音功能锻炼指导术后随访时间变异 有 无 原因： 有 无 原因： 特殊医嘱护士签名医生签名卫生部患者版临床路径告知单喉癌患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2天医生的 工作询问病史及体格检查开具医嘱及检查、化验申请单完成病历书写初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备及术前评估完成必要的相关科室会诊科室病案讨论，确定诊断、分型、分期及手术方案护士的工作介绍病房环境、设施、设备及医、护人员组成结构入院护理评估执行医嘱术前心理及生活护理执行医嘱患者及家属的工作1、配合医生完成询问病史及体格检查2、配合护理工作3、完成术前检查1、配合护理完成术前检查2、配合医师查房3、配合医师完成病案讨论 住院第3天（手术日前1天）住院第4天（手术日）医生的 工作上级医师查房术前签字、谈话麻醉师术前访视病人术前用药手术完成手术记录及术后病程记录术后医师查房向患者及家属交待病情及术后注意事项术后用药护士的工作术前宣教、备皮等术前准备提醒患者术前禁食、禁饮、休息等事项执行医嘱密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱患者及家属的工作1、配合护理完成术前检查2、配合医师确定手术方案、谈话、签字工作3、配合麻醉师术前访视4、配合医院缴纳足额住院费用1、配合医护人员成功完成手术2、配合医护人员术后医疗、护理工作 住院第510天（术后第16天）住院第11天（术后第7天）医生的 工作上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗切口换药上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗切口换药切口拆线护士的工作密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱患者及家属的工作1、配合医护人员术后医疗、护理工作1、 配合医护人员术后医疗、护理工作2、 配合医师切口拆线卫生部患者版临床路径告知单喉癌患者版临床路径告知单住院天数住院第1215天（术后第811天）住院第16天（术后第12天）医生的 工作上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗切口换药上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗切口换药拔除喉模检测患者发音情况护士的工作密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱密切观察患者术后病情变化术后心理及生活护理执行医嘱患者及家属的工作配合医护人员术后医疗、护理工作1、配合医护人员术后医疗、护理工作2、配合医师拔除喉模 住院第17天 （术后第13天）住院第18天（术后第14天）医生的 工作上级医师查房，手术评估，切口评估住院医师完成病历书写注意病情变化监测生命体征支持、对症治疗拔除胃管气管导管试堵管上级医师查房，手术评估及伤口评估住院医师完成病历书写住院医师办理出院手续，向患者交待出院后注意事项护士的工作密切观察患者术后病情变化术后心