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申报登记号： 年度第 号申报日期： 年 月 日北京市作业场所职业病危害申报表填报单位名称（盖章）：单位负责人： 联系电话：联 系 人： 联系电话：填 表 日 期：制订北京市安全生产监督管理局北京煤矿安全监察分局7承 诺 书我单位郑重承诺：在作业场所职业病危害申报中，我单位所提交的资料、相关数据及有关附件是真实的，复印件与原件为相同版本，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定及时进行变更申报。填报单位负责人（签名）填 报 单 位（盖章）年 月 日申报单位基本情况 年度 填报单位名称组织机构代码-成立时间法人单位名称法定代表人（单位负责人）联系电话单位注册地址作业场所地址邮政编码填报类别第一次申报 变 更申报变更原因职业卫生负责人联系电话职业卫生管理机构注册类型所属行业隶属关系上级主管单位实际从业人员数（人）实际作业人员数（人）总数: 女:接触危害因素人数（人）总数: 女:职业危害作业场所数（个）职业病危害因素类别数（种）职业病危害因素数（个）主要产品填 表 人： 联系电话： 填表日期： 原辅料及中间产品、产品、副产品情况表 年度 序号主要原、辅料主要中间产品产品副产品名称年用量名称年产量名称年产量名称年产量填 表 人： 联系电话： 填表日期： 主要工艺流程简述及示意图主要工艺流程简述及示意图 （注明主要职业病危害因素存在环节）填 表 人： 联系电话： 填表日期： 主要职业病危害因素情况表年度 序号作业场所名称职业病危害因素类别职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源设备状态是否隔离操作方式接触危害因素人次总人次女工人次合计填 表 人： 联系电话： 填表日期：作业场所职业病危害现场检测情况表年度 序号作业场所名称职业病危害类别职业病危害因素名称（代码）检测结果（按实际检测数据填写）检测机构名称浓强度MACSTELTWA超标倍数检测时间 填 表 人： 联系电话： 填表日期：接触职业病危害因素人员管理情况表年度 序号作业场所名称体检人数建立健康档案人数职业卫生培训人数职业病人数调离岗位人数工程防护设施个体防护措施名 称数量名称数量
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