儿科一区小儿支气管肺炎病例讨论.ppt

小儿支气管肺炎 参加人员 程婉媛 姚婷婷 唐祥转 林燕娣 林彩花 曾金岸 梁艳丽 蔡沙沙 羊道平 万赞妹 于幸娜 王朝进 王火珍 吴佳曼 符文琨 李凯 蒋慧汇报人 林燕娣 病例介绍 一般资料 姓名 苏婉婷出生地 广西区南宁市性别 女常住地址 广西区南宁江南区苏圩镇年龄 1岁单位 海南省海口市龙华区民族 汉族入院时间 2018 03 0917 00 00婚况 未婚病史采取时间 2018 03 0917 10 00职业 其他病史陈述者 患儿母亲 可靠 主诉 发热伴咳嗽4天 现病史 患儿缘于4天前无明显原因下出现发热 最高体温40 1 热型不规则 无昼夜区分 伴咳嗽 呈阵发性连声咳 无犬吠样及鸡鸣样咳嗽 伴有痰 无寒战 抽搐 无气促 喘息 无发绀 呼吸困难 无午后潮热 消瘦 盗汗 无面色苍白 大汗淋漓 无恶心 呕吐 无腹胀 腹泻 无烦躁不安 意识障碍等 曾于海南省昌江县人民医院就诊 按 支气管炎 给予药物治疗 具体不详 效果欠佳 今为求进一步治疗 遂来我院就诊 门诊拟 支气管肺炎 收住院 自起病以来 精神 食欲 睡眠尚可 大便正常 小便清长 体重无明显减轻 个人史 本地出生 无有特殊化学品及放射线接触史 出生史 胎次1 产次1 孕周足月 分娩方式 剖宫产 产时窒息 无 抢救 无 其他无 喂养史 生后混合喂养 现普食 生长发育史 抬头3月 坐6月 出牙6月 站11月 扶走12月 认人3月 智力正常 家族史 父母体健 无近亲结婚 否认家族遗传病史及类似病史 T37 7 P120次 分R30次 分体重 8 0Kg发育正常 营养中等 神志清 精神可 自主体位 全身皮肤粘膜正常 皮肤弹性好 无水肿 无黄疸 无皮疹及出血点 毛发分布正常 口腔粘膜无出血点 溃疡 咽充血 双侧扁桃体无肿大 两肺叩诊音清 双肺听诊呼吸音粗 可闻及大量痰鸣音及中水泡音 肝脾脏肋下未触及 全腹未及肿块 移动性浊音阴性 肠鸣音5次 分 体格检查 治疗计划1 抗感染 注射用头孢美唑钠 2 雾化止咳 化痰等治疗 3 若病情需要则及时调整治疗方案 辅助检查 血常规 白细胞18 24 10 9 L 血小板326 10 9 L 中性粒细胞百分数57 4 中性粒细胞绝对数10 47 10 9 L 降钙素原检测 降钙素原 PCT 0 56ng ml 常规生化1 常规生化2 肝功能1 肝功能2 心肌酶 C反应蛋白测定 CRP 抗链球菌溶血素O测定 ASO 肌酸激酶同工酶23 8U L 乳酸脱氢酶468U L C 反应蛋白35 01mg L 大便常规 正常 胸片示考虑支气管肺炎 初步诊断 支气管肺炎 病程记录 2018 03 1010 00患儿仍有咳嗽 可闻及大量痰鸣音及中水泡音 咽充血 无发热 痰鸣 双侧扁桃体无肿大 呼吸平顺 无三凹征 双肺听诊呼吸音粗 2018 03 1110 00患儿昨日有反复发热 最高体温38 5 咽充血 痰鸣音及中水泡音较前消退 咳嗽较前减少 无喘息 呼吸困难 双侧扁桃体无肿大 呼吸平顺 无三凹征 双肺听诊呼吸音粗 辅助检查 大便常规 正常 胸片示考虑支气管肺炎 病程记录 2018 03 1410 00患儿偶有咳嗽 可闻及少许痰鸣音 咽稍充血 无发热 无痰鸣 二便如常 双侧扁桃体无肿大 双肺听诊呼吸音粗 复查血常规 CRP 血红蛋白107 000g L 淋巴细胞百分率64 900 中性粒细胞绝对数1 380 10 9 L 中性粒细胞百分数29 300 白细胞4 690 10 9 L FR CRP7 01mg L 呼吸道病原体联合检测 均阴性 尿常规 正常 最后诊断 支气管肺炎 P1 体温过高 与肺部感染有关 P2 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多 粘稠 患儿体弱 无力排痰有关 P3 气体交换受损 与肺部炎症有关P4 营养失调 低于机体需要量与摄入不足 消耗增加有关 P5 潜在并发症 心力衰竭 中毒性脑病 中毒性肠麻痹 护理诊断 护理计划 P1 体温过高 与肺部感染有关 护理措施 1 小儿支气管炎时多为中低热 2 如果体温在38 5 以下 一般无需给予退热药 主要针对病因治疗 从根本上解决问题 如告知家属给予患儿多饮水 保持室内的温 湿度 3 如果体温超过38 5 可予物理降温 即用冷毛巾头部湿敷或用温水擦澡 或遵医嘱给予药物降温 4 若患儿虽有发热甚至高热 但精神较好 玩耍加常 在严密观察下可暂不处置 护理评价 患儿体温恢复正常 护理计划 P2 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多 粘稠 患儿体弱 无力排痰有关 护理措施 保持呼吸道通畅 1 根据病情采取相应的体位 以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除 2 指导家属有效地帮助患儿拍背以助咳痰 排痰前协助转换体位 帮助清除呼吸道分泌物 必要时可使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出 告知家属做完雾化后需要给患儿漱口 喝水 及用毛巾擦脸 防止口周感染 3 用上述方法不能有效咳出痰液者 可用吸痰器吸出痰液 但吸痰不能过频 护理评价 患儿能顺利有效的咳出痰液 呼吸道通畅 护理计划 P3 气体交换受损 与肺部炎症有关护理措施 环境调整与休息 1 病室定时通风换气 保持室内空气新鲜 2 温度控制在18 22 适度55 60 为宜 3 告知家属让患儿卧床休息 减少活动 4 保持皮肤清洁 使患儿感觉舒适 以利于休息 5 各种处置应集中进行 尽量使患儿安静 以减少机体的耗氧量 护理评价 患儿肺部炎症得到控制 护理计划 P4 营养失调 低于机体需要量与摄入不足 消耗增加有关 护理措施 营养及水分的补充 1 指导家属给予患儿进食高热量 高蛋白 高维生素易消化饮食 以供给足够的营养 利于疾病的恢复 2 应少食多餐 进食困难者 可按医嘱静脉补充营养 3 告知家属给患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润 以利于痰液的咳出 并助于粘膜病变的修复及纤毛运动 4 对重症患儿应准确记录24小时出入量 要严格控制静脉点滴速度 以免发生心力衰竭 护理评价 患儿住院期间能得到充足的营养 护理计划 P5 潜在并发症 心力衰竭 中毒性脑病 中毒性肠麻痹 护理措施 氧疗气促 发绀患儿应及早给氧 以改善低氧血症 一般采用鼻前庭导管给氧 氧流量为0 5L 1L MIN 缺氧明显者用面罩给氧 氧流量为2L 4L MIN 氧浓度不超过40 出现呼吸衰竭时应使用人工呼吸机 吸氧过程中应经常检查导管是否通畅 患儿缺氧状况是否改善 发现异常及时处理 密切观察病情当患儿出现烦躁不安 面色苍白 呼吸加快 60次 分 且心律 160 180次 分 心音低钝 奔马律 肝在短时间内急剧增大时 是心力衰竭的表现 应及时报告医师 并减慢输液速度 准备强心剂 利尿剂 做好抢救的准备 若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现 可给患儿吸入经20 30 乙醇湿化的氧气 但每次吸入不宜超过20分钟 密切观察意识 瞳孔及肌张力的变化 若有烦躁或嗜睡 惊厥 昏迷 呼吸不规则 肌张力增高等颅内高压表现时 应立即报告医师 并配合抢救 观察有无腹胀 肠鸣音是否减弱或消失 呕吐的性质 是否有便血等 以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血 护理评价 患儿气促 发绀症状逐渐改善以致消失 呼吸平稳 健康教育 1 指导家长加强患儿的营养 增强体质 多进行户外活动 及时接种各种疫苗 2 养成良好的卫生习惯 3 有营养不良 佝偻病 贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗 增强抵抗力 减少呼吸道感染的发生 教会家长处理呼吸道感染的方法 使患儿在疾病早期能得到及时控制