化脑(7版).ppt

神经肌肉系统疾病广东医学院附属医院儿科张振华 化脓性脑膜炎 purulentmeningitis 概述 化脑细菌性脑膜炎 bacterialmeningitis 由化脓性细菌引起的急性CNS感染 好发年龄 1个月 5岁占90 以上高峰年龄为6 12个月 死亡率高 常见神经系统后遗症 临床特征 发热惊厥意识障碍颅内压增高和脑膜刺激征脑脊液脓性改变 病因 一 致病菌 与发病年龄有关 2M以上 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 亦即化脑的三种主要致病菌 0 2M G 杆菌 大肠杆菌最多见 金葡菌 B组溶血性链球菌 病因 二 入侵途径 血行播散 直接播散1邻近组织器官感染 中耳炎 波及脑膜2直接感染颅骨骨折 皮肤窦道 脑脊髓膜膨出 最常见 皮肤窦道 脑脊髓膜膨出 三大脑的病理与临床关系 化脑结脑病毒脑炎症渗出物炎症渗出物炎症反应脑顶部积聚脑底部积聚脑实质 脑膜刺激征硬膜下积液 颅神经受损 意识障碍定位体征 临床表现 年龄 90 5岁 1岁以下患病高峰流感杆菌化脑 3月 3岁季节 肺炎链球菌 冬春季脑膜炎球菌 流感杆菌 春秋季起病 大多急性起病 骤起病前数日有呼吸道 肠道感染史 临床表现 典型表现 1 感染中毒及急性脑功能障碍症状 突起高热 精神萎靡 烦躁不安意识障碍 随病情加重呈进行性加重惊厥 可呈全身性或局限性 30 小婴儿 易激惹 凝视 瘀点 淤斑 休克 脑膜炎球菌 流行性脑脊髓膜炎的瘀斑 临床表现 2 颅内压增高表现 儿童 头痛 呕吐 视乳头水肿 婴幼儿 前囟隆起 头围增大 颅缝裂开 用手打头 摇头 哭声尖新生儿 仅见前囟紧张 重者脑疝 瞳孔不等大 意识障碍加深 呼吸改变 临床表现 3 脑膜刺激征 儿童 颈抵抗 克氏征 布氏征阳性 婴幼儿 出现较晚 新生儿 少有脑膜刺激征 总之 不同年龄小儿化脑症状有差异 年龄越小 症状越不典型 临床表现 三 3个月婴儿新生儿化脑临床特点 缺乏典型表现 全身感染中毒症状重 似败血症 五不 症状 1 体温可高可低 甚至不升2 颅压增高表现可不明显3 惊厥可不典型4 脑膜刺激征不明显 实验室检查 1 脑脊液 CSF 检查 典型CSF改变为 压力 外观混浊似米汤样WBC 1000 mm3 N 生化 Pro Glu 血糖50 涂片G染色找细菌 阳性 细菌培养 确诊的最可靠依据 免疫学检查 检出致病菌的特异性抗原 脑膜炎双球菌性脑炎 涂片 实验室检查 2 其他检查 1 外周血象 WBC N为主 2 血培养 3 皮肤瘀点 瘀斑涂片 脑膜炎球菌 影像学检查 头颅CT 头颅MRI 并发症 一 硬脑膜下积液 多见于 岁以下发生率80 20 40 无症状 有效治疗48 72h后出现以下症状 发热不退意识障碍 惊厥 颅内压增高 无缓解或加重 诊断 头颅透照试验阳性头颅CT 前囟B超硬膜下穿刺 积液 2ml 蛋白 0 4g L 可确诊 又可治疗 硬膜下积液 硬膜下穿刺术 头颅透照试验 正常透照 并发症 二 脑室管膜炎治疗延误 病死率 致残率高热不退 脑症状不改善颈强直 角弓反张CSF始终异常 CT 脑室扩大确诊 侧脑室穿刺 脑室液呈化脓性改变 脑室管膜炎 并发症 三 抗利尿激素异常分泌综合征原因 抗利尿激素过量分泌 低钠血症后果 脑水肿 惊厥 意识障碍 四 脑积水非交通性 梗阻性 粘连堵塞交通性 蛛网膜颗粒炎症 静脉窦栓塞表现 颅高压 头围前囟增大 颅缝分离 五 各种神经功能障碍神经性耳聋 10 30 失明 癫痫智力低下 行为异常 梗阻脑积水 落日眼 诊断 一 依据 病史 症状 体征 确诊靠 检查 二 强调早期诊断 凡患儿有急性发热伴中枢神经系统症状者应立即腰穿检查 三 影像学检查 CT MR 化脑 软脑膜强化 脑室轻扩大 MRI增强 化脑 弥漫的硬脑膜强化 鉴别诊断 常见脑膜炎的CSF改变特点 压力 外观 WBC Pr 糖 Cl 其他 化脑 米汤样混浊 数百 数千 G和培养有细菌 TB脑 毛玻璃 数十 数百 抗酸染色TB菌 病毒脑 清亮 正常 数百 隐球菌脑炎 毛玻璃 数十 数百 墨汁染色隐球菌 隐球菌墨汁染色 治疗 一 抗生素治疗 1 用药原则 对细菌敏感的杀菌剂 穿透性好 血脑屏障 尽早静脉使用抗生素 早期联合用药 再根据药敏改药 大剂量 足疗程 治疗 2 病菌未明 三代头孢霉素 万古霉素 氯霉素3 病菌明确 参照药敏结果 脑膜炎球菌 PG 三代头孢霉素 肺炎链球菌 PG 50 耐药 按病菌未明方案 流感杆菌 三代头孢霉素或氯霉素疗程 7d CFS正常后5 7d 金葡 3 4w 治疗 二 皮质激素应用作用 抑制炎症因子产生 减轻脑水肿和颅高压用法 地塞米松0 6mg kg d 分次用 用2 3d早用 治疗 三 对症和支持治疗1 降颅压2 退热 止惊3 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 治疗 四 并发症治疗 1 硬膜下积液 穿刺放液