社区获得性肺炎临床路径.doc

一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为 社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10J13-J15，J18）（二）诊断依据：根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社）社获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现或不伴胸痛； 2.发热；3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；4.白细胞数量10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移；5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可建立临床诊断（三）治疗方案的选择：根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社）社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006）；1.支持、对症治疗；2.经验性抗菌治疗；3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合 ICD10社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10J13-J15，J18）；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院1-3天：所必须的检查项目：1.立即送检痰涂片、痰培养和痰找抗酸菌检查；2. 血常规、尿常规、便常规；3.肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体、体表血氧饱和度；4. 胸片、心电图。根据患者情况进行：血气分析、肺CT、胸水B超探查和定位等。 （七）治疗方案： 1. 评估特定病原体的危险因素，入院尽快（4-8小时内）给予抗菌素。2. 药物选择：根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006），选择下列的其中一种方案：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 3. 初始治疗第 2-3天检查及评估：（1）评价初始治疗反应，明显改善或稳定者维持原有治疗，无改善者72小时后再评估；恶化但没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；（2）有病原学依据时，根据药敏结果和结合临床用药的历史和治疗的反应进行综合评估，调整抗菌药物。 4. 初始治疗第4-5天检查及评估：（1）评价治疗反应，明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗；（2）无改善或恶化，没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；根据药敏结果和或结合临床用药经验及治疗反应进行综合评估，调整抗菌药物； 5. 对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧；6. 合并胸腔积液可抽液治疗。（八）出院标准1.症状好转，体温正常超过72小时；2.生命征平稳，可以接受口服药物治疗；3.肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。（九）有无变异及原因分析：1. 患者有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，延长住院时间者。2. 病情较重，符合重症肺炎标准，需要转ICU治疗者，转入相应路径。3. 常规治疗肺炎没有好转，符合难治性肺炎条件者，转入相应路径。4如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，分析原因，属变异因素者记录变异原因，退出本路径。社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断 社区获得性肺炎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-14天 时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，决定是否需要入ICU治疗 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染上级医师查房与评估 签署医保同意书、自费用品协议书、胸腔穿刺同意书（合并胸腔积液且能穿刺者）上级医师查房明确诊断及鉴别诊断根据初步的检查结果进行病情评估，决定继续普通病房治疗或入ICU治疗 上级医师查房 评价初始治疗反应 明显改善者维持原有治疗；稳定，但无改善，可以在密切观察下维持原有治疗恶化：重复评估病情严重程度，判断是否需要入住ICU重点医嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规二级护理普食抗生素祛痰剂吸氧（必要时）临时医嘱：急送痰涂片、痰培养+药敏，血培养+药敏血、尿、便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体胸片、心电图血气分析、肺CT、胸水B超（必要时）对症处理长期医嘱：维持开始的长期医嘱，除非出现药物的不良反应，否则不调整抗菌药物用药注意维持水电解质平衡临时医嘱：对症处理长期医嘱：调整抗菌药物（必要时）注意维持水电解质平衡临时医嘱：血常规胸片（无效或病情进展者）对症处理病情进展者，根据临床需要考虑下列检查：血培养、支气管镜检查，深部取痰或/和支气管肺泡灌洗检查；特殊病原体的检查等护理工作入院护理评估用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育（吸烟、酗酒患者）针对性健康教育（疾病知识、饮食、功能锻炼）观察患者一般情况注意痰液变化观察疗效观察患者一般情况注意痰液的色、质、量变化观察疗效、各种药物作用和副作用病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 日期住院第4-6日住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗无效或恶化：进行病情评估，继续普通病房治疗或入ICU治疗，排除其他疾病上级医师查房，进行病情评估，判断是否符合出院标准合出院标准：完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如出院后的用药，有需要返院复诊者，安排复诊的时间、地点等肺炎没有好转：退出本路径，按照难治性肺炎处理肺炎有好转，但不符合出院标准出院：分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径重点医嘱长期医嘱：调整抗菌药物（无效或恶化者）。注意维持水电解质平衡临时医嘱：血常规胸片（无效或病情进展者）根据第二次检查的结果复查对症处理病情进展者根据需要考虑其他特殊检查出院医嘱：出院带药口服抗生素对症处理药物：如祛痰剂，止咳药物等无效者转入难治性肺炎的路径如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，属变异因素者，退出本路径。分