神经外科病人非计划性拔管的原因及对策.doc

神经外科病人非计划性拔管的原因及对策河北省冀州市医院神经外科（053200） 王静 张宝燕 邢志雪 神经外科的病人常因病情需要及手术因素留置各种管路,如气管切开、气管插管、侧脑室引流管、腰大池引流、胃管、导尿管、中心静脉置管、PICC置管、静脉留置针等,有其他复合伤的病人还有胸腔闭式引流管等。这些管路留置的优点是促进疾病治疗、改善病人预后，提高病人生存率，弊端是涉及神经外科病人因脑损伤多有躁动、谵妄等精神症状，极易发生非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)1,而拔管事件一旦发生,给治疗带来很大影响,甚至直接导致病人死亡。因此,为保证病人安全，缩短治疗时间，结合临床经验总结神经外科病人发生UEX的原因及对策如下。1 UEX的概念及危害1.1 UEX的定义 UEX是指导管意外脱落或未经医护人员同意，病人将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管2。1.2 UEX的危害 拔管事件发生后如未及时发现或处理不当，极易影响治疗甚至威胁患者的生命，导致医疗纠纷的隐患，增加医护人员工作量；发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%3；发生UEX后延长患者住院时间，相应治疗费增加；增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。2 UEX的原因分析2.1 医护方面2.1.1 肢体约束不当 UEX的病人常为躁动、谵妄、浅昏迷、清醒因疼痛及术后麻醉未完全清醒的病人，因医护人员未充分评估及巡视病人，未及时进行约束或者约束带捆绑太松、捆绑位置太高以及约束带系在易滑动的床栏上，因患者的强烈躁动使约束带松解、移位，导致自行拔管。2.1.2 医疗护理操作不当 如翻身或更换体位、口腔护理、搬运患者过程中等进行护理操作时未提前检查并妥善固定各种管道或者导管连接处脱落等未及时发现是引起UEX的常见原因。2.1.3 护士临床经验不足 年轻护士缺乏经验，在操作中对保护各种管路的滑脱未引起重视；护士忽视睡眠状态患者存在意外拔管的风险，主动巡视不够。2.1.4 健康宣教不到位 神经外科病人因病情重，护士往往把重点放在病情观察上，却忽略对病人及家属的健康指导及各种管路的注意事项，使病人及家属对管路治疗的重要性认识不够，不能主动参与到维护管路中来，导致病人因不舒适自行拔管。2.2 患者方面2.2.1 患者意识障碍 昏迷、躁动、谵妄的病人，这类病人依从性差，有研究表示发生UEX时46%的患者是合作的，61%是躁动不安的，提出谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，昼轻夜重。2.2.2 年龄因素 幼儿病人哭闹，不能耐受；高龄病人由于情绪不稳定、固执，这两类病人对侵入性操作适应差。容易发生UEX。2.3 管道方面2.3.1 管道固定不牢固 胃管、气管插管等固定胶布因患者出汗、口腔、气管分泌物和呕吐物污染，使胶布失去粘性，无法起到固定作用；引流管、深静脉导管固定缝线老化脱落，或穿刺点周围皮肤破溃；导尿管气囊破裂或注入空气或生理盐水量不够均会导致脱管。2.3.2 患者自觉不适 管路留置引起患者不舒适是发生UEX的主要原因。因各种插管持续使用，产生种种不舒适，如术后气管插管者可有口、鼻、咽喉胀痛不适、有堵塞和异物感；气管切开者因痰液及分泌物过多未及时清理导致气管周围皮肤红肿、溃疡、烧灼感；留置胃管者可因翻身牵拉胃管致使鼻腔、咽部肿痛、恶心；留置尿管者因尿管刺激均有有不同程度的尿急、尿痛等不适感。3 发生UEX事件的对策3.1 重视心理护理 作为护士应充分分析清醒病人对留置各种管路的感受及需求，评估病人因治疗造成舒适的改变，及时发现病人焦虑、烦躁的表现，教会病人如何表达疼痛，针对病人需求，给病人讲解管路留置对治疗的重要性，予以安慰，使其树立治疗和战胜疾病的信心。3.2 抓技术管理和培训 科室内每月组织护士尤其低年资护士进行UEX相关知识培训，并通过实际案例的分析、总结，制定出神经外科发生UEX的应急预案和处理流程，对每次发生UEX事件进行分析、讨论，提出改进措施，并做为晨会提问内容人人必知。3.3 规范操作 进行约束、口腔护理、翻身、吸痰、重置胃管、尿管、移动病人前要进行管路脱落风险评估，妥善固定各种管路，在进行各种操作时严格按照操作规程，操作完毕要检查导管是否固定完好。在设备带上放置“防管道滑脱”标识卡片，提示家属、医护人员时刻防范UEX的意外发生。3.4 选择有效的固定方法 如气管切开固定带采用死结固定，松紧可容一指，可有效防止脱落；留置胃管患者采用三叉胶布或T型宽胶布固定防止松脱；留置导尿管者，按照导尿管表明气囊容积注入无菌生理盐水4；认真执行床头交接班，班班交接各种管路是否受压、扭曲、有无脱出迹象，胶布每日更换，发现管路系带松脱或被分泌物污染时及时更换。3.5 适当有效的约束，合理使用镇静、镇痛药物 对意识障碍存在高危拔管行为的患者，给予适当的肢体约束同时遵医嘱应用镇静、镇痛药物，可有效防止病人拔管。由于身体约束常造成病人身心疲惫，焦躁情绪，导致病人强烈躁动而使意外拔管事件增加，因此临床中单纯的约束和镇静、镇痛可能会引发负面反应，而认为应联合应用。使用约束带时松紧可容1-2指，切勿将约束带固定在可滑动的床栏上，必要时带上无指棉手套，防止乱抓管道，密切观察约束部位的皮肤情况，约束时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需要较长时间进行约束者，每2小时松解约束带1次，活动肢体并协助病人翻身，使肢体处于功能位，保证病人舒适。3.6 加强健康宣教 除重点观察病情外，护士应常与病人及家属进行有效的沟通，讲解留置各种管路对治疗进展的重要性，告知病人及家属在进行翻身、床上大小便、各种检查、下床前后妥善安置各种管路，避免管路受压、扭曲、打折、牵拉和脱落。有效的沟通让其病人及家属认识到留置管路的重要性，树立风险共担的观念，主动参与到管路维护中来。3.7 强化重点环节的管理 格拉斯哥昏迷评分（GCS）在8分以上病人是UEX的高危人群；夜间病人因迷走神经兴奋，易出现血压升高至头痛、烦躁、幻觉等精神障碍而致拔管。因此应加强对重点人群、重点时间段的管理；护士应勤巡视，遵照医嘱应用相关药物；护士长实施弹性排班，充分评估人员能力，在躁动病人较多时增加护理人员，高低年资护士合理搭配，减少UEX的意外发生。3.8 及时拔除管道 根据患者病情与治疗进展，及时与医生沟通，符合拔管条件者，及时拔除。4 总结 非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，通过以上对神经外科病人发生UEX常见原因及对策的总结，希望能着实应用到临床护理工作中，提高护理人员风险防范的意识和能力，减少不必要的工作量；缩短病人治疗时间，降低医疗费用，减免医疗纠纷，使病人获得廉价质高的护理服务。参考文献1.Angers G, Bouachour JP, Gouello B, etal . U nplanned ex tu bation in adult int ensive care units J . Am J Res pir Crit Care Med, 1998,157（4）：1131-1137.2.陈爱萍, 蔡虹. ICU 患者非计划性拔管相关研究进展 J . 中华护理杂志, 2007, 42(10):934-937.3.Carrion MI, Aguso D, M arco SM,