2糖尿病并发心血管疾病标准药物治疗.ppt

1 糖尿并发心血管疾病病危害严重 2 目录 糖尿病患者规范使用阿司匹林 阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节 标准药物治疗ABC是防治糖尿病心血管并发症的重要手段 单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡 3 IDF2009 糖尿病人数增长之快超乎想象 年 全球糖尿病患者数量 亿 http www idf org latest diabetes figures paint grim global picture 4 中国糖尿病患病人数已达到惊人的9240万 患病人数 万 NEnglJMed2010 362 1090 101 n 46 239 20岁14个省市自治区OGTT筛查 空腹及餐后2h血糖检测 5 心血管事件每100患者 年 随访7年心血管发病率 n 69 非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病且伴有心梗病史 n 169 n 890 0 5 7 8 3 2 3 5 45 0 20 2 DM DM MI 0 10 20 30 40 50 NEnglJMed 1998 339 229 34 EAST WEST研究 糖尿病患者心血管发病率显著升高 6 发生致死性或非致死性心肌梗死 因心血管事件死亡 发生的事件 100人年 无心肌梗死的非2型糖尿病患者 n 1304 无心肌梗死的2型糖尿病患者 n 890 EAST WEST研究 糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加 NEnglJMed 1998 339 229 34 P 0 001 P 0 001 本研究共2432人 其中2型糖尿病患者1059人 非2型糖尿病患者1373人 随访7年 7 糖尿病给患者带来沉重的经济负担 2型糖尿病的次均门诊费用 2型糖尿病的次均住院费用 2003年12月第12期 中国卫生经济 第22卷 总第250期 元 元 2006年我国用于糖尿病的治疗费用高达208亿元 占医疗费用的10 8 目录 规范使用阿司匹林 阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节 标准药物治疗AB是防治糖尿病心血管并发症的重要手段 单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡 糖尿病危害严重 9 UKPDS33 探讨强化降糖对糖尿病大血管 微血管事件发生的影响 R 强化治疗 氯磺丙脲 格列苯脲 胰岛素 n 2729 n 1138 n 3867 2型糖尿病 常规治疗 随访10年 与糖尿病相关的事件终点与糖尿病相关的死亡全因死亡率 统计分析终点事件 Lancet 1998 352 837 53 年龄 48 60岁 10 UKPDS33研究发现 强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡 主要终点 RRR P值 任何糖尿病相关终点 12 0 029 微血管病变 25 0 0099 心肌梗死包括非致命性心肌梗死 致命性心肌梗死和猝死 16 0 052 全因死亡率 6 0 44 Lancet 1998 352 837 53 微血管事件获益 大血管事件并无获益 UKPDS33研究10年随访结果 11 强化组 N 5128 常规组 N 5123 年龄 岁 62 2 6 8 62 2 6 8 女性 38 7 38 4 病程 年 10 10 既往心血管事件 35 6 34 8 既往充血性心力衰竭 4 9 4 8 糖化血红蛋白 8 3 1 1 8 3 1 1 空腹血糖 mg dl 174 9 56 0 175 7 56 5 ACCORD研究 血糖控制到正常水平能否减少心血管疾病死亡率 NEnglJMed2008 358 2545 59 主要终点 非致命性心肌梗死 非致命性卒中或因其他心血管疾病死亡的复合终点 随访3 5年 ACCORD研究基线资料 12 NEnglJMed2008 358 2545 59 ACCORD研究为随机 多中心 双重2 2析因设计 受试者为10251例2型糖尿病患者 强化血糖控制的策略为 将HbA1c降至6 0 以下 主要终点为主要心血管病事件 包括非致死性心肌梗死 脑卒中和心血管病死亡 0 1 2 3 4 5 6 25 20 15 10 5 0 常规治疗组 N 5123 强化治疗组 N 5128 患者事件发生率 P 0 16 ACCORD研究发现 强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生 随访年限 13 强化治疗组N 标准治疗组N 危险比 95 CI P 主要终点 352 6 86 371 7 23 0 90 0 78 1 04 0 16 次要终点 死亡率 257 5 01 203 3 96 1 22 1 01 1 46 0 04 非致命性心肌梗死 186 3 63 235 4 59 0 76 0 62 0 92 0 004 非致命性脑卒中 67 1 31 61 1 19 1 06 0 75 1 50 0 74 心血管疾病死亡 135 2 63 94 1 83 1 35 1 04 1 76 0 02 慢性心力衰竭 152 2 96 124 2 42 1 18 0 93 1 49 0 17 ACCORD研究发现 强化降糖显著增加死亡率 注 一共随访3 5年 NEnglJMed2008 358 2545 59 强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例 14 ADVANCE研究 强化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并发症 主要终点事件为主要大血管事件 非致死性心肌梗死 非致死性脑卒中或心血管相关死亡 的复合终点 以及主要微血管事件的独立及联合评估 共随访5年 基线特征 强化降糖 n 5571 标准降糖 n 5569 年龄 SD 66 6 66 6 女性 n 2376 42 6 2357 42 3 糖尿病病程 年 SD 7 9 6 3 8 0 6 4 大血管疾病病史 n 1794 32 2 1796 32 3 微血管疾病病史 n 571 10 3 584 10 5 快速血糖 mean SD 8 51 2 78 8 48 2 76 NewEngJMed2008 358 24 2560 72 ADVANCE研究基线资料 15 ADVANCE研究 强化血糖控制未能显著减少大血管事件发生率 NewEngJMed2008 358 24 2560 72 入选全球20个国家的11140名患者 中位随访5年 随机分为强化降糖组 标准降糖组 主要终点事件为主要大血管事件 非致死性心肌梗死 非致死性脑卒中或心血管相关死亡 的复合终点 以及主要微血管事件的独立及联合评估 16 ADVANCE研究 强化血糖控制亦未能显著降低全因死亡率 NewEngJMed2008 358 24 2560 72 0612182430364248546066 25 20 15 10 5 0 常规治疗组 强化治疗组 随访 月 P 0 28 全因死亡率 17 从ADVANCE到ACCORD强化血糖控制并未带来获益 标准降糖 强化降糖 随访时间 月 严重大血管事件累积发生率 P 0 32 全因死亡率 1 2 3 4 5 6 0 5 10 15 常规 HbA1c 7 0 强化 HbA1c 6 4 n 10 251 治疗时间 年 NewEngJMed2008 358 24 2560 72 NEnglJMed2008 358 2545 59 n 11 140 P 0 04 ADVANCE研究 ACCORD研究 以HbA1c达标为中心的治疗模式大血管事件并没有带来明显的获益 18 治疗糖尿病路在何方 19 目录 规范使用阿司匹林 阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节 标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段 单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡 糖尿病危害严重 20 糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病 高血糖 高凝状态 LowHDL sd LDL 高TG血症 高胰岛素血症 高血压 肥胖 糖尿病 21 Circulation 2008Jun10 117 23 3031 8 各种危险因素共同作用导致糖尿病患者心血管源性死亡 22 Steno 2研究 探讨综合因素强化治疗糖尿病 综合因素强化治疗 改善生活方式 药物治疗 包括控制高血压 高血糖 高血脂 微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗 n 80 n 80 n 160 2型糖尿病 常规治疗 随访至13年 心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通术截肢术 统计分析终点事件 NEnglJMed2008 358 580 91 23 NEnglJMed2008 358 580 91 Steno 2研究13年随访 综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率 24 Steno 2研究13年随访 综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险 NEnglJMed2008 358 580 91 Hazardratio 0 54 综合因素强化治疗组 24例 常规治疗组 40例 P 0 02 50 30 患者死亡率 综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20 绝对风险降低20 25 新CVD治疗模式 新的目标 JHumHypertens 2008 22 2 154 7 糖尿病心血管并发症防治模式已发生转换 降低糖尿病患者死亡率 减少整体心血管风险 26 糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略 A A1Ccontrol糖化血红蛋白Aspirin阿司匹林 B BPcontrol血压控制 C Cholesterolmanagement血脂管理 综合控制多重危险因素已成为核心策略 这一策略可简单概括为ABC三个方面 DiabetesCareJanuary2010vol 33no Supplement1S11 S61 27 目录 规范使用阿司匹林 阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节 标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段 单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡 糖尿病危害严重 28 阿司匹林 阻断糖尿病心血管事件的发生途径 阿司匹林 抑制血栓形成 阿司匹林使严重血管事件风险下降约1 4 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1 3 阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1 4 阿司匹林使血管性死亡风险下降约1 6 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 ATC荟萃分析结论 心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑 29 糖尿病患者心血管疾病一级预防阿司匹林证据确凿 ETDRS JAMA 1992 268 1292 1300 HOT Lancet 1998 351 1755 62 PHS NEnglJMed 1989 321 129 35 WHS NEnglJMed 2005 352 1293 304 DiabetesCarePublishAheadofPrint publishedonlineNovember16 2009 30 31 阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率 心脑血管事件死亡率 P 0 0037 0 08 0 8 JAMA 2008 300 18 2134 41 2539例30 85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者 随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组 平均随访4 37年 n 1262 n 1277 J PAD研究 小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究 32 阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率 AmJMed105 494 499 1998 100908070 阿司匹林治疗组 生存率 时间 年 对照组 非糖尿病患者 8568 2型糖尿病患者 2368 HR 0 7 95 CI 0 6 1 0 HR 0 8 95 CI 0 7 0 9 P 0 001 33 阿司匹林 守在糖尿病心脑血管事件的最后环节 34 目录 糖尿病患者规范使用阿司匹林 阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节 标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段 单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡 糖尿病危害严重 35 为了解阿司匹林中国使用现状选取四省市进行阿司匹林使用现状的调查 辽宁 2469人 四川 1563人 广东 1846人 湖南 2428人 本调研与糖尿病患病调研同时进行 35 35 阿司匹林使用现状 阿司匹林二级预防的使用率总人群 26 61 糖尿病亚组 51 16 阿司匹林一级预防的使用率总人群 14 90 糖尿病亚组 32 47 使用阿司匹林75 149mg d的比例 43 97 每日服用阿司匹林的比例 87 67 阿司匹林在中国四省市心血管疾病预防中应用现状调查待发表 36 糖尿病患者规范使用阿司匹林 规范使用人群规范使用剂量和时间临床常见问题 37 38 ADA2010推荐糖尿病患者使用阿司匹林进行心血管事件二级预防 ADA2010糖尿病指南推荐 具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林 75 162mg d 二级预防心血管事件 DiabetesCare2010 33 Suppl 1 S11 S61 38 39 2010年5月31日 ADA AHA ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明 刊登在DiabetesCare JACC Circulation等重要杂志 ADA AHA ACCF发表阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件的联合声明 DiabetesCareJune201033 1395 1402 39 DiabetesCareJune201033 1395 1402 40 对于易发生消化道损伤人群应采取保护措施降低出血发生 高危人群 年龄 65岁 有消化道溃疡或出血病史 合并Hp感染 幽门螺杆菌 联合抗血小板治疗或抗凝治疗 联合使用非甾体类抗炎药物 联合使用糖皮质激素类药物 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 明确指出 中华内科杂志 2009 48 7 607 11 41 42 肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应 阿司匹林最佳剂型 精确肠溶剂型 P 0 05 肠溶剂型14 206 普通剂型28 226 临床和实验医学杂志 2006 5 8 1201 不良反应发生率 42 BMJ 2002 324 71 86 阿司匹林长期应用最佳剂量是75 150mg d 危险降低 血管事件 阿司匹林对照 阿司匹林剂量 mg d 23 2 16 0 12 9 所有剂量 13 8 19 4 17 3 75 32 6 15 2 10 9 75 150 26 3 14 8 11 5 160 325 19 3 17 2 14 5 500 1500 00 51 01 52 0有利于阿司匹林不利于阿司匹林 治疗获益P 0001 不同剂量阿司匹林的疗效比较 43 长期服用更多获益 ArchInternMed 2007 167 562 572 服用阿司匹林的时间 年 不服用 1 5年 6 10年 11 20年 20年 降低的心脑血管事件风险 研究观察24年显示 阿司匹林长期使用 持续获益 护士健康研究 n 79 439 44 临床常见问题 肾功能不全的患者能否使用阿司匹林 阿司匹林通过抑制血小板聚集 抗血栓形成 防治动脉粥样硬化 可用于以下人群合并高血压和心血管疾病的慢性肾脏病CKD患者 1 糖尿病肾病患者 2 3 肾移植患者 4 5 膜增生性肾小球肾炎 6 7 使用注意高龄