消化内科的病例分析病案分析病历分析ppt课件.ppt

病例分析 天佑医院消化内科 1 考核内容 总结患者病史特点 20分 给出临床诊断及其依据 25分 给出鉴别诊断及其依据 25分 需要做那些进一步检查 15分 给出治疗原则 措施及其依据 15分 2 病史 一般情况 患者男性 务农 江西人 主诉 呕血伴解柏油样便1天现病史 患者1天前无明显诱因下出现恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物合并咖啡样物 混有少量新鲜血块 量约500mL 解柏油样糊状便1次 量约300 400g 当时无腹胀腹痛 无皮肤发黄 无畏寒发热 无咳嗽咳痰 无皮肤瘀点 3 病史 瘀斑 无牙龈出血 患者家属将患者送本院急诊 在急诊期间 患者又呕血2次 为鲜红色 共约1000mL 伴有明显心慌口干 小便减少 急诊给予凝血酶静注 思他宁收缩血管 洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗 为进一步明确诊断 急诊以 上消化道出血 收住入院 既往史 否认有既往类似疾病史 有 乙肝史 10余年 未正规治疗 否认其它疾病史 4 病史 个人史 出生在江西 吸烟20余年 每天10支 否认有饮酒史 否认有毒物接触史 否认有血吸虫疫水接触史 婚育史 无殊 家族史 父母1哥1姐1弟已故 其中哥哥死于 肝硬化 否认家族中有传染病史及遗传性疾病史 5 专科体格检查 神志淡漠 精神差 P125次 分 BP83 39mmHg 皮肤巩膜无黄染 皮肤苍白 肝掌 蜘蛛痣未见 全身浅表淋巴结未触及 腹膨隆 未见胃型及肠型 未见曲张腹壁静脉 全腹软 无压痛 无肌紧张及反跳痛 肝脾肋下未及 全腹未触及包块 Murphy 肝肾区无叩击痛 移动性浊音阳性 肠鸣音12次 分 6 考核内容 总结患者病史特点 20分 给出临床诊断及其依据 20分 给出鉴别诊断及其依据 30分 需要做那些进一步检查 15分 给出治疗原则 措施及其依据 15分 7 病史 有没有需要补充的病史 如否认有心脏病史 否认有服用药物史 否认有毒物长期接触史 否认输血史 还有其他要补充的 如否认有反复上腹疼痛 与进食无关 否认近期有消瘦乏力等情况 8 病史特点 患者 男性 有乙型肝炎病史 家族有类似疾病史 因 呕血伴解柏油样便1天 而入院 查体 腹部未见曲张静脉 移动性浊音阳性 辅助检查 暂缺 9 关于诊断 初步诊断 上消化道出血失血性休克1 消化性溃疡 2 乙肝后肝硬化 失代偿期 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 3 胃癌 4 急性胃黏膜病变 10 鉴别诊断 1 消化性溃疡 多见于中青年 有反复发作及周期性发作的特点 多与进食有关 可通过内镜加以鉴别 2 胃癌 多见于老年人 可有腹痛腹胀 反复黑便等情况 可通过内镜加以鉴别 3 急性胃黏膜糜烂 多有诱因 如饮酒 进食不当后呕吐 造成胃黏膜急性损伤 可通过胃镜进一步证实 11 最有可能的诊断 乙肝后肝硬化 失代偿期 门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血腹水失血性休克 12 补充辅助检查 血常规 WBC 9 4 109 L Hgb 58g L PLT 44 109 L凝血常规 PT 21 8s INR 1 74腹部B超 肝硬化 脾肿大 腹腔积液肝功能 ALT 85U L TBIL 75 5umol L DBIL 27 5umol L 13 进一步的辅助检查 1 胃镜 急诊胃镜要求在出血72小时内完成 可在内镜下给予治疗 2 监测血常规及凝血指标的变化 3 必要时血氨检查 4 做一些术前的相关准备 如乙肝三系及输血四项 14 治疗原则 内科治疗 扩容 输血 抢救休克抑酸 护胃降低门脉压力生长抑素垂体后叶素血管加压素止血 抗炎 支持对症等治疗 15 下一步治疗方法 三腔二囊管 压迫胃底部黏膜下静脉 使血液不流向破裂的食管静脉 而达到止血目的 压迫12h后口服20 30mL石蜡油 豆油或香油 30min后 将食管囊 自然 放气 松解牵引 胃囊不要放气 观察 定时抽吸胃管有无血液 如有出血继续牵引 观察24h如无再出血 口服20 30mL石蜡油30min后 抽吸食管囊和胃 16 下一步治疗方法 内镜止血 有条件的医院 在纠正休克的同时 内镜止血应作为首选 或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上 应尽早在出血后24 48h内进行 要有足够的术前准备和完善的抢救措施 备好止血药物和器械 不可盲目进行内镜检查 如心率 120次 min 收缩压 90mmHg或较基础收缩压降低程度大于30mmHg 血红蛋白 50g L等 应先迅速纠正循环衰竭 待血红蛋白上升至70g L后再行检查 17 下一步治疗方法 手术治疗 应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者 应考虑手术治疗 方法有 结扎胃底和食管曲张静脉 横切胃底部 再作胃 胃吻合术 若病人全身