ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识.ppt

ACS非血运重建患者的抗血小板治疗 中国专家共识2009 1 内容 ACS患者的治疗现状非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议 2 内容 ACS患者的治疗现状非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议 3 ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗 非血运重建患者都是低危的吗 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何 非血运重建患者预后如何 4 中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗 仅约1 的医院配备了ACS急救治疗设施2005年 中国PCI数量仅为近10万例 1 慢性病的流行形势和防治对策 中国慢性病预防与控制 2005 1 13 1 3 2 吕树铮 等 中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期 5 即使在3甲医院 PCI患者也仅占ACS患者一半左右CPACS2005年 中国急性冠脉综合征临床路径研究 RuilinG etal Heartpublishedonline11Oct2007 doi 10 1136 hrt 2007 119750 6 ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗 非血运重建患者都是低危的吗 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何 非血运重建患者预后如何 不是 临床有40 以上的ACS患者是单纯药物治疗 7 低危高危 PCI比例 基于GRACE风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现 高危患者介入干预治疗比例低 可能的原因 医院的资源ACS的治疗决策患者的临床特征部分高危患者存在介入治疗禁忌症 KAAFox etal Heart2007 93 177 182 GRACE危险评分 即使造影发现明显病变的患者中 10 20 因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中 25 因各种原因未行PCI治疗 40 25 8 高润霖等 中国ACS登记研究CPACS GRACE危险评分 RuilinG etal Heartpublishedonline11Oct2007 doi 10 1136 hrt 2007 119750 CAPCS研究 中国的情况相似 2004 2005年 中国18个省51家医院2973例ACS患者超过2 3的ACS高危患者采用保守治疗 9 ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗 非血运重建患者都是低危的吗 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何 非血运重建患者预后如何 不是 临床有40 以上的ACS患者是单纯药物治疗 不是的 由ACS患者特征和临床治疗现状可见 非血运重建的ACS患者并不都是低危患者 10 药物治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想 REACH基线资料分析表明 n 40411 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 1种抗血小板治疗抗栓治疗 BenjaminA etal AmJCardiol2007 99 1212 1215 11 BudajA AmHeartJ 2003 146 999 1006 药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高 GRACE登记研究分析了12 665名ACS患者的数据 只有38 的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗 在药物治疗的ACS患者中 只有8 8 的患者得到了氯吡格雷的治疗 12 TREAD研究 药物治疗NSTE ACS患者入院24h内高达89 患者未用氯吡格雷300mg负荷量 TREAD 未接受PCINSTE ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查 TREADstudyinterimreport 总患者人数 2623 13 TREAD研究 中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分 并且出院时迅速下降 TREADstudyinterimreport 14 TREAD研究 非介入治疗的ACS患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到20 91 2 0 1 1 5 9 17 4 35 1 13 5 33 6 15 ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗 非血运重建患者都是低危的吗 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何 非血运重建患者预后如何 不是 临床有40 以上的ACS患者是单纯药物治疗 不是的 由ACS患者特征和临床治疗现状可见 非血运重建的ACS患者并不都是低危患者 非血运重建的ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗 16 GRACE研究 ACS患者住院期间MACEs发生未行PCI者风险更高 P 0 306 P 0 001 P 0 001 STEMI患者 P 0 031 P 0 022 P 0 000 P NS NSTEMI患者 P 0 049 UA患者 17 ACS后患者6个月累积死亡率高 ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗 ST段压低 ST段抬高 T波倒置 10 8 6 4 2 0 0 30 60 90 120 150 180 从随机分组开始的天数 6个月死亡率 SavonittoS JAMA 199924 281 8 707 13 8 9 6 8 3 4 GUSTO IIb研究结果 18 低危 ACS患者的转归 症状为UA 但无动态ECG改变 肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现39 ECG异常 28 进行负荷试验 35 进行超声心动 51 行冠脉造影 六个月随访时 16 6 再次住院8 7 血管重建2 2 死亡0 2 心梗 低危 无危险 19 ACS后患者风险的长期存在 UA NSTEMI的累积年死亡率 UA NSTEMI4年内的死亡原因 TonejaAK EurHeartJ2004 25 20 2013 18 70 的死亡属于心血管疾病 16 15 19 50 20 ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗 非血运重建患者都是低危的吗 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何 非血运重建患者预后如何 不是 临床有40 以上的ACS患者是单纯药物治疗 不是的 由ACS患者特征和临床治疗现状可见 非血运重建的ACS患者并不都是低危患者 非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗 采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差 美国CRUSADE研究显示 对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果 对指南的遵循每增加10 死亡率下降11 Petersonetal JAMA2006 295 1912 1920 22 遵从指南 降低院内死亡率 23 内容 ACS患者的治疗现状非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议 24 共识目的 强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗 25 非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物 反应的多样性 特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 26 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血 非ST段抬高 ST段抬高 心肌坏死标记物 水平不升高 心肌坏死标记物水平升高 心肌坏死标记物水平升高 不稳定型心绞痛 NSTEMI ECG通常无Q波 STEMI ECG通常有Q波 急性冠脉综合征 ACS 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T 肌钙蛋白I 肌酸激酶MB CK MB ACS疾病谱 27 不稳定型心绞痛的主要表现 静息型时间通常延长 20分钟初发型达到CCS 加拿大心血管学会 心绞痛分级III以上 即一般体力活动显著受限 以一般速度平步行走1 2个街区 或上一层楼即可引起心绞痛发作恶化型继往诊断为心绞痛 发作频繁 持续时间延长 或发作的阈值降低 改变严重程度从 CCS1级至至少CCS3级 梗死后心绞痛 2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon ST segmentelevationacutecoronarysyndromesEur HeartJ Jul2007 28 1598 1660 28 ACS诊断现况 即使ACS在诊断上早有定义 但仍存在不确定性 GRACE调查证实 临床诊断时 15 的Q WaveMI被漏诊 NQWMI在入院漏诊率较高 误诊或漏诊率为53 有 的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除ACS误诊和漏诊 导致患者因未能得到及时和适当的治疗 而出现院内死亡率增加症状不典型ACS的院内死亡率 大大高于有典型症状的ACS病人 尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高 其后依次为下壁 侧壁心梗 非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛 29 非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物 反应的多样性 特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 30 STEMI 对于STEMI患者 应该积极进行再灌注治疗 根据患者症状发作时间 心肌梗死危险 溶栓的危险和PCI相关的延误选择 31 NSTE ACS的危险分层 必须做 而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环NSTE ACS危险评分的方法 GRACE评分PURSUIT评分TIMI评分 32 NSTE ACS的危险分层对治疗策略的影响 危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 介入或保守治疗 但无论患者是否高危 均应该给予氯吡格雷 阿司匹林的双联抗血小板治疗 33 ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb IIIa受体拮抗剂关于抗血小板药物 反应的多样性 特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 34 潘生丁 ASA 血管 红细胞 血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节 斑块破裂的急性期 以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类 水杨酸类 ASA噻吩吡啶类 抵克力得 氯吡格雷GP b a拮抗剂 替罗非班 35 阿司匹林治疗建议 一 NSTE ACS所有患者 应尽早给予阿司匹林 负荷剂量150 300mg 维持剂量为75 100mg 长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗 初诊时阿司匹林150 300mg嚼服 随后每天75 150mg长期治疗 36 阿司匹林治疗建议 二 有出血危险因素的患者 选择较低剂量阿司匹林 75mg 100mg 天 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者 可考虑长期使用氯吡格雷75mg d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时 应同时给质子泵抑制剂 37 氯吡格雷治疗建议 一 NSTE ACS患者 不准备进行早期 5天内 诊断性冠脉造影或CABG术者 所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg 继之75mg 天 除非有出血的高风险 应持续应用12个月STEMI患者 无论是否采用纤溶治疗 应给予首剂负荷剂量300mg 75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量 继之75mg 天 应至少持续两周14天 可考虑长期治疗 如1年 38 氯吡格雷治疗建议 二 服用氯吡格雷患者 拟行择期CABG术患者 建议术前停用氯吡格雷至少5天 最好7天 除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证 如慢性房颤和房扑 左心室血栓 应用华法林使INR控制在2 3 但此时联合应用阿司匹林和 或氯吡格雷会增加出血风险 应该严密监测 将INR调整在2 2 5 阿司匹林剂量建议为75mg 氯吡格雷剂量为75mg 39 GPIIb IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危NSTE ACS患者 尤其TnT ST 或糖尿病 可在氯吡格雷 ASA基础上 加用GPIIb IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb IIIa受体拮抗剂 尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用 UFH或LMWH 出血危险较高患者慎用或禁忌 若应用GPIIb IIIa受体拮抗剂 应监测血红蛋白和血小板计数 40 关于抗血小板药物 反应的多样性 ASA抵抗 或 氯吡格雷抵抗 的说法是不准确的 其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现服用ASA和 或氯吡格雷的患者 均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用ASA和 或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX 2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用 41 特殊人群的抗血小板治疗 老年人 治疗决策需个体化老年人同样从ASA 氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用 ASA 氯吡格雷长期治疗剂量无需改变 阿司匹林的剂量建议不要超过100mg 42 特殊人群的抗血小板治疗 肾功能不全患者 是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示 对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能 并据此调节GPIIb IIIa受体拮抗剂的剂量 严重肾功能不全的患者 肌酐清除率 30 应减量 43 特殊人群的抗血小板治疗 手术或有创操作时的处理 择期手术需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险 决定是否停用抗血小板治疗紧急手术服阿司匹林和 或氯吡格雷的患者 需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时 建议输血小板或给予止血药物 如氨甲环酸 44 出血并发症及处理 出血带来死亡 心肌梗塞和卒中的高风险大出血的发生率与NSTE ACS急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要 可以明显减少死亡 心肌梗塞和卒中的风险对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分 AHA ACC ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE ACS2007 45 出血并发症及处理 轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂 只有补充新鲜