产后出血(经典).ppt

产后出血 产后出血定义 胎儿娩出后2小时内阴道出血 400ml或胎儿娩出后24小时内阴道出血 500ml 产后出血原因 子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍 全身性因素产妇精神过度紧张过多使用镇静剂麻醉剂产程过长或难产产妇体力衰竭合并急慢性全身性疾病 局部因素子宫过度膨胀子宫肌纤维发育不良子宫肌水肿及渗血 一 子宫收缩乏力病因 临床表现及诊断 协调性子宫收缩乏力 低张性子宫收缩乏力 节律性 对称性及极性 收缩力弱原发性宫缩乏力及继发性宫缩乏力不协调性子宫收缩乏力 高张性子宫收缩乏力 临床表现 产程延长 停滞 胎盘剥离延缓 阴道流血宫底高 松软如袋状 子宫轮廓不清 出血过多子宫痉挛性狭窄环 强直性子宫收缩 胎儿窘迫 先兆或子宫破裂 二 胎盘因素 1 胎盘剥离不全 2 胎盘剥离后滞留 3 胎盘嵌顿 4 胎盘粘连 5 胎盘植入 6 胎盘和 或 胎膜残留 临床表现 胎盘因素胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致 三 软产道裂伤 会阴 阴道 宫颈裂伤 严重者裂伤可达阴道穹隆 子宫下段 甚至盆壁 会阴裂伤 按程度分3度I度 系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂 未达肌层 一般出血不多 度 系指裂伤已达会阴体肌层 累及阴道后壁粘膜 甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂 度 系肛门外括约肌已断裂 甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤 软产道裂伤 出血发生在胎儿娩出后 持续不断 血色鲜红能自凝 临床表现 四 凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠并发症导致凝血功能障碍重度妊高征 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留过久等影响凝血功能 发生DIC 凝血功能障碍全身不同部位的出血 最多见为子宫大量出血 血液不凝 不易止血根据病史 出血特点及血小板计数 凝血酶原时间 纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断 临床表现 警惕几种情况 少量持续出血 待发现时已进入休克隐性出血 如阔韧带血肿过度疲劳 贫血 即便出血不多亦可休克 产后出血的处理方法 胎盘因素 1 胎盘剥离后滞留2 胎盘剥离不全或粘连3 胎盘植入4 胎盘胎膜残留5 胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上 胎盘因素导致产后出血处理胎儿娩出后 胎盘未娩出 阴道流血 检查阴道和宫腔胎盘已剥离 取出胎盘胎盘粘连 剥离胎盘 常规刮宫如剥离有困难 忌强行剥离检查胎盘是否完整 胎盘胎膜残留 应行钳刮或刮宫术可疑胎盘植入 出血多 切除子宫 动脉栓塞 出血不多 保守期待 动脉栓塞及MTX治疗 人工剥离胎盘 应用镇静剂或给予麻醉手伸入宫腔 确定胎盘剥离面用手指掌面分离胎盘小叶术后检查宫腔 对合胎盘 胎膜是否完整应用宫缩剂 抗生素 胎盘植入 胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层 发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期 胎盘植入是产科严重的并发症之一 人工流产 引产 剖宫产 产褥感染 前置胎盘 高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素 对有高危因素的产妇 产前彩超筛查胎盘植入是必要的 胎盘植入是妊娠的严重并发症之一 诊断有一定难度 对具有高危因素者可以借助B超 AFP 血清甲胎蛋白 等检查提高诊断率 处理措施 如阴道分娩的孕妇 部分胎盘植入 无法取出 产后出血多 可行开腹探查 行胎盘植入部分切除或切开子宫直视下取出胎盘 局部肌层受损部位行缝扎修补 如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离 局部缝扎 软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补 缝合裂伤可有效地止血1 第一针要超过裂伤顶端0 5cm 2 宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合3 阴道裂伤 缝合时应注意缝至裂伤底部 避免遗留死腔 要避免缝线穿过直肠 4 缝合后应常规肛查 5 裂伤如累及子宫下段则需开腹修补 凝血功能障碍出血的处理 全身出血性疾病为妊娠禁忌证妊娠早期 尽早终止妊娠妊娠中 晚期 积极治疗 争取去除病因 尽量减少产后出血的发生 分娩期已有出血的产妇除积极止血外 还应注意对病因治疗 收缩乏力型 按摩子宫 Massage AndersonJ EtchesD SmithD 2001 宫腔水囊填塞 采用三腔带囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊 囊内注水250 500ml 适用于阴道分娩后 宫腔填纱 7 8cm宽 5 7m长 4 6层大纱条由宫底由内向外 纱条紧填于宫腔适用于剖宫产术中 宫腔填纱 记录宫底高度预防感染24小时取出纱布 取出前应用宫缩剂休克患者不能宫腔填纱注意隐性出血 识别并重视引起产后出血的高危因素 重视产妇出现的任何症状 并仔细分析 严格评估产妇生命体征 警惕早期产后出血产妇生命体征可能仍在正常范围内 准确测量产后出血量 尤其要注意少量持续出血 发现不及时后果严重 隐性出血 如阔韧带血肿 早期诊断产后出血 容积法 称重法 面积法 休克指数SI 0 5 1 20 500 750ml SI 120 30 1000 1500ml SI 1 530 50 1500 2000ml SI 250 70 2500 3500ml 血色素 每下降1g约失血500ml 红细胞 下降100万血色素下降 3g 1500ml 血球压积 下降3 约失血500ml 产后出血测量方法 失血性休克的分级 中华医学会重症医学分会制定的 低血容量休克复苏指南 2007 宫缩剂 失血性休克补液原则 补液原则 动物实验 失血性休克补充失血量的全血 组织间液减少28 死亡率高达70 输注全血同时输注血浆 组织间液减少30 死亡率高达80 输注3倍失血量的乳酸林格氏液 再补充相当于失血量的红细胞 存活率提高70 失血性休克补液原则 失血后立即开放两条静脉 先晶体后胶体的原则 首选晶体 为失血量的3 4倍 当失血量超过血容量的30 在补充晶体液的基础上加用胶体 晶体液与胶体液的比例为2 1 成份输血 补液原则 首选晶体液 可补充血管及组织间液的液体及电介质 先输入1000ml 20分钟内输入 1小时内应输入2000ml液体 以后根据患者基本情况 血压 心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液 补液原则 急性失血时的输血 50 血容量失血 输液 晶体及胶体液 红细胞 血浆及凝血物质 如纤维蛋白原 凝血酶原复合物等 当失血2000ml以上时应补充1400ml血 占失血量的70 及其他液体 失血量在3000ml以上时应补充2400ml血 80 并根据血化验结果调整输血量及其他液体量 当液体补足时皮肤颜色变红润 尿量 30ml h 脉压差 3kPa 20mmHg 输血 强调成分输血浓缩红细胞 血红蛋白降至70g L时应考虑输血无活动性出血的病人每输注2单位 400mL全血 的红细胞其血红蛋白升高约10g L 血细胞压积升高约3 4 输血治疗新鲜冰冻血浆 输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足 新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆每单位大约200ml 包含0 4g纤维蛋白原 和所有的凝血因子 输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg L 病例讨论 患者陆静 年龄30岁 规律产检17次 于2013年4月9日9时因血糖异常14 周收入院 曾于2005年孕37周自娩一女婴 出生体重3150g 于2008年人流术后刮宫时产后出血 有输血史 入院诊断 1孕3产1孕39周LOA待产 2 妊娠期糖尿病 3 IVF ET术后 4 母儿血型不合 因妊娠期糖尿病于4月10日入产房人工破膜 催产素点滴引产术 临产时间9 30 14 00宫口开2CM 15 35宫口开全后于15 51分自娩一女婴 体重3390g 产时出血50Ml 胎儿娩出后20分钟胎盘未剥离 报告史峻梅大夫行人工剥离胎盘术 胎儿娩出20分钟 胎盘未娩出 按压耻上见脐带回缩 阴道少许流血 决定行手取胎盘 刷手上台 手入宫腔探查 血液即刻涌出 约500ml 迅速剥离胎盘 感胎盘与子宫后壁紧密粘连 考虑胎盘粘连 取出大部分胎盘组织 对合不完整 感子宫体 子宫颈无收缩 软如袋状 卡孕栓1mg舌下含服 予欣母沛250ug子宫颈注射 双手配合按压子宫 开放两条静脉 心电 血氧 Bp监测 立即请宜小如副主任医师到场 开始抢救 迅速输注晶体2000毫升 胶体1000毫升 立即启动院级抢救小组 请麻醉科行中心静脉置管 急查血常规 血凝 血气分析 配红细胞悬液6u及血浆600ml 因病情危重 向产妇家属交待病情 16 20蒋红清副主任医师上台行宫腔球囊放置术压迫止血 同时取出部分破碎胎盘组织 16 50开始输注悬浮红细胞4u 血浆600ml 17 10重度贫血貌 神清 血压93 53mmHg P170次 分 血氧100 宫底上升脐上2指 子宫轮廓不清 宫腔球囊脱出 阴道再次出血汹涌 17 25输注多巴胺 纤维蛋白原6g输注 再次配血8u 血浆1000ml 同时行宫腔填纱压迫减少出血 再次向家属交待病情 随时有子宫切除可能 17 40血压105 56mmHg P130次 分 血氧99 双肺呼吸音清 心率130bpm 宫底脐上2指 轮廓不清 阴道间断出血 累计出血3500ml 麻醉科中心静脉置管成功 三条静脉通路快速输血 输液 已配血悬浮红细胞共18u血浆共2000ml 18 50血压120 78mmHg P125次 分 血氧100 R34次 分 双肺呼吸音清 心率125bpm 宫底脐上2指 轮廓不清 累计出血4000毫升 李智主任医师刷手上台 再次查阴道无明显裂伤 宫颈无裂伤 血液自宫颈内口涌出 出血汹涌 量约1000毫升 保守治疗无效 立即开腹探查止血 术前准备 再次配血悬浮红细胞6u 血浆600ml 19 00手术室接病人 产房累计出入量 入量 约9250ml 胶体1000ml 晶体2500ml 悬浮红细胞14u 血浆1600ml 纤维蛋白原6g 出量 出血5000ml 尿量1050ml 术中探查所见 见子宫如孕5个月 子宫浆膜面及肌层完整 无出血 无渗血 浆膜层无怒张迂曲血管 横行切开子宫下段 见子宫后壁胎盘附着部位毛糙 内膜缺失 下界位于子宫下段 附着部位可见子宫肌层 面积约12 10cm 少量破碎胎盘组织附着其上 粘连紧