CT引导下经皮肺穿刺活检ppt课件.ppt

CT引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用 1 内容 概述适应症禁忌症常见并发症个人体会 2 经皮肺穿刺活检术 在医学影像设备或超声的引导下 利用活检针经皮穿刺靶组织 以获取病理诊断所需的组织或细胞标本的诊断技术 3 经皮活检术引导方式 1 超声引导优点 可实时监测 操作时间短 灵活性高 可避开大血管和重要脏器 可在床边操作 且能避免患者暴露于x线下 缺点 只能定位于贴近胸壁的病灶 较小的病灶可能定位不良 超声探头在穿刺时可能与穿刺针接触 具有一定的不便和污染风险 肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识 中华内科杂志2016 55 5 4 经皮活检术引导方式 2 传统CT引导 优点 应用范围广 定位准确 尽可能降低气胸和出血风险 且对直径较小的病灶 距离胸膜较远的病灶 中央型病灶甚至纵隔内病变也可帮助引导定位 还可帮助区分病灶内的实质成分与坏死部分 从而增加穿刺成功率 缺点 无法进行实时监测 对无法直接进针穿刺的病灶 可能需多次进针 从而增加穿刺难度和时间 并且x线暴露较多 5 经皮活检术引导方式 3 CT透视引导 除常规CT扫描的优点外 CT透视可提供实时引导 速度更快 从而减少操作时间达21 7 并且穿刺次数相应减少 并发症的发生率相应减少 且有利于小病灶的穿刺 缺点 操作者接受的x线暴露量增加 6 穿刺针 抽吸针 口径较细的斜切面针 只能获得细胞学标本 如千叶针 7 穿刺针 切割针 口径较粗 具有不同形状的针尖 可获得组织芯或组织块 如沟槽针 8 穿刺针 环钻针 介于抽吸或切割活检针之间 9 活检方式的选择 抽吸式活检 适于离胸壁较远或其中心有液化坏死的结节病灶 对组织损伤小 但所获取的细胞量少切割式活检 适合病变基底部较宽且靠近胸壁的肿块 对被穿刺的组织损伤大 但所取得的组织或细胞多 利于诊断 但组织损伤较大 出血风险高 10 经皮肺活检术的适应证 新发现或在随访中增大的孤立性结节或肿块 既往无恶性疾病史的多发肺部结节 或者已知恶性疾病史 但经治疗却不消散的结节 持续存在 治疗后吸收欠佳的肺部浸润性病灶 胸膜及纵膈病变 5 经验性治疗后无吸收的炎性病灶 6 肺间质病变 11 经皮肺活检术的禁忌证 暂无绝对禁忌症 但需重视相对禁忌症 出凝血功能异常者 严重恶液质 心肺功能不全不能耐受本项检查者 严重肺气肿 气胸 设定的穿刺针道上有肺大疱 肺囊肿等可能增加气胸风险 或患者可能无法耐受穿刺后气胸者 肺心病 肺动脉高压 肺血管性病变 严重高血压未控制者 可能会增加出血风险或是病情恶化者 剧烈咳嗽不能合作者 急性心肌梗死6周内 慢性肝肾功能不全等不宜行肺穿刺 某些药物如抗凝药物阿司匹林 氯吡格雷可能会增加出血风险 口服阿司匹林者建议在穿刺前停用1周 建议华法林停用至凝血指标正常后再行穿刺 12 穿刺病变的选择 巨大占位 前纵膈占位 13 穿刺病变的选择 小结节 膈顶 空洞性病灶 14 穿刺病变的选择 无实变炎性病灶 胸膜 胸壁疾病 15 不建议穿刺的病灶 大面积钙化的病灶 肋骨病灶 内见不连续骨质 16 不建议穿刺的病灶 术前相关检查提示包虫 无包裹性的胸腔积液 17 经皮肺穿刺活检术能活检多大结节 根据病灶在胸部影像学上的表现可设定顺畅的进针轨道 穿刺结节的大小无明显限制 小于1cm的结节 穿刺的假阴性率明显上升 18 Computedtomography guidedpercutaneoustransthoracicneedlebiopsyforsolitarypulmonarynodulesindiameterlessthan20mm Medicine 2018 97 14 病灶越小 阴性率越高 5cm 阴性率较高 19 小结节穿刺的困难 难定位容易被肋骨阻挡穿刺通路多数需要采取一定角度进针 20 定位 体表金属条辅助定位穿刺层面的选择进针点的确定进针深度的预测量 21 辅助定位的方式 1 目视法 常用 对进针角度的判断偏差较大2 器械辅助 有助于准确定位 多为操作者自制设备 22 CT GuidedPercutaneousTransthoracicNeedleBiopsyUsingtheAdditionalLaserGuidanceSystembyaPulmonologistwith2YearsofExperienceinCT GuidedPercutaneousTransthoracicNeedleBiopsyTubercRespirDis 2018 19 23 术前准备 对患者及家属做充分的谈话 术前 术中及术后的注意事项 手术可能出现的并发症 术前评估及常规检查 既往病史 心肺功能 血常规 凝血功能 近期胸部CT的预评估 建立静脉通道 准备必要的止血药物及抢救物资对于咳嗽症状明显的患者术前予以止咳药 24 患者体位的选择 尽可能选择仰卧位和俯卧位 耐受性好侧卧位患者耐受性较差 可采用小枕或衣物辅助体位固定根据病灶位置 大小 周边支气管和血管分布来选择体位 25 体位的选择 左侧卧位及仰卧位均有穿刺空间 如何选择 26 并发症 气胸出血胸膜反应穿刺部位疼痛和发热空气栓塞肿瘤的穿刺通路转移 27 气胸 发生率 60 处理 少 中量 现场穿刺抽气 大量气胸可安置胸腔闭式引流危险因素 1 胸膜下病灶2 临近胸膜小病灶 进针过浅3 反复调整穿刺套针 28 气胸的危险因素 穿刺时间 穿刺胸膜次数和有慢性肺部病变是气胸并发症的独立危险因素 CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症的影响因素分析 介入放射学杂志 2013 22 8 N 110 出血24 5 29 呼吸动度大 定位失败 二次进针后气胸 30 造成气胸的原因分析 套针穿过胸膜的速度过慢 麻醉时抽出气体后仍反复多点麻醉 31 出血或咯血 套针内出血 1 根据情况尽快完成活检后退出套针 2 胸膜下病灶需警惕血胸可能咯血 1 穿刺结束后少量咯血 需观察后离开 门诊患者更需警惕 2 术中少量咯血 立即拔针 患侧卧位 止血处理 监测生命体征 仰卧位穿刺者更应立即处理 3 术中大咯血 立即抢救根据需要复查胸部CT 32 出血的危险因素 病灶大小 病灶深度以及病灶周围炎症是出血并发症的独立危险因素 CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症的影响因素分析 介入放射学杂志 2013 22 8 N 110 出血25 5 33 出血风险的预判 34 其他不良反应 胸膜反应精神紧张 禁食过长 反复操作 麻醉不充分穿刺部位疼痛和发热组织损伤 神经损伤 发热可能与出血吸收有关空气栓塞罕见 有少量个案报道 死亡率高肿瘤的穿刺通路转移肿瘤肺内转移和胸腔转移是否与穿刺有关争议较大 拔除套针时将针芯完全送入套针内有利于避免有报道肺穿刺活检总死亡率为0 15 n 5444 35 个人体会 经皮肺穿刺是具有一定风险的操作不是所有病灶都适宜经皮穿刺 风险效益比操作者预读术前近期胸部CT或增强CT术前注意病史再采集和查阅患者所有检查术前谈话 根据个体情况沟通 对患者的安抚 36