DIC弥散性血管内凝血诊断和治疗进展(1).ppt

1 DIC的现状CURRENTASPECTOFDIC 2 DIC不是一种独立的疾病而是一个由多种病因引起的出血性病理过程 其特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集 导致弥漫性微血栓形成 继发性凝血因子和血小板大量消耗以及纤溶亢进 从而引起微循环障碍 出血与溶血等一系列严重的临床症状 国际血栓与止血学会的DIC定义 DIC是多种原因与成分引起的全身性血管内凝血过程 DIC的病理变化主要在微血管 并引起微血管病变 严重时可导致脏器功能障碍 3 UnderlyingConditionsAssociatedwithDICBasicdiseaseratioofthediseasetoall Infectiondiseases36 94Obstetriccomplications24 81Malignancies24 21Surgeryandtrauma4 34Iatrogenicfactor1 45Otherfactors8 25 4 DICischaracterizedbytheincreasinglossoflocalizationorcompensatedcontrolincoagulationactivation 5 DICpathogenesisisnotjustrelatedto coagulationgonehaywire butfullyinvolvesallcomponentsoftheinflammatoryandinnateimmuneresponse 6 7 不同原因DIC的临床特征 不同疾病引起的DIC的临床表现不同 败血症DIC易发生肾脏损害 早期以组织缺血为特征 然后才有明显的出血 创伤后DIC可能表现有成人呼吸窘迫综合征 APL引起的DIC主要表现为出血 8 弥 散 性 血 管 内 凝 血 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识 2012 临床表现 因原发病不同而差异较大1 出血 特点为自发性 严重者可发生危及生命的出血 2 休克或微循环衰竭 早期即出现肾 肺 大脑等器官功能不全 3 微血管栓塞4 微血管病性溶血 9 弥 散 性 血 管 内 凝 血 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识 2012 DIC的实验室检查包括两方面 一是反映凝血因子消耗的证据 包括 PT APTT 纤维蛋白原浓度及血小板计数 二是反映纤溶系统活化的证据 包括FDP D一二聚体 3P试验 10 国际血栓与止血学会的分步骤分级诊断标准1诱发因素 患者是否有与DIC有关的基础疾病 如果有 继续以下步骤 如果没有 不再继续2一般的凝血试验 血小板计数 PT 纤维蛋白原 sFM或FDP 3对一般的凝血试验结果进行积分 血小板计数 100 0 3sec但6sec 2 纤维蛋白原水平 1 0g l 0 5 符合DIC 每日重复做检测如 5 提示 但不肯定 为非显性DIC 每1 2日重复检测 11 麻省大学医学中心对DIC的常用指标的评价检测指标敏感性 特异性 诊断效率 1 单个试验血小板计数974867PT912757APTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D D916880破碎红细胞2373512 联合试验 几个试验均为阳性 PT APTT TT831151PT APTT Fbg2210065PT APTT FDP917186FDP D D919495 12 D 二聚体在DIC患者明显增高 13 弥 散 性 血 管 内 凝 血 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识 2012 1 治疗基础疾病及去除诱因 分别采取控制感染 治疗肿瘤 积极处理病理产科及外伤等措施 是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施 2 抗凝治疗 阻止凝血过度活化 中断DIC病理过程 应在处理基础疾病的前提下 与凝血因子补充同步进行 临床上常用普通肝素和低分子量肝素 14 弥 散 性 血 管 内 凝 血 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识 2012 3 替代治疗 适用于有明显血小板或凝血因子减少证据且DIC未能得到控制 有明显出血表现者 1 新鲜冷冻血浆等血液制品 也可使用冷沉淀 纤维蛋白原水平较低时 可输入纤维蛋白原 15 弥 散 性 血 管 内 凝 血 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识 2012 2 血小板悬液 未出血的患者PLT 20 109 L 或者存在活动性出血且PLT 50 109 L的DIC患者 3 F 及凝血酶原复合物 偶在严重肝病合并DIC时考虑应用 4 其他治疗 1 支持对症治疗 抗休克治疗 纠正缺氧 酸中毒及水电解质平衡紊乱 16 17 弥 散 性 血 管 内 凝 血 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识 2012 2 纤溶抑制药物 临床上一般不使用 仅适用于有明显纤溶亢进的临床及实验证据 继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者 3 激素治疗 下列情况可予以考虑 基础疾病需糖皮质激素治疗者 感染中毒性休克合并DIC已经有效抗感染治疗者 并发肾上腺皮质功能不全者 18 英国DIC治疗指南 2009 Thecornerstoneofthetreatmentistreatmentoftheunderlyingcondition Transfusionofplateletsorplasmashouldbereservedforpatientswithbleeding Severehypofibrinogenaemiamaybetreatedwithfibrinogenorcryoprecipitate IncasesofDICwherethrombosispredominates heparinshouldbeconsidered PatientswithDICcharacterisedbyaprimaryhyperfibrinolyticstateandwhopresentwithseverebleedingcouldbetreatedwithlysineanalogues 19 意大利DIC治疗指南 2012 Thetreatmentoftheunderlyingdisease WedonotsuggesttheuseofATorrFVIIa HeparinorLMWHisnotsuggestedexceptforthrombo embombolicprophylaxisinpatientswithoutactivebleeding Inpatientswithsepsis DICwesuggesttheuseofhrAPC InpatientswithDICandactivebleedingwesuggesttransfusiontherapy platelets plasma cryoprecipitate InpatientswithchronicDICorwithoutactivebleedingwedonotsuggesttransfusiontherapybasedonlyonlaboratoryparameters 20 ExpertconsensusforthetreatmentofDICinJapan 2010 InasymptomaticorbleedingDIC LMWH syntheticproteaseinhibitor SPI andATarerecommended Incaseofseverebleeding SPIisrecommendedsinceitdoesnotcauseaworseningofbleeding Bloodtransfusionsarealsorequiredincasesoflifethreateningbleeding Intheorganfailuretype includingsepsis AThasbeenrecommended DICwiththrombosisandmaythusrequirestronganticoagulanttherapy suchasLMWH UFH andDS 21 DICandhyperfibrinolysisinacutepromyelocyticleukemia ZhaoyueWangJiangsuInstituteofHematologyTheAffiliatedHospitalofSoochowUniversityChina 22 AlterationsofSFC FDPandD dimerinAPLpatientsnSFC mg L FDP pg L D Dimer pg L Control4049 7 16 4215 3 63 2177 1 43 9DIC15958 6 202 3 764 4 97 8 15166 2788 Non DIC35316 9 195 4 322 8 175 2 2366 1135 DICcorrected6376 7 123 6 366 9 113 7 2579 1679 Comparewithcontrol P 005 P 001 P 0001 ComparewithDIC P 005 P 001 P 0001 23 24 Sepsis inducedDICwithfeaturesofTTP afatalfulminantsyndrome DICandTTParedifferentdiseasestates whileADAMTS13deficiencycouldoccurinsepsis inducedDIC WereporttwopatientswhohadsepticDICwithfeaturesofidiopathicTTPcharacterizedbylowADAMTS13activityandpositiveADAMTS13inhibitor Theyhadaspecificfulminantcourseandfataloutcome whichmightrepresentanewspecificsyndrome 25 女 43岁 因腹水住院检查 APTT68 7s PT34 3s TT30 8s Fg1 2g L AT41 D二聚体7 1mg L 血小板54 109 L 肝功能正常 B超发现胆管有一小包块 手术与病理检查证实为胆管癌广泛转移并发DIC 26 男 64岁 皮肤瘀斑与血尿1月余 背部剧烈疼痛10天 有高血压史 全身皮肤粘膜瘀点瘀斑 背部大片瘀斑与皮下血肿 Hb58g L 血小板72 109 L APTT46 2s PT23 6s TT40 7s 纤维蛋白原1 30g L D 二聚体31 5mg L CT示主动脉夹层瘤 行主动脉支架与颈部动脉置管 手术部位出血不止 27 男 12岁 出水痘后10天全身大面积瘀斑 消化道呼吸道与泌尿道出血 反复颅内大出血 浓度昏迷 血小板24 109 L APTT PT与TT明显延长 纤维蛋白原0 21g L 3P阳性 D 二聚体6 2mg L 诊断DIC 大量输注血液 血浆与纤维后无效 后加用大剂量止血芳酸与抑肽酶后止血停止 很快苏醒 28 Case3wasa13year oldfemale Sincetheageof6months ahemihypertrophyontherightsideofherbodybecamegraduallyapparent Intheageof10years shehadaproblemofhipdislocation andthenwaseffectivelytreatedbyopenreductiona Intheageof12years shesufferedfromaseverehematochezia Digitalsubtractionangiographyrevealedabnormalityofvascularstructureinherascendingcolon However abdominaloperationdidnotfindanyMeckeldiverticulumorvasculartumourinhersmallintestine Intheageof13years shewasadmittedtoourhospitalbecauseofcontinuinggumbleeding 29 30 31 32 33 AlterationsofDICmarkersintwoPScaseswithgianthemangiomasPlateletsAPTTPTTTFibrinogenATD dimer 109 L s s s g L g L Case1Beforesplenectomy7161 720 122 80 65019 1Aftersplenectomy11037 214 418 22 91833 22Case2Beforesplenectomy8144 914 724 00 3470 418 0Aftersplenectomy13840 114 518 23 0698 61 95Normalcontrol100 30028 4010 8 13 514 0 21 02 00 4 0070 1250 01 0 50 34 AscoringsystemfordiagnozingProteussyndromeMacrodactylyand orhemihypertrophy5pointsPlantarorpalmarcerebriformhyperplasia4pointsLipomas subcutaneoustumours4pointsEpidermalnaevus3pointsMacrocephalyand orskullexostosis2 5pointsmiscellaneousotherminorabnormalities1pointAscoreof13orgreaterconfirmsitsdiagnosis Ourtwopatientsscored15 5and13points respectively andmetthecriteriaofProteussyndromediagnosis 35 男 5岁 皮下大片瘀斑 WBC8 7 109 L RBC3 67 1012 L Hb132g L Plt19 109 L 初诊为ITP 36 女 43岁 因卵巢囊肿住院手术 术后3天每天均有大血肿 APTT86 7s PT 120s TT15 8s Fg3 1g L 血小板165 109 L 拟诊为DIC 追问病史 因10年前瓣膜置换每日服用华法林 近半年为3mg d 未作监测 37 晚期肝硬化的凝血改变 男 52岁 晚期肝硬化肝功能衰竭 牙龈出血 皮肤少量瘀斑 APTT48 2s PT31 4s TT19 1s 纤维蛋白原0 87g L 凝血酶原31 因子 42 因子 22 7 因子 104 因子 64 因子 37 8 56 6 38 VOD 女 22岁 ALL化疗后复发3次 接受来自母亲的半相合骨髓移植 术后第5天出现腹痛 腹胀 黄疸与肝肿大 体重每日增加10斤 全身皮肤粘膜广泛出血 T BIL84 5 mol L ALT1820U L AST2670U L LDH2880U L APTT45 4s PT35 4s TT23 4s Fg1 03g L AT38 D二聚体3 18mg L F C18 F C4 F C91 F C23 ADAMTS13100 39 MurinecoagulationfactorVIIIissynthesizedinendothelialcells Theprimaryc