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ERCP诊治指南解读 1 ERCP诊治指南 中华消化内镜学会ERCP学组制定国内21位专家参与修订 历时1年余3次集体讨论 上海 哈尔滨 上海 参考国内外文献 专家经验 国内实际情况 2 ERCP诊治指南 3 总论 Generalprinciples 4 1 疗效与风险 ERCP已成为较为成熟的微创介入技术经乳头胆管插管的成功率 95 清除胆总管结石的成功率 90 缓解梗阻性黄疸的成功率 85 5 1 疗效与风险 FreemanMLNEJM1996 LoperfidoSGIE1998 MasciEAJG2001 WilliamsEndoscopy2007 PengWang Zhao shenLiAJG2009 6 1 疗效与风险 已知的风险因素 7 1 疗效与风险 推荐意见 严格掌握ERCP的适应证 避免不必要 难以达到目的的ERCP不主张实施单纯诊断性ERCP对高危病例应采取必要的防范措施 如预防性用药 胰管支架等 8 2 条件与准入 合法医疗单位 多学科协同有一定的工作保有量 100例次 年 设施完备 设备器械俱全主要操作者 接受规范化专业技术培训 完成100例ERCP 30例EST 选择性插管成功率达 80 年ERCP工作量 40例次的ERCP 参加学术活动 更新知识 9 2 条件与准入 推荐意见建立多学科 内 外 麻醉 影像等 合作机制根据难易程度 实施分级操作 10 3 术前准备 3 1知情同意操作者 主要助手ERCP的必要性可能的结果存在的风险委托人签署 理解操作风险 同意行ERCP 11 3 术前准备 3 2凝血功能检查血小板 PT INR检查 72h 基本正常服用阿司匹林 NSAID应停药5 7d服用clopidrogrel ticlopidine等应停药7 10d服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素 12 3 术前准备 3 2预防性抗生素应用无需ERCP前常规应用抗生素 已发生胆道感染 脓毒血症 肝门部肿瘤 器官移植 免疫抑制患者 胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎 有中 高度风险的心脏疾病患者 13 3 术前准备 3 2预防胰腺炎药物目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用PEP高危患者应用 14 3 术前准备 3 2镇静与监护俯卧位 左倾俯卧位 左侧卧位 仰卧位清醒镇静 深度镇静 全麻吸氧与生命体征监护深度镇静 全麻由麻醉医生实施 15 3 术前准备 推荐意见 建议有条件的单位开展深度镇静下ERCP操作 并由麻醉医生负责实施建议疑难患者进行术前讨论 多学科 16 4 术后处理 并发症的防治胰腺炎 淀粉酶 脂肪酶 生长抑素类似物和胰酶抑制剂等的应用穿孔 胸腹摄片 CT检查 尽早处理胆道感染 抗生素应用 内镜引流 PTCD出血 内镜治疗 放射介入 手术 17 4 术后处理 引流管的管理鼻胆管 妥为固定 谨防脱出 计量观察 造影复查 临时性引流 不宜长期留置胆道支架 一旦出现发热 黄疸等 应首先考虑支架失效 及时更换支架胰管支架 预防性应用者应在2周内去除 其他应根据具体情况决定 18 4 术后处理 推荐意见 采用深度镇静的患者 建议在专设的复苏区由专人照看 密切观察直至患者清醒切实做好ERCP术后患者的病情观察 及时发现可能的并发症 尽早予以妥善处理操作者应向患者详细交待各类引流管的作用 预计留置时间及其注意事项 19 胆总管结石的ERCP诊治 TheroleofERCPinpatientswithcommonbileductstrones 20 5 胆总管结石的诊断 胆总管结石的临床诊断流程 21 6 病例选择 22 6 病例选择 推荐意见 单纯肝外胆管结石 而且胆囊已经摘除的患者 建议首先考虑ERCP EST胆管取石合并胆囊结石的患者 在ERCP清除胆管结石后 建议限期实施胆囊手术 腹腔镜 原发性肝内胆管结石 先天性胆管囊状扩张 胆总管狭窄患者 建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎 重型患者建议尽早 72h 行紧急ERCP 轻型可先行保守治疗肝硬化 胃肠重建 小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风险和技术难度 建议由有经验的单位 操作者实施 23 7 常规操作 7 1乳头括约肌切开 EST 器械 拉式弓形刀 保留导丝电流 纯切 混合或脉冲模式方向 胆道轴线 11 12点 速度 缓缓匀速 避免 原地不动 或 拉链式 长度 以便于结石取出为原则 24 7 常规操作 7 2乳头气囊扩张 EPBD 气囊大小 结石 胆管注射稀释的造影剂压力表逐级加压松弛角扭 抬钳器透视 狭窄环消失 预定口径大气囊扩张之前可先行小切开 年轻患者 胆囊未切除 肝硬化 凝血功能差 憩室旁乳头 乳头有效切开困难以及毕II式术后患者等 建议采用EPBD取石 25 为什么EST EPBD 胆管开口的 瓶颈 胆管方向 裂开 减少胰管开口损伤减少术后胰腺炎 26 7 常规操作 7 3取石Dormia取石网篮和球形气囊 三步曲 down 进镜 右旋 先下后上 先小后大 避免一次套取过多避免将结石推入肝内 27 7 常规操作 7 4支架治疗用于难以清除的胆管结石病例 又不适于手术者 28 7 常规操作 7 4预防性胰管支架的应用乳头插管困难者多次胰腺显影乳头预切开 涉开口 胰管括约肌切开胰管细胞刷检查乳头气囊扩张 无EST 乳头切除术 29 8 困难情况的处理 推荐意见Pre cut应由受过良好训练的经验丰富的医生实施 并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用 乳头插管困难时的操作流程 30 8 困难情况的处理 大结石的处理 机械碎石是最常用的有效方法经口胆道镜下激光 EHL碎石可选择性用于嵌顿结石体外震波碎石用于巨大结石 其他方法失败的病例溶石治疗目前不推荐 31 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 TheroleofERCPinpatientswithBenignormalignantstrictures 32 9 胆管狭窄的ERCP诊断 腹痛 发热 黄疸 一线检查 胆管造影 细胞刷 活检 胆道镜 活检 腔内超声 肿瘤血管 附壁结节 肿物 结构破坏 肿物 血管侵润 LN 阳性率30 70 DIA FISH ERCP操作者应采用各种方法 尽可能明确胆管狭窄的性质与范围 为进一步治疗提供依据 33 10 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 10 1內镜下鼻胆管引流 ENBD 临时性引流 术前短期引流 试验性引流 引流区域小 过渡性引流 治疗方案未确立 胆道感染 合并化脓性胆管炎 胆道出血 癌栓伴出血 减压引流 严重胆漏 34 10 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 10 1內镜下鼻胆管引流 ENBD 严重食道静脉曲张贲门撕裂老人 小儿咽喉过度敏感者 35 10 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 10 2塑料支架引流 ERBD 无法根治恶性狭窄的姑息性引流良性狭窄的 多 支架支撑不宜 不适鼻胆管引流者总引流区域应超过全肝的30 肝内2级以上分支受侵 引流范围极有限者慎用 36 10 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 10 3自膨式金属胆道支架 SEMS EMBE 不能根治性切除的恶性胆管梗阻引流胆系较丰富 40 预计存活期 3 6月经济条件许可 良性狭窄 性质尚未确定者癌栓型 腔内侵润型肿瘤高位肝内胆管梗阻 37 10 胆管狭窄的常用方法 推荐意见 ENBD建议作为临时性引流措施 一般使用不宜超过1月 否则应改用其他内引流方式塑料支架的平均通畅期在3 4月左右 一旦发生支架失效 应考虑及时更换 有条件者也可每3个月左右定期更换覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗 不宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流 38 11 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 11 1总体原则ERCP是姑息性胆管引流的首选方法不具备ERCP条件 操作失败 或內镜治疗效果不佳时应考虑采用PTCD手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要胆管恶性狭窄的治疗需要多学科协同完成 39 11 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 11 2肝门部胆管恶性狭窄的处理 置管困难引流不完全感染性并发症高 40 11 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 11 2肝门部胆管恶性狭窄的处理 明确诊断 避免诊断性ERCP了解胆管梗阻部位 程度了解胆管交通 肝脏代偿情况规避引流效果极差的病例预先设计引流方案 建议 ERCP前尽可能常规做MRCP CT 41 11 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 通过梗阻段方可注射造影剂先抽吸后造影抽吸量少不造影避免加压 多重显影避免胆囊过度显影 谨慎造影 重视胆汁抽吸的意义 11 2肝门部胆管恶性狭窄的处理 42 11 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 11 2肝门部胆管恶性狭窄的处理 单侧or双侧引流尚未定论 需要更多对照研究胆系 40 胆汁 40ml单侧引流已足够双支架引流适合II型或双侧显影病例 43 11 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 SEMS比塑料支架具有更长的引流通畅时效 预计生存期超过6个月的病例建议首先考虑SEMS尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别胆 胰管双重引流尚无共识十二指肠狭窄可选择性应用肠道水囊扩张 支架置入 然后实施ERCP 不成功者可考虑PTCD 手术 11 3远侧胆管恶性狭窄的处理 44 12 胆管良性狭窄的ERCP治疗 目的 不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染 还应考虑解除或改善胆管狭窄 争取满意的长期疗效适应症 肝移植术后狭窄 低位损伤性狭窄 慢性胰腺炎所致狭窄 原发性硬化性胆管炎 局灶性 乳头壶腹部炎性狭窄基本方法 狭窄段扩张和支架支撑 45 胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程 46 13 十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术 EP 无恶性表现 如溃疡 质脆 出血等 腔内隆起型 病理证实为腺瘤 高级别上皮內瘤变 原位癌病变未侵润肠壁肌层胆管或胰腺未受侵犯 EP是风险较高的内镜操作 建议由有经验的医师完成 47 胰腺疾病的ERCP诊治 TheroleofERCPinpatientswithpancreaticdisorders 48 14 ERCP对胰腺疾病的诊断作用 乳头观察 乳头部肿瘤 IPMN胰管造影 涉及主胰管的病变细胞刷 活检 阳性率30 50 PEP风险IDUS 胰管镜 选择性病例辅助诊断括约肌测压 SOD金标准 PEP风险 ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段 而应作为其他影像检查的补充 或已确诊病例的介入治疗手段 49 15 ERCP对急性胰腺炎的治疗作用 急性胆源性胰腺炎临床诊断和处理的建议流程 50 15 ERCP对急性胰腺炎的治疗作用 胰腺分裂症 PD 无症状的PD无需ERCP干预有症状的PD首选内镜治疗方法 副乳头切开 取石 胰管支架内镜治疗效果与手术相当 Z Liao Z S Li Endoscopy2009 41 439 PD治疗后症状缓解率 51 15 ERCP对急性胰腺炎的治疗作用 Oddi括约肌功能障碍 SOD I型可不必行SOM 可直接行ESTII III型可考虑先行SOM确诊III型未经确诊慎行EST预防性胰管支架 14d SOD的Hogan Geenen分型 52 16 ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 内镜治疗的目的 改善症状 减轻疼痛延缓内外分泌功能损害 53 16 ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 胰管狭窄的处理 一旦发现尽早干预EPS 扩张 支架 先细后粗 先少后多 全覆膜金属