ICU各专科病人管理PPT课件.ppt

ICU各专科病人的管理 ICU的收治范围 ICU是收治各种危重病症患者的临床部门 其主要任务是对患者进行呼吸 循环等全身重要器官病理生理过程的监护和救治 虽然收治对象病情危重 常表现为血压 心率 呼吸 体温 神志等生命体征不稳定 但经过ICU综合救治后有希望恢复 一般不收治晚期恶性肿瘤 传染病 精神病 中枢神经系统永久性伤残 如高位截瘫 和各种终末期疾病患者 颅脑疾病病人的护理心脏病人的术后护理腹部疾病病人的护理骨科病人的护理急性上消化道出血病人的护理 颅脑疾病病人的护理 颅内压增高颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 由于脑脊液介于颅腔壁与脑组织之间 一般以脑脊液的静水压代表颅内压力 成人正常颅内压为70 200mmH2O 儿童正常颅内压为50 100mmH2O 各种病因导致颅内压持续在200mmH2O以上 从而引起相应症状的临床病理综合症称为颅内压增高 病因 1 脑血流量增多 如颅内动静脉畸形2 脑容积增加 如颅脑损伤 颅脑术后脑水肿3 颅脑占位性病变 如颅内肿瘤 临床表现 1头痛是颅内压增高最常见的症状之一 以早晨或晚间较重2恶心 呕吐呕吐多为喷射性 易发生于饭后3视乳头水肿及视力下降由于颅内压增高视神经受压 眼底静脉回流受阻而引起视乳头水肿 严重时发生眼底出血脑疝形成颅内压增高明显时 常引起呼吸 脉搏 血压的改变 两慢一高 即呼吸 脉搏减慢 血压升高 尤其是收缩压增高 脉压差增大 颅脑疾病病人的护理措施 保持合理的头位和体位保持呼吸道通畅和充分的气体交换密切观察病情控制脑水肿 预防感染维持合理营养 保持大便通畅脑室引流病人的护理 保持合理的头位和体位 头位和体位对于颅内压变动有相当影响 合理的头位和体位有利于颅内静脉回流和脑部供血 因此有利于脑水肿的消退和颅内压降低 最合理的体位是头部比躯体高15 30 可将床头抬高呈斜坡位 昏迷患者应注意头偏向一侧防止误吸的可能 给病人翻身时应注意观察生命体征 以防发生意外 保持呼吸道通畅和充分的气体交换 脑组织对缺氧和高碳酸血症十分敏感 颅内压将因此升高 因而需给予氧气吸入 增加脑组织供氧 深昏迷者放置口咽通气导管 发生误吸或短时不能清醒者 应尽早行气管切开病执行气管切开的护理常规 通气量显著下降者 应采用人工或机械辅助通气 依据血气分析 调节呼吸机各项指标 密切观察病情 1观察病人意识状态传统的意识分法 意识清醒 正确回答问题 判断力和定向力正确意识模糊 为最早出现的意识障碍 因而也是最需要关注的 能简单回答问题 但不确切 判断力和定向力差 呈嗜睡状浅昏迷 意识丧失 对疼痛刺激有反应 角膜 吞咽反射和病理反射尚存在 重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚能保持呼之能应或户只能正沿着中最低限度的合作昏迷 指痛觉反应迟钝 随意运动已完全丧失的意识障碍阶段 可有鼾声 尿潴留等表现 瞳孔对光反应与角膜反射尚存在深昏迷 对其他刺激无反应 各种反射消失 呈去脑强直状态Glasgow评分法从睁眼反应 言语反应及运动反应三个方面分别定出具体评分标准 最高为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低为3分 评分越低意识障碍越严重 2瞳孔正常人两侧瞳孔对称等大等圆直径为3 4mm瞳孔对称性缩小并有颈项强直 头痛剧烈等脑膜刺激征 常为伤后出现的蛛网膜下腔出血双侧瞳孔针尖样缩小 光反应迟钝 伴有中枢性高热 深昏迷则多为脑桥损害瞳孔对光反射消失 眼球固定 伴深昏迷和颈项强直 多为原发性脑干损伤伤后伤侧瞳孔先短暂缩小继之散大 伴对侧肢体运动障碍 提示伤侧颅内血肿一侧瞳孔进行性散大 光反射逐渐消失 伴意识障碍加重 生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪 是脑疝的典型改变瞳孔对称性扩大 对光反射消失 病人濒临死亡 观察生命体征变化 颅内疾病可出现持续的生命体征紊乱 可有中枢性高热或体温低于正常 注意脉率 脉律及脉压的变化 注意呼吸节律 节率及呼吸形态的变化 观察血压变化 颅内压增高时血压升高 发生休克时血压下降 高热 常见原因为下丘脑 脑干及紧随病变或损害导致体温调节中枢功能紊乱以及呼吸道 泌尿系或颅内感染等 临床以高热多见 中枢性高热多于手术后12 48小时内发生 高热造成脑组织相对性缺氧 加重脑的损害 故须积极采取降温措施 常用物理降温有冰帽 或头 颈 腋腹股沟等处放置冰袋或冰毛巾冷敷 体温过高物理降温无效或引起寒战时须采用冬眠疗法 根据医嘱首先给予足量冬眠药物 包括氯丙嗪 异丙嗪及哌替啶 待自主神经充分阻滞 御寒反应消失 进入昏睡状态后 方可加用物理降温措施 降温速度以每小时下降1 C为宜 保持肛温33 34 C 腋温31 33 C较为理想 体温过低容易诱发心律紊乱 低血压 凝血功能障碍等并发症 体温高于35 C则疗效不佳缓慢复温冬眠低温治疗一般为3 5天 复温应先停物理降温 在逐步减少药物剂量 加盖被毯 复温不可过快 以免出现颅内压 反跳 体温过高 控制脑水肿 预防感染 严重脑水肿可引起颅内压增高而引发脑疝 常常是致命因素 遵医嘱采取有效措施 如应用甘露醇 利尿剂 激素等控制脑水肿 采取头高足低位 防治颅内压增高 遵医嘱预防性应用抗生素 防止感染发生 已发生感染的选用有效 足量的抗生素治疗 维持合理营养 保持大便通畅 严重脑损伤可导致代谢中枢受损 代谢改变严重而持久 应保证热量 蛋白质 维生素等基本营养素的摄取以补充能量的消耗 病人不能用力排便 不可作高位灌肠以防止颅内压骤然增高 必要时可使用轻泻剂 脑室引流病人的护理 脑室引流 经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室 放置引流管将脑脊液引流至体外是颅脑术后常用的降低颅内压 排出脑室积血 降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一脑室引流液的观察正常脑脊液无色透明 无沉淀 术后1 2天脑脊液可略带血性 以后转为橙黄色 每日分泌400 500ml 如突然出现引流液为鲜红色或引流量突然增大 则提示有新鲜出血 立即通知医生进行抢救 如引流液混浊并有絮状物时 应考虑脑室内感染 留取脑脊液培养 选敏感抗生素 保持引流管通畅 防止引流管脱出保持引流管通畅防止引流管脱出是所有引流管护理的共同之处 脑室引流也不例外 引流管 不可受压 扭曲 折叠 成角病人头部 活动范围适当限制治疗护理 动作轻柔 避免牵拉引流管引流液 随病人呼吸 脉搏等上下波动示通常 反之不畅搬运病人时 暂夹闭引流管 脑室引流的高度 必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是 脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口10 15cm 平卧位 即外耳道水平 侧卧位时以正中矢状面为基线 高出15 18 引流袋过高超出颅内压力高度时 脑脊液引流受阻就起不到降低颅内压的作用 引流袋过低脑脊液引流过快 可致颅内压骤降 易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝 因此每班必须加强巡视及严格床头交按班 预防感染脑室引流是引起脑室感染的途径 所以必须注意每个环节 严格无菌操作原则 每日定时更换引流袋 记录引流液量方法 先夹管用碘伏消毒引流管外壁 长度 3 更换新的无菌引流袋 注意保持整个装置无菌必要时作脑脊液检查或细菌培养 拔管正常情况下脑室引流管一般放置3 4天 有时延长至7天 拔管前一天夹闭引流管或试行抬高引流管 如患者无头痛 呕吐等颅内压增高症状即可拔管 反之则推迟拔管 拔管后注意引流管是否完整 并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏 发现异常及时通知医师妥善处理 以免引起颅内感染 脑室引流管引流不畅原因 1 脑内压低于1 18 1 47kpa证实办法 降低引流袋观察有无脑脊液流出2 引流管放置过深过长 折曲对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出3 管口吸附于脑室壁 将引流管轻轻旋转 使管口离开脑室壁4 脑组织 血凝块堵塞注射器轻轻外抽5 必要时更换引流管 硝普钠 是一种常见速效 短时作用的血管扩张药 见光降解生产氰化物 输入体内增加对人体的毒性 对光敏感 溶液稳定性较差 滴注溶液应注意避光 溶液应新鲜配制 用剩部分应弃去 新配溶液为淡棕色 如变为暗棕色 橙色或蓝色 应弃去 溶液的保存与应用不应超过24小时 溶液内不宜加入其他药品 如颜色变蓝 绿或暗红色 指示已与其他物质起反应 即应弃去重换 心脏病人的术后护理 心脏病人手术分类 心脏手术的类型根据手术方法 心脏瓣膜 血管手术先天性心脏病冠状动脉搭桥术心脏移植根据是否停循环 体外循环下心脏手术不停跳心脏直视手术 体外循环 体外循环是一种用特殊装置暂时替代人的心脏和肺脏的工作 进行血液循环及气体交换的技术 其装置包括人工心 人工肺 附加装置有变温器 超滤器等 统称人工心肺装置或体外循环装置 心脏手术后监护和护理目标 维持循环稳定 保持水电解质酸碱平衡 保证气体交换 维持正常体温 维持身体其他器官系统的功能正常 手术切口无感染 疼痛得到控制 活动耐力逐渐增强 血流动力学监测 心电监护 术后通过心电监护观察心律 心率及心肌缺血情况 必要时行12导联心电图检查 正常婴幼儿在100 160次 min 儿童在80 140次 min 如心率 60次 min时应及时处理 应用及时报告医生 心率过快或过慢都影响心排血量可使血压下降 有创动脉压 是监测血压的最好方法穿刺部位 足背动脉 桡动脉 股动脉控制平均血压70 90mmHg高血压时 予利尿 减慢输血 输液速度 应用血管扩张剂 低血压应注意有无低心排综合征 中心静脉压 CVP 代表右心前负荷反映血容量及右心射血功能 每2 4小时测 力求数据准确 能反映动态变化 正常值5 12cmH2O一般左向右分流 无分流的术后患儿 CVP应维持在12cmH2O以下紫绀型先心病术后 要维持在10 14cmH2O腔肺动脉吻合术等CVP较高 一般在20 25cmH2O其他监测指标 肺动脉压 PAP 及肺毛细血管嵌压 PCWP 肺循环的总阻力指数 PVRI 体循环的总阻力指数 TPRI 心肌收缩力 心排血指数 CI 左心室每搏功能指数 LVSWI 等心排出量的测定 呼吸道的护理 1观察并测量气管插管的位置并妥善固定 防止气管插管扭曲 打折 移位和脱出新生儿器官插管内径2 5 3 0mm 自主呼吸阻力显著增大 新生儿器官狭窄 短小 更易发生插管脱出 堵塞 婴幼儿呼吸道分泌旺盛 同时气管粘膜柔嫩易于受损 吸痰不宜过频或过疏 以听诊有痰为准 繁殖发生缺氧 由于气管狭窄 阻力大 因此吸痰管必须小于插管内径的1 22观察呼吸机的工作情况 根据血气结果调节呼吸机的参数设置3观察病人的呼吸频率 节律 胸廓起伏情况 双侧呼吸音是否对称 有无干 湿罗音等 4保持呼吸道通畅 及时清理气道内分泌物5吸痰时严格无菌操作 观察痰液的性质 量和颜色6注意口 鼻腔的清洁7生命体征平稳时 加强体疗 翻身脱离呼吸机后 当病人心肺功能稳定 无出血指征时可脱离呼吸机 用氧气面罩或鼻导管吸氧每2 4小时协助病人翻身 拍背 咳痰一次 必要时行鼻气管内吸痰 雾化吸入每2 4小时1次 每次30分钟 促进痰液排除 体温监测 体温对心血管功能的影响极大 术后应连续监测体温 每2 4小时一次 若体温低至35 予复温 体温上升达38 以上 予物理或药物降温 保暖 低温可导致心律失常的发生 外周血管收缩 加重心脏负荷 病人寒战导致耗氧量增加 抑制凝血机制导致引流液多 采取电热毯 热水袋保暖降温 术后2 4天体温会较正常高2 30C 是机体的正常反应 可用冰袋 酒精擦浴等物理方法降温 如体温异常增高可能是由于感染 脱水 低心排综合征等原因 应及时报告医生采取措施 泌尿系统功能的监测和护理 尿量 监测每小时尿量并记录尿色 淡黄色透明 有无尿色发红或酱油色尿比重 正常值为1 012 1 025 如尿量少 而尿比重低于1 010 应警惕急性肾功能不全成人尿量应 0 5ml Kg h小儿尿量在心肾功能良好时为1 2ml kg h 当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时 及时应用利尿剂 可自小剂量开始直至达到满意的利尿效果监测血清尿素氮和肌酐浓度 每日一次保留尿管的病人应预防泌尿系感染 注意会阴部的清洁卫生 心包 纵膈引流管的护理 1 保持引流管通畅体位 半卧位 床头高度大于30度闭式引流主要靠重力引流 水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM 任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔 以免引流液逆流入胸膜腔造成感染 鼓励患者咳嗽 以利肺复张维持负压状态观察水封瓶的水柱波动 2 每小时记录引流量 颜色与性质的变化3 术后3 4h内 若10岁以下的小儿血性引流量 50ml h 成人如每小时引流量大于4mL kg 连续3小时以上 引流液呈鲜红色 又较多血凝块 伴有低血容量的表现 应考虑有活动性出血的可能 应立即通知医生进行处理4定时挤压引流管 30 60分钟1次 病情稳定后可减少挤压次数 应用止血药物后尤其要注意挤压 以免管口被血凝块堵塞 5 密切观察病情变化 注意有无心脏压塞征象 一旦确定有心脏压塞 心包或胸腔内有活动性出血 均应做好立即开胸止血的准备 挤压引流管的方法 挤压方法为 用止血钳夹住排液管下端两手同时挤压引流管然后打开止血钳使引流液流出 引流管多因术中缝合不牢固 术后皮肤组织水肿缓解造成缝线松动 术后牵拉 病人的不配合躁动以及引流管外接管过短而造成引流管脱出 因此术后应密切注意引流管的位置 尤其是婴幼儿及躁动的病人 一旦发现引流管侧孔脱出或引流管完全脱出 要及时处理 用油纱堵住引流口防止气体进入 根据临床情况考虑是否重新安放引流管 脱管处理 拔管 如无胸腔积液或积气 且引流液逐渐转为淡红色或黄色液体 每日引流量 50ml即可拔管拔管时 首先让病人深吸一口气 用力屏气 然后一首将管拔除 另一只手用凡士林纱布覆盖切口 体液 电解质平衡 输液量 原则上应严格控制总输液量应包括所有为输入各种药物和冲洗各种管道所需的液量体外循环术后第一个24小时补液量应根据胸液及尿量 量出为入 出入平衡钾 术后低血钾很常见 可诱发心律失常 体外循环心脏直视手术术后早期 术后24h内 要求血钾浓度处于正常偏高水平 4 0 4 5mmol L K4 5mmol L 应停止补钾钙 小儿低钙发生率高 当血清离子钙 1 1mmol L时 必须适当补充 常用葡萄糖酸钙 钙剂避免与洋地黄同时应用 其他护理 切口护理 每日观察切口有无红肿 出血或渗出 若有渗血 渗液及时更换敷料 如渗血 渗液异常增多及时报告医生 遵医嘱预防性应用抗生素 疼痛护理 止痛剂或使用止疼泵以减轻疼痛 当病人咳嗽或深呼吸时 教会病人用手或小枕头支持伤口 减轻疼痛保持病室安静 减少不必要的刺激夜间可适量给予安眠药 保证病人的睡眠心理护理 多与患者交流 主动关心病人 做各项操作时 向病人解释 满足病人的基本生理需要 鼓励病人谈论自己的内心感受 建立良好的护患关系 获得患者的信任 护理记录单 腹部疾病病人的护理 急性胰腺炎 急性胰腺炎是临床上常见的引发急性腹痛的病症 急腹症 是胰腺中的消化酶发生自身消化的急性化学性炎症 胰腺分泌消化糖 蛋白质 脂肪的消化酶 胰腺位于左上腹部 胃的后方 呈细长带状形 急性胰腺炎时胰腺水肿或坏死出血 临床表现为突然发作的急剧上腹痛 向后背放射 恶心 呕吐 发烧 血压降低 血 尿淀粉酶升高为特点 急性胰腺炎坏死出血型病情危重 很快发生休克 腹膜炎 部分病人发生猝死 急性胰腺炎的病因 1 胆道疾病 胆囊炎 胆石症等等 2 酗酒和暴饮暴食 3 十二指肠乳头部病变 十二指肠溃疡或炎症 4 其他因素 流行性腮腺炎 病毒性肝炎 腹腔手术 腹部外伤 某些药物也可引起胰腺炎发作 分型和临床表现 急性胰腺炎可分为普通型和坏死出血型 坏死出血型较少见 但病情严重 死亡率高 1 剧烈腹痛突然发作 呈刀割样或绞痛 持续性疼痛 阵发性加重 常在饱餐或饮酒后发作 腹痛位置以上腹正中或上腹偏左为多 合并胆道疾病时疼痛在右上腹为重 多向腰背部放射 以左侧为著 弯腰或起坐前倾时疼痛可减轻 仰卧时加重 普通型腹痛3 5天减轻 坏死出血型腹痛延续较长 疼痛可弥漫至全腹部 2 恶心呕吐起病初始即有频繁呕吐 可吐出胆汁 坏死出血型呕吐缓解代之以明显腹胀 3 发烧普通型有中等度发烧 不伴寒战 持续3 5天 坏死出血型发烧较高 持续不退 体温40 左右 4 休克见于坏死出血型 病人出现烦躁不安 面色苍白 腹部和腰部大片淤斑 四肢湿冷 血压下降 脉搏增快 发生突然死亡 经尸体解剖证实为急性坏死出血型胰腺炎 5 化验检查血清淀粉酶超过500单位 即可诊断 但血清淀粉酶是在发病8小时以后上升 持续3 5天下降 所以发病初期血清淀粉酶可能为正常的 有时需要多次复查方能检出 尿淀粉酶升高可做参考 非手术治疗过程中的护理 1心理护理 因该病起病急 病情重 腹痛 腹胀明显 患者紧张 恐惧 担心预后 护士 多与患者沟通 密切观察并主动询问患者的感受 与患者建立良好的护患关系 耐心做好解释工作 关心体贴患者 2给予及时的舒适护理 需留置胃管 以降低胃酸对胰腺的刺激 置管期间耐受性差的患者经常自行拔管 为使患者能以良好的合作态度度过这一时期 要告知患者留置胃管的目的 重要性 取得理解和配合 选择合适粗细的胃管 及时湿润口唇 并做好口腔护理 理解患者的感受 并给予适时的安慰 严格交接班制度 观察并记录胃管外露长度 以保证有效的胃肠解压 患者腹痛剧烈 应采取积极措施迅速解痉镇痛 如山莨菪碱既可解痉又可抑制腺体分泌 及时输入抗生素 预防感染 抑制胰腺分泌和合成 并尽早应用抑制胰腺分泌和合成药物 如奥曲肽 遵医嘱使用并观察用药中药清胰肠治疗普通型胰腺炎效果好 可选用 3做好营养护理 为避免小肠因食物刺激而分泌胰腺酶使病情加重 患者需禁食 实施完全胃肠外营养 给予静脉滴注脂肪乳氨基酸 葡萄糖注射液 按规定滴速输注 禁食期间保证患者的营养需求 4纠正水 电解质紊乱 保证充足的血容量 监测患者血压 尿量及末梢循环状况 记录24h出入量 了解有效血容量 以确保组织的血液灌注量 遵医嘱及时应用晶体液 胶体液 全血等扩充血容量 注意调节输液速度 出现休克症状应立即通知医生并备好抢救物品 因重症胰腺炎易发生低钾 低钠血症 早期应注意观察及时纠正 认真做好各种标本的采集工作 以便医生及时了解血常规 血糖 电解质 血尿淀粉酶及各脏器的功能等 有利于治疗 严密观察病情 监测生命体征变化并记录 防止并发症发生 定期观察肺部情况 了解是否有呼吸音减弱及肺不张的体征 防止急性呼吸窘迫征的发生 急性呼吸窘迫征是急性重症胰腺炎的严重并发症 发生率4 30 病死率很高 取有效半卧位 吸氧 氧流量4 6L min 可面罩吸氧 鼓励患者有效咳嗽 深呼吸 观察体温变化 体温超过39 给予物理降温 出汗多时及时擦干汗液 更衣保暖 密切观察腹部体征 观察腹痛部位 性质及呕吐情况 如生命体征不稳定 呕吐频繁 腹痛加剧并伴腹胀 往往提示病情加重 及时汇报及时处理 监测血糖 胰腺炎会使胰腺损伤 既而胰腺本体的功能会紊乱 胰腺是分泌胰岛素 也就是用来平衡身体里血糖的功能 如果紊乱 就会出现因胰腺炎而造成的糖尿病 所以通常胰腺炎病人都要随时测血糖 避免出现低血糖或高血糖 低了需要静脉滴注或注入高糖 高血糖则需要用胰岛素来平衡血糖值 恢复至正常 造口护理 1 严密观察造口黏膜的颜色 形状 高度 水肿等情况 肠造口黏膜的正常情况为红色或粉红 类似正常人嘴唇的颜色 表面光滑湿润 高度为略高于皮肤1 5cm或与皮肤面持平 便于粘贴造口袋时保护肠造口周围皮肤 水肿是术后正常现象 造口常变得肿胀 发亮或呈半透明状 但一般于术后6 8周逐渐恢复正常 2 观察皮肤黏膜缝线的情况有无皮肤黏膜分离 感染或皮肤对缝线材质的敏感 3 观察造口周围皮肤正常造口周围皮肤是健康完整的 与相邻的皮肤无异 若出现损伤则表现为红斑 损伤 皮疹或水疱 4 观察肠造口功能的恢复造口术后应立即粘贴上透明的造口袋 并排空气体 在最初的2日内一般只有少量的血性分泌物而无气体或粪便排出 到术后48 72小时才会有气体排出 这说明肠功能已恢复 回肠造口排气时间要早于结肠造口 恢复排泄后 观察排泄物的色 质 量及气味 肠造口的清洁与换袋 1 用物准备换药碗 血管钳 盐水棉球 干纱布 温水 污物袋 造口护理用品 造口袋 造口袋测量板 剪刀 视需要准备造口辅助用品 2 撕旧造口袋要一手按压皮肤 一手轻揭造口袋 自上而下慢慢将底板撕除 如撕除困难则可用湿纱布浸润底板再撕造口袋 将旧的造口袋弃置污物袋中 3 观察造口黏膜及周围皮肤的情况观察造口袋底板渗漏溶解的部位与方向及造口周围是否平坦 4 清洁造口及周围皮肤用血管钳夹取盐水棉球轻轻擦洗造口黏膜 不要用力过大 以免损伤造口黏膜而引起出血 周围皮肤则用纱布蘸温水清洗 禁用消毒剂及强碱性肥皂液清洗 然后再用干纱布吸干皮肤水分 5 测量造口大小用造口袋测量板测量造口的大小 然后用笔将尺寸画在造口底板上 6 剪裁用剪刀尖部沿记号剪下 造口袋底板剪裁的大小应以造口的形状或大小为标准 再加2 3mm左右 可以让造口有一定的活动余地 如剪裁过大 排泄物接触造口周围皮肤容易破损 剪裁过小 造口会受到摩擦出血或肉芽组织增生 7 剪裁合适后 用手指将底板的造口圈磨光 以免剪裁不齐的边缘损伤了造口 将贴在底板上的保护纸揭去 先轻轻按压造口边上的底板 以免湿润的分泌物流至底板下 影响使用的效果 再从下至上按压造口底板的外围 使之与皮肤紧密粘贴 术后早期 患者是以卧姿为主 故造口袋开口可向一侧床边 术后恢复期的患者自行换袋 坐或行走的机会增加 造口袋的开口应朝下指向大腿 骨科病人的护理 骨牵引的护理 牵引既有复位又有固定作用 在骨科应用广泛 是一种简便有效的治疗方法 尤其是对不宜手术的病人 也可以通过牵引达到治疗目的 牵引目的和作用 1 使骨折复位 尤其是矫正骨折缩短移位 2 稳定骨折断端 有止痛和便于骨折愈合的作用 3 使脱位的关节复位 并可防止再脱位 4 使患肢相对固定 防止病理性骨折 5 矫正和预防关节屈曲挛缩畸形 6 肢体制动减少了局部刺激 减轻了局部炎症扩散 7 解除肌肉痉挛 改善静脉血液回流 消除肢体肿胀 8 使关节置于功能位 便于关节活动 防止肌肉萎缩 9 便于患肢伤口的观察 冲洗和换药 常见护理问题及护理措施 有发生血液循环障碍的可能 护理措施 密切观察肢端血液循环 观察项目包括肢端皮肤颜色 皮肤温度 桡动脉或足背动脉搏动 毛细血管充盈情况 指 趾 活动情况以及病人的叙述 如有无疼痛 麻木的感觉等 检查毛细血管充盈情况的方法 用力按压指或趾甲 甲床出现苍白区 松开后又很快转红润为血液循环正常 如肢端皮肤颜色变深 温度下降 桡或足背动脉搏动减弱 毛细血管充盈缓慢 被动活动指 趾 引起剧痛 病人感觉肢体疼痛 麻木 说明发生了血液循环障碍 应及时查明原因 如是否包扎过紧 牵引重量过大等 须及时处理 有牵引无效的可能 护理措施 1 皮牵引者应注意胶布及绷带有无松散或脱落 如有要及时处理 如胶布过敏局部刺痒病人不能忍受 可考虑用海绵带皮牵引或骨牵引 告诉病人有不适应及时报告而不能擅自撕下胶布 否则影响治疗效果 2 保持牵引锤悬空 滑车灵活 牵引绳与患肢长轴平行 防止滑车抵住床尾或床头 防止牵引锤着地 防止牵引绳断裂或滑脱 牵引绳上不能放置枕头 被子等物 以免影响牵引效果 3 滑动牵引的病人 要适当垫高床头 床尾或床的一侧 以保持牵引力与体重的平衡 防止发生诸如下肢牵引者足部抵住床尾栏杆 或颅骨牵引者头部抵住床头栏杆等情况使牵引失去作用 防止发生并发症 护理措施 1 防止发生坠积性肺炎 指导病人练习深呼吸 用力咳嗽 定时拍打背部 用拉手练习起坐等 2 防止皮肤破溃 多见于皮牵引时 皮牵引时应在骨突起部位垫棉垫 防止磨破皮肤 如病人对胶布过敏或胶布粘贴不当出现水疱时 应及时处理 水疱少时可用75 酒精擦洗 水疱多或有大片皮疹 经治疗无效时 应改用骨牵引 3 防止便秘 鼓励病人多饮水 多吃粗纤维素食物 指导病人每日按摩腹部 先由右下腹至右上腹 由左上腹至左下腹达耻骨联合上方 如已有便秘 可口服20 甘露醇液 每日3次 每次30ml 也可用开塞露肛门灌入或用肥皂水灌肠 4 防止肌肉萎缩 关节僵硬 在牵引期间应鼓励病人做力所能及的活动 如肌肉的等长收缩 关节活动等 辅以肌肉按摩及关节的被动活动 以促进血液循环 保持肌力和关节的正常活动度 减少并发症的发生 5 防止足下垂 腓总神经损伤和跟腱挛缩均可引起足下垂 因此下肢牵引时 应在膝外侧垫棉垫 防止压迫腓总神经 应用足底托板或砂袋将足底垫起 以保持踝关节于功能位 如病情许可 每天应主动伸屈踝关节 如因神经损伤或截瘫而引起踝关节不能自主活动 则应作被动足背伸活动 以防止关节僵硬和跟腱挛缩 6 防止钢针眼感染 保持牵引针眼干燥 清洁 针眼处不需覆盖任何敷料 每日用酒精棉签涂擦1次即可 针眼处如有分泌物或痂皮 应用棉签将其擦去 防止痂下积脓 注意牵引针有无左右偏移 如有偏移 不可随手将牵引针推回 应用碘酒和酒精消毒后调至对称 若是牵引针反复发生偏移 可用宽胶布粘贴患肢于牵引架上 防止移动 7 其他 颌枕带牵引时应防止带下滑压迫气管引起窒息 进食时应防止食物呛入气管 人工皮术后护理 负压引流护理 1术后体位如创面为四肢部位 患肢抬高20 30 高于心脏水平位 以利于患肢血液和淋巴回流 改善循环 减轻患肢肿胀 同时正确保持引流管出口处于低位 如为四肢的背侧面 应用垫枕使创面悬空 避免受压 保持引流管无扭曲 如在冬天 用拱形铁架保护患肢创面及引流管 避免被服直接挤压创面和引流管 2 引流管的选择以质地软硬适中为宜 太软会导致在术后持续负压引流中管腔塌陷而闭合 太硬则加剧病人疼痛 引流管的长度以90 120厘米为宜 太短则沉积在引流管内的液体可能会返流污染手术创面 太长则增大引流死腔 影响效果 保持持续有效引流的关键在于保持引流系统的密封 保持负压在有效范围内 3连接负压源将负压装置引流管连接于伤口引流管上 防止管道扭曲 受压 负压强度一般选择250 300mmHg之间 负压吸引通常维持7 10天 患肢观察 1引流管局部观察引流管内有液体柱流动 引流管的管形存在 敷料密封严密无塌陷方能有效引流 2引流液的观察引流液多为暗红色血性液体 24小时一般引流出20 200ml 也有部分患者无引流液流出 与创面大小 创面局部创伤情况及皮肤缺损感染程度有关 3患肢血运观察观察患肢血液循环 皮肤颜色 温度 肿胀 动脉搏动及肢体感觉和运动情况等 异常时的处理 1 覆盖膜下大渗血 应立即通知医生行清创缝合 重新覆膜 2引流管堵塞 人工皮鼓起 引流管管形消失 可用生理盐水逆行缓慢注入 浸泡10 15分钟 经多次操作 引流管可通畅 急性上消化道出血病人的护理 临床观察 前驱症状出血前多数病人有腹痛 伴有头晕 目眩 心悸 胸闷或恶心等症状 严密观察 生命体征 有无心率加快 心率失常 脉搏细弱 血压降低 脉压变小呼吸困难 体温不升或发热等 精神和意识状态 有无烦躁不安 嗜睡 表情淡漠 意识不清甚至昏迷 观察皮肤和甲床色泽 肢体温暖或湿冷 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 3观察呕血 便血性质和量上消化道出血后均有黑便 出血部位在幽门以上者常伴有呕血 若出量较少 速度慢 亦可无呕血 反之 幽门以下出血如出血量大 速度快 可因血液反流入