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急性胰腺炎：最常见的诱发因素是胆道结石病（一）临床表现：1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛为持续性并有阵发性加重胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后1248小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。2.恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解为其特点。可伴咖啡样内容。3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。腹胀以上腹为主；人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。 出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，累及全腹。5.其他：体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人于腰部出现蓝棕色斑（GreyTuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmolL常提示病情严重。（二）诊断方法1.胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义，血淀粉酶是最常用的检查方法。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。血清淀粉酶312小时开始升高，2428小时达到高峰，25天后恢复正常尿淀粉酶24h才开始上升，48h达高峰，下降缓慢，1-2周恢复正常；Somogyi法：血清淀粉酶值超500 U/dl（正常值40-180 U/dl） 尿淀粉酶正常值80-300 U/dl2.腹腔穿刺：重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。3.放射影像学检查：增强CT扫描：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。分类与鉴别诊断：1.水肿性胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，治疗后短期内好转。2.出血坏死性胰腺炎，除上述症状、体征持续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血，休克等。化验检查：白细胞10109/L，Hb和HCT降低，血糖11.1mmol/L，血钙2.0mmol/L，PaO28.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。协和习题急性胰腺炎多有：白细胞数升高局部并发症：（1）胰腺坏死：即胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死及胰周脂肪组织坏死。根据是否合并感染又可将胰腺坏死分为感染性和无菌性两类。CT是判断胰腺坏死的有用手段。（2）胰腺脓肿：由胰腺组织坏死、液化继发感染而形成。脓液培养可见细菌或真菌生长。（3）假性胰腺囊肿：急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。真题：男，45岁，急性胰腺炎，静脉应用广谱抗生素非手术治疗1周后，腹痛、腹胀加重，体温再度升高。此时应紧急选择最有诊断意义的检查是：CT检查注意是否发生胰腺坏死析：在急性胰腺炎患者的保守治疗过程中，临床症状加重，应考虑有无胰腺坏死的可能，诊断一旦明确，应紧急手术，因此选择C。若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择的治疗措施：急诊行剖腹外引流手术析：腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时说明有继发感染，应行手术外引流术。协和习题32.急性胆囊炎发病与饮食的关系：常发生在进油腻食后33.急性胰腺炎发病与饮食的关系：过食、饮酒后发生34.胆石症合并胆道感染时腹痛为：持续性腹痛阵发加重胰头癌与壶腹癌：（一）临床表现：最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状（2）黄疸：是胰头癌及壶腹癌最主要的症状和体征。黄疸出现早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早；壶腹癌出现早（壶腹癌可造成胆管下段梗阻），而胰头癌的黄疸常为进行性加重。出现梗阻性黄疸后，常伴皮肤瘙痒，黄疸深，完全梗阻后大便呈陶土色。（3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力。体重下降（4）消化道症状：如食欲不振，腹胀，消化不良，腹泻或便秘。（5）晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定。可有腹水胰腺内分泌肿瘤-胰岛素瘤（一）临床表现1.分泌过量胰岛素导致低血糖，是各种临床表现的基础。2.胰岛素瘤在低血糖情况下仍自律性地合成和分泌胰岛素，产生特殊的临床症状（1）低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速、饥饿等。（2）神经性低血糖症，即因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状：人格改变，精神错乱，癫痫发作和昏迷等，常被误诊为精神病。（二）诊断1.Whipple三联征是胰岛素瘤的重要诊断依据：（1）自发性周期性发作低血糖症状，常于空腹或劳累后发作；（2）发作时血糖低于2.8mmol/L；（3）口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。2.症状不典型诊断有困难者可行以下检查：（1）反复测血糖，可低至2.2mmol/L以下；（2）葡萄糖耐量试验可呈低平曲线；（3）饥饿试验：48小时可诱发症状；（4）甲苯磺丁脲（D860）耐量试验：用于低血糖不明显时，静脉注射2025mg/kg，如为本病则血糖明显降低，且恢复缓慢；（5）血胰岛素测定：正常值35.8143.5pmol/L，增高70%以上提示为本病；协和习题19.诊断胰岛素瘤的最准确方法是：E.血胰岛素测定 A.Wipple三联征；B.血糖空腹时2.2mmolL以下；C.葡萄糖耐量试验；D.饥饿试验 E.血胰岛素测定（6）经皮肝门静脉插管分段取血测胰岛素（PTPC）对诊断和肿瘤定位有一定价值；（7）CT、磁共振和选择性动脉造影可显示直径1cm的肿瘤；（8）B超对触摸不清的肿瘤具有简单、无创、术中定位准确和经济实用的优点，且可免除术前的定位检查。真题：下列各项诊断胰岛素瘤的方法中，效果不佳的是：CA.Whipple三联征；B.血胰岛素测定；C.术前B超检查；D.选择性动脉造影析：胰岛素瘤绝大多数是单发微小肿瘤，且由于肠道气体干扰，术前B超检查效果较差。术中B超检查对肿瘤定位有一定帮助。真题：胰岛素瘤来源于胰腺：B细胞析：胰岛素瘤是胰腺B细胞组成的肿瘤，分泌大量胰岛素，引起相应临床症状。周围血管疾病血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）：炎症性、节段性和周期发作；主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于青壮年男性（一）病因1.外来因素：主要有吸烟2.内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调二）病理1.病变始于动脉，可累及静脉，由远端向近端进展；2.病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常；3.活动期为血管全层非化脓性炎症； 4.后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成； 5.虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌肉和骨骼均出现缺血性改变。（三）临床表现和分期主要临床表现：患肢怕冷，皮温降低； 皮色苍白，或发绀；感觉异常； 患肢疼痛； 长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；游走性浅静脉炎； 干性坏疽，经久不愈的溃疡。临床上按肢体缺血程度，可分为3期：1.局部缺血期：肢体麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性跛行。引起缺血的原因，功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞）。2.营养障碍期：间歇性跛行加重，静息痛，皮温显著降低，明显苍白，营养障碍改变，动脉搏动消失。此期病变以器质性病变（闭塞）为主。3.坏死期：肢端坏疽，经久不愈的溃疡，剧烈疼痛。动脉完全闭塞，侧支循环代偿不足。（四）诊断：1.多为青壮年男性，多有吸烟史；2.患肢有缺血症状；3.游走性浅静脉炎病史；4.足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；5.除吸烟外，一般没有高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。另外一些检查可明确血管闭塞部位、性质和程度：1.跛行距离和跛行时间；2.皮肤温度测定3.肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察足部皮肤皮色变化。阳性为血供不足。4.解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后 的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已严重狭窄或完全闭塞。（五）治疗处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。1.一般疗法：禁烟、防受冷、受潮和外伤。疼痛重者，用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。2.药物治疗： 扩张血管及抑制血小板聚集的药物， 抗生素： 中医中药： 3.高压氧疗法： 4.手术疗法：目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。（1） 腰交感神经切除术： （2） 动脉重建术：手术方法有两种：旁路转流术，适用主干动脉闭塞、但闭塞动脉近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除。（3） 截肢（趾、指）术：组织坏死已有明确界限者二、动脉瘤：（一）概述 ：大于正常直径1.5倍的一条动脉上的永久性、局限性扩张成为动脉瘤（动脉瘤是动脉上局部的的膨大，较邻近正常动脉相比，管径增粗大于50%），非真正的肿瘤。常因创伤、动脉硬化或感染等，也可是先天性动脉发育不良引起。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类（二）诊断：主要依据病史和临床表现1.搏动性肿块：最典型的体征，肿块随心跳膨胀，压迫动脉瘤近端肿块可缩小；2.压迫症状：压迫临近神经、血管和淋巴管；3.远端肢体缺血：瘤体内血栓或斑块脱落，远侧动脉栓塞，肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱，甚至肢端坏死；4.动脉瘤破裂：剧烈疼痛及出血，严重者发生失血性休克甚至死亡。粥样硬化性动脉瘤多见老年人（真性动脉瘤），假性动脉瘤多有外伤史。B超、X线、CT和动脉造影可以明确诊断。（三）治疗：手术是唯一有效的方法。手术方法：最常用的是动脉瘤切除及血管重建术。对于较小动脉的动脉瘤，如果其侧支吻合丰富，则可以行动脉瘤切除和远近端接扎术。三、下肢静脉疾病（一）下肢静脉系统由浅静脉、深静脉、交通静脉以及肌肉静脉组成（二）单纯性下肢静脉曲张1.病因和病理：多见于持久站立工作或高强度体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、迂曲呈曲张状态，病因主要是静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所。长期腹压过高、长期站立工作、重体力劳动等，使瓣膜承受过度的压力，而变松弛，形成关闭不全。静脉瓣膜和静脉壁离心越远，强度越差，而静脉压力是离心越远越高，所以曲张静脉在小腿远比大腿明显。2.临床表现和诊断单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养变化：萎缩、脱屑、瘙痒、色素、及溃疡形成。发胀，沉重感易疲劳。为了了解下肢浅静脉、深静脉及交通静脉的瓣膜功能以及回流通畅情况，尚需作以下检查：（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使浅静脉排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全，30秒以后才出现静脉充盈，这是正常的。同样原理，也可在腘窝部扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱病人作踢腿或下蹬运动10-15次。运动后，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅；若静脉曲张更为明显、张力增高、甚至出现胀痛，则说明深静脉不通畅。（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示该处交通静脉瓣膜功能不全。（4）多普勒超声：为无创性检查，可确定浅静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，位置。（5）静脉造影：单纯性下肢静脉曲张不需做，若疑深静脉及交通静脉病变，可作静脉造影。 3.治疗（1）非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者；年老体弱、不耐受手术者；妊娠妇女。弹力绷带或弹力袜，避免久站、久坐和重体力劳动。 注射硬化剂：适用于少量、局限的病变或作为手术的辅助疗法。（2）手术治疗：是根本的治疗方法，适用于能耐受手术并且深静脉通畅的病人。手术由三个方面：高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱大隐或小隐静脉主干和曲张静脉；对功能不全的交通静脉应予结扎。（三）下肢深静脉血栓形成1.病因和病理：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。2.临床表现和分型：根据发病部位分为三型周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；突然小腿剧痛，肿胀，活动受限，查体小腿有深压痛，踝关节过度背屈可导致小腿剧痛（Homans征），腓肠肌压痛阳性（Neuhof征）。中央型：血栓髂股静脉；起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，浅静脉扩张，皮温及体温升高。混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行扩展而成，所以有上述两型临床表现。混合型患者当广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢高度水肿，临床上出现剧烈疼痛，患肢皮肤呈暗紫色，称为股青肿，这时常伴有动脉痉挛，搏动减弱或消失，进而发生血运障碍，造成肢体湿性坏疽。血栓脱落可引起肺栓塞并发症，如果肺血流阻断超过50%，可以出现严重的呼吸循环功能障碍，甚至死亡，所以肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。3.诊断：主要据临床表现，起病急，发热、下肢疼痛剧烈、肿胀明显、浅静脉扩张，查体足背屈试验阳性，腓肠肌压痛阳性，结合彩超或静脉造影明确诊断和了解病变范围。4.治疗：非手术治疗一般处理：绝对卧床，抬高患肢。禁止按摩。开始下地患肢用弹力绷带或穿弹力袜。溶栓疗法：应在发病后尽早使用，常用尿激酶，用药过程中需每日测纤维蛋白原。 抗凝疗法：常用普通肝素或低分子量肝素。手术治疗：用Fogarty球囊导管取栓，适用于髂股静脉血栓。发病48小时以内者取栓效果较好。如果出现了股青肿，时病长，也手术取栓，以挽救肢体。取栓后抗凝治疗2个月。男，58岁，因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白6小时就诊。既往有多年房颤病史。最可能的诊断是：动脉栓塞。点评：慢性房颤史，下肢疼痛，发凉，苍白，首先考虑动脉栓塞A.血管闭塞性脉管炎；B.动脉硬化性闭塞症；C.动脉栓塞；D.雷诺氏病E.深静脉血栓形成。胸部损伤1.肋骨骨折：（1）好发第47肋骨（2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：A.反常呼吸（连枷胸）：吸气内陷、呼气外膨：B.纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，健侧和正中间摆动），PaO2和CO2，静脉回流受阻，可致呼吸和循环衰竭。（3）肋骨骨折的临床表现：疼痛(间接疼痛)，压疼，骨擦感。多根多处骨折可产生反常呼吸。合并症有血、气胸，皮下气肿等。X线可有骨折线和错位（肋软骨骨折不能显示）（4）肋骨骨折的治疗方法A.闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症B.闭合性多根多处肋骨骨折：小范围者，止痛、局部加压包扎； 大范围，清除呼吸道分泌物、保证呼吸通畅，呼衰者气管切开。 胸壁反常呼吸的处理：（1）包扎固定法：适用于现场或小范围软化。（2）牵引固定法：适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者。（3）内固定法：错位较大、病情较重。C.开放性肋骨骨折：单根者清创、修齐骨折端、分层缝合包扎；多根者急救措施是封闭伤口，做内固定。若并发血胸或气胸，加做闭式胸腔引流术。2.损伤性气胸（1）闭合性气胸的治疗：气胸时间较长且积气量少的人，无需特殊处理，12周自行吸收。 大量气胸需胸穿抽气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀，并抗生素预防感染。（2）开放性气胸：（一）伤侧肺萎陷：吸气时，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，因而健侧肺扩张受限。（二）纵隔扑动：严重时会引起呼吸循环功能障碍。吸气时，健侧胸膜腔负压增高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动）（3）开放性气胸急救处理：（一）变开放性气胸为闭合性气胸（二）进一步处理：1.给氧、输血补液、纠正休克；2.清创、缝合胸壁伤口。3.闭式胸腔引流；4.疑有胸腔内脏器损伤或活动出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物；5.术后应用抗生素，预防感染；鼓励咳嗽排痰，早期活动。（4）胸膜腔闭式引流的方法：位置：液体：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。 气体（气胸）：锁中线第二肋间。（5）水封瓶的安装，引流管连接与插于水封瓶液面下的长玻璃管。张力性气胸的临床表现：极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重出现紫绀。烦躁，昏迷，窒息。体征：伤侧胸部饱满，肋间隙宽，可见皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。X线检查：胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。 胸膜腔穿刺，有高压气体向外冲出，抽后好转、不久加重。（6）张力性气胸的急救处理：粗针头第二肋间腋中线穿刺排气。张力性气胸的正规处理：闭式胸腔引流。2001-356.诊断张力性气胸最充分的根据是：胸膜腔抽出高压气体 病人呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔 向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是：伤口清创并行胸腔闭式引流3.损伤性血胸（1）血胸的来源：肺、肋间血管或胸廓内血管、心脏和大血管。（2）病理生理：内出血肺萎陷纵隔向健侧移位不凝血或凝成血块感染脓胸（3）进行性出血的判定:征象如下（一）P（脉搏），BP（血压）。（二）经输血补液后，BP升而复降。（三）Hb，RBC和HCT持续降低。（四）胸穿抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影持续增大。（五）闭式胸腔引流后，引流血量持续3小时，每少时超过200ml-剖胸探查4.心脏损伤：心包压塞（心包积血）的临床表现和体征： 心包压塞三联征（Beck三征）：静脉压升高（CVP15cmH2O或颈静脉怒张） 心音遥远（马蹄自远而来） 血压降低，脉压减小确诊靠心包穿刺（穿刺点位于剑突下左肋旁）。脓胸1.急性脓胸：常见菌：肺炎球菌、链球菌。小儿金葡菌常见，腐败性脓胸常为厌氧菌感染。临表和诊断：感染症状，白细胞增多，叩诊患侧语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重的伴发紫绀和休克。X线示纵隔向健侧移位，下胸部脓胸，可见有外上向内下的斜行弧线形阴影。胸穿抽得脓液是最确切的诊断。治疗：1）根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素； 2）彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：反复穿刺抽浓，并腔内注入抗生素；无效者尽早行胸膜腔闭式引流。 3）控制感染，支持治疗。补充营养和维生素，纠正水、电解质的平衡，矫正贫血。 2.慢性脓胸：X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。治疗原则：（1）改善引流：用适当粗的管，放在慢性脓胸脓肿壁最低位。 （2）胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。 （3）胸廓成形：目的去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭脏层壁膜和壁层胸膜两层胸膜间的死腔。 （4）胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。考题：男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是：病肺切除加胸廓改形术考题：男性，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔（慢性），人院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30-50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一106cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择：胸膜纤维板剥除术肺癌右多于左（右三叶左两叶），上多于下肺癌组织学分型：分类发生率发病年龄性别位置速度敏感性转移途径鳞状细胞癌（鳞癌）邓小平-烟最为常见50岁男性多常为中央型生长慢对放化疗较敏感淋巴转移为主小细胞癌（未分化小细胞癌）次于鳞癌年轻男性多常为中央型生长快（恶性程度高）对放化疗较敏感，但预后最差较早出现淋巴和血转移腺癌女性多常为周围型生长慢早期无症状可较早出现血转移，淋巴转移发生较晚大细胞癌少见半数为中央型分化程度低，常在脑转移后才发现，预后很差（2）肺癌分型、分类： 中央型肺癌：起源于主支气管、叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。 周围型肺癌：起源于段支气管以下的肺癌，靠近肺周围部分者。（叶以下是段）（3）肺癌转移途径：淋巴转移是最常见的扩散途径。交叉转移：肺癌转移至对侧。肺癌临床表现：早期无症状，中央型肺癌的早期症状是刺激性咳嗽、血痰。晚期肺癌征象：膈肌麻痹：侵犯了膈神经。 声嘶：侵犯了喉返神经。 上腔静脉综合症：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。 癌性胸水：侵犯了胸膜。 Pancoast肿瘤（上叶顶部肺癌）：颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗），侵犯了颈交感神经。二、诊断与鉴别诊断（一）主要诊断方法：1.X线检查：中央型肺癌：反复发作的（阻塞性）肺炎、肺不张，X线表现为肺门肿块影，伴远端大片状阴影，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数常不增高。 周围型肺癌：圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，边缘模糊毛糙，有细短的毛刺。癌肿中心坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凸凹不平，一般不出现液平。CT：对早期肺癌及判断有无淋巴结转移很有价值。3.支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理。4.纵隔镜检查：直视下判断纵隔淋巴结有无转移。6.经胸壁穿刺活检：周边病灶，可发生气胸。 8.胸水检查；9.剖胸探查。（二）鉴别诊断：1.肺结核球：多见于青年，发展缓慢，多位于上叶尖后段或下叶背段，X线片块影密度不均匀，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶。2.支气管肺炎：急，感染症状明显。X线片边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀， 不局限于一个肺段或肺叶。抗菌药物治疗后，症状迅速消失。3.肺脓肿：急性期有明显感染症状，大量脓痰，X线片空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，肺脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。4.纵隔淋巴肉瘤：临床上常有发热，生长迅速，身体浅表淋巴结亦肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。治疗原则：肺癌首先的治疗方案是手术治疗，然后综合治疗。食管癌：食管分颈、胸、腹三段；胸部又分为上、中、下三段上段：胸廓上口至主动脉弓平面中段：主动脉弓至肺下静脉平面。中段食管癌较多见，从组织学上说多系磷癌下段：肺下静脉以下部分（包括腹段食管）。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段 食管癌病理形态：1.髓质型：呈管状肥厚，侵润食管各层，恶性高，切面灰白色如脑髓 2.缩窄型：又称硬化型，癌肿环形生长 3.蕈伞型：癌肿向腔内生长，边缘明显，突出如蘑菇 4.溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，阻塞程度轻扩散及转移：局部扩散： 淋巴转移：食管癌转移的主要途径 血行转移：发生较晚临床表现：进行性吞咽困难-看见就选食管癌诊断：早期食管癌X线表现：1.局限性粘模皱襞增粗和断裂 2.局限性管壁僵硬 3.局限、小的充盈缺损 4.小龛影 晚期食管癌X线表现：一般为充盈缺损、管腔狭窄和梗鉴别诊断：食管静脉曲张：有门脉高压的其他体征，X线检食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好。贲门失弛缓症：年轻，病程长，症状时轻时重，X线检查示食管下端呈光滑的鸟嘴样狭窄食管平滑肌瘤：病史长，X线检查示食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。原发纵隔肿瘤胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔：气管、心包前的间隙为前纵隔；其后的为后纵隔；本身为中纵隔。常见纵隔肿瘤好发部分：神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方-鸡皮胸腺瘤：多位于前上纵隔骨折概论：各部骨数目 脑面颅骨二十三 躯干总共五十一 四肢一百二十六 全身骨头基本齐 还有六块体积小 藏在中耳鼓室里骨膜：由致密结缔组织构成；骨的生长、发生、修复和改建完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。骨折：体温一般正常；不超过38。开放性骨折如有体温升高时，应考虑可能有感染。骨折的早期并发症:骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的血肿和组织水肿，导致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：濒临缺血性肌挛缩缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果；缺血性肌挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能；坏疽广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。骨折的晚期并发症:损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛的发生骨化。创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，关节面不平整，疼痛、肿胀等。 关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果治疗原则：复位、固定、功能锻炼固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。 切开复位的指征:骨折断端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； 关节内骨折手法复位后对合不好，将影响关节功能者； 手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者； 骨折并发主要血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术； 多处骨折防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。每一部位功能复位的标准不尽一致,一般认为：骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。儿童,下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。5.骨折的愈合（1）愈合过程1.血肿机化演进期:在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程在骨折后2周完成。2.原始骨痂形成期骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨（膜内化骨），新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。一般需48周。3.骨痂形成塑型期原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需812周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。股骨颈囊内骨折，血供几乎完全中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。上肢骨折肱骨：肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下23cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。肱骨干上自肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处，肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟。锁骨骨折：青少年，多发生在锁骨中1/3，多由间接暴力引起。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。幼儿锁骨骨折特点：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。但不愿活动上肢，且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。治疗方法：（一）幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折：可用三角巾悬吊患肢3周。（二）有移位的骨折：可于手法复位后包横8字绷带或锁骨带固定，密切观察有无血 管、神经压迫症状，需随时调整固定的松紧度。34周后即可拆除固定带。（三）切开复位内固定肱骨外科颈骨折：分为：1.无移位骨折；2.外展型骨折； 3.内收型骨折；4.粉碎型骨折治疗：1.无移位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊34周即可开始功能锻炼。 2.外展型骨折：手法复位，外固定方法治疗。 3.内收型骨折：手法复位，外展架固定为好。 4.粉碎型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定肱骨干骨折切开复位、内固定：其指征：1.反复手法复位失败者；2.骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；3.合并神经血管损伤者；4.陈旧骨折不愈合者；5.影响功能的畸形愈合；6.同一肢体有多发骨折者；7.8-12小时以内的污染不严重的开放性骨折。肱骨髁上骨折：10岁以下儿童为多伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正常。可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。屈曲型：骨折线从后下方斜向前上方。其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少桡骨下端骨折：成年及老年，桡骨下端3cm范围内，间接暴力跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，可引起伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）。远折段向背侧及桡侧移位。屈曲型（反Colles骨折）少见，手背着地，腕关节急剧掌屈。远折段向掌侧及桡侧移位。伸直型：银叉（餐叉）型畸形：远折端移向背侧，侧面见典型的餐叉型畸形。 枪刺刀状畸形：远折端桡侧移位，桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面，甚至高于尺骨茎突的平面，呈枪刺刀畸形。屈曲型畸形表现：与伸直型相反，故称反Colles骨折，骨折远端向掌侧移位及桡侧移位治疗：多采用手法复位，结合小夹板外固定。注意患肢远端血液循环，随时调节松紧度，同时尽早开始功能锻炼，外固定34周即可。股骨颈骨折：常见于老年人，老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；中青年，需较大暴力才引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死机会较多。股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110140，平均为127，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面，股骨颈长轴与股骨干不在同一平面，颈向前的角称为前倾角。成人约1215成人股骨头的血供有3个来源：1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。3.旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。骨折线的部位分类：1.股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。2.经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤易发生股骨头坏死或骨折不愈合。3.股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。X线表现分类：骨折线与过股骨头垂直线的夹角相对而言，角大外展，角小内收1.内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50的骨折，骨折面接触少，易移位，属于不稳定骨折，容易移位。2.外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。临表：患髋疼痛，多数不能站立行走（一）伤侧足呈4560的外旋畸形，患肢缩短。（二）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。（三）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。（四）嵌插型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。治疗：非手术疗法1.无明显移位的外展嵌插型骨折，可用持续皮牵引68周。3个月后考虑扶拐杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离拐仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底2.内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。710日内进行内固定术。3.65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。4.对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折虽未愈合，但仍能扶拐仗下地活动。5.儿童和青壮年，需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。6.陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。（二）手术疗法1.手术指征 （1）内收型有移位的骨折（2）65岁以上股骨头下型骨折（3）青少年的股骨颈骨折（4）股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能畸愈、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎。股骨干骨折：股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。治疗：（一）非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。1.横骨折：在全身麻醉下作手法复位，用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一 般需要牵引810周。 2.斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引34周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。3.产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。4.3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。5.超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。（二）手术疗法 手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。胫腓骨骨折胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，形态转变容易发生骨折的部位。胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，同时胫骨下1/3血供少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。临表和注意点：（一）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害； （二）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。脊柱骨折：稳定部分和活动部分交界处，如胸腰段（胸11，12腰1，2）最多见。胸腰椎损伤后，局部疼痛，腰背部肌痉挛，常有后突畸形，腹膜后血肿对腹腔神经节的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状X线摄片是首选检查；CT可显示有否骨折碎片进入椎管内；MRI可显示脊髓损伤情况。脊髓损伤程度的分类（1）脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。可完全恢复。（2）脊髓挫伤与出血：外观虽然完整，但脊髓内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。（3）脊髓断裂：脊髓连续性中断，可分完全性和不完全性。（4）脊髓受压：骨折脱位、小骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓。（5）马尾损伤：第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。急救搬运：禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方法，将会增加脊柱弯曲，加重脊柱脊髓损伤。治疗原则及手术指征：（1）有严重复合伤者，应积极治疗，抢救生命。（2）有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。（3）有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复做为首要问题。 手术指征为：颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突绞锁；X线片显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；截瘫平面不断上升；手法复位不满意，腰穿示脑脊液有梗阻（液体打不动）。（4）积极防治并发症。 骨盆骨折骨盆环有两个承重主弓：直立位，重力线经骶髂关节至两侧髋关节为髂股弓；坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节为骶坐弓。另外有两个联结副弓起增强主弓的作用。骨盆遭受暴力时，副弓大多同时有骨折。临表：常见有血压低、休克体征（1）骨盆分离和挤压试验阳性；（2）双下肢不等长、不对称；（3）会阴部淤斑多为耻、坐骨骨折的体征；（4）腹痛、腹胀、腹肌紧张，多为内脏损伤体征。诊断（1）有强大暴力外伤史。（2）血压低或休克。（3）有典型体征。（4）X线、CT的检查，可以明确诊断。（5）血尿考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。（6）腹腔穿刺吸出不凝血液可考虑有内脏损伤。4.常见的并发症（1）腹膜后血肿：骨盆主要为松质骨，邻近有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富。骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。（2）尿道或膀胱损伤：尿道损伤远较膀胱损伤多见。当双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤的发生率较高。（3）直肠损伤：多见于骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤。（4）神经损伤：骶骨骨折时发生，主要是腰骶神经丛和坐骨神经（非脊髓伤）易受伤。易发生神经和血管损伤的骨折：肱骨髁上骨折易发生休克的骨折：骨盆骨折易发生缺血性坏死的骨折：股骨颈骨折关节脱位1.临床表现及诊断（1）有跌倒时手掌撑地外伤病史，肩部出现外展外旋。（2）患肩疼痛、肿胀，不敢活动，患者以健手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜。（3）有方肩畸形 用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。（4）Dugas（杜加）征阳性：在正常情况下将手搭到对侧肩部，肘部可以贴近胸膛，称为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，