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1 ICU经典案例分享 2 内容介绍 3 病例 患者靳素英 女 36岁 因 停经2月余 下腹痛1天 加重1小时 于2018 10 12入院 急诊B超提示腹腔大量积液 急诊以 腹痛待查 异位妊娠 失血性休克 收入院 生命体征 T 36 5 P 111次 分 BP 80 50mmHg 表情淡漠 神志不清 脉细弱 四肢湿冷 心肺听诊未及明显异常 腹平坦 肌紧张 下腹压痛 反跳痛 叩诊移动性浊音 肠鸣音正常 4 病例 立即予剖腹探查术 行右侧输卵管切除术 右侧宫角楔形切除术 术中清除腹腔积血及血块约2500ml 尿量约300ml 输血1150ml 输液3500ml 术中去甲肾和去氧肾上腺素维持血压 术后转入我科 5 入科护理评估 6 患者病情变化 7 患者病情变化 8 思考 1 患者发生了什么情况 你会如何进一步处理 9 实验室检查 10 11 24小时出入量 12 患者处理 13 患者病情变化 14 15 分析反思 2 患者为什么要行二次气管插管 16 ARDS 概念ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭 以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征 17 ARDS具有以下临床特征 急性起病 在直接或间接肺损伤后12 48h内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性 急性期双肺可闻及湿啰音 或呼吸音减低 早期病变以间质性为主 胸部X线片常无明显改变 病情进展后 可出现肺内实变 表现为双肺野普遍密度增高 透亮度减低 肺纹理增多 增粗 可见散在斑片状密度增高影 即弥漫性肺浸润影 无心功能不全证据 18 三 治疗 一 原发病治疗全身性感染 创伤 休克 烧伤 急性重症胰腺炎等是导致ARDS的常见病因 目前认为 感染 创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因 控制原发病 遏制其诱导的全身失控性炎症反应 是预防和治疗ARDS的必要措施 19 二 呼吸支持治疗 1 氧疗ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症 使动脉氧分压 PaO2 达到60 80mmHg 可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式 首先使用鼻导管 当需要较高的吸氧浓度时 可采用氧气面罩 ARDS患者往往低氧血症严重 大多数患者一旦诊断明确 常规的氧疗常常难以奏效 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段 20 2 无创机械通气 NIV NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议 3 有创机械通气 1 机械通气的时机选择ARDS患者应积极进行机械通气治疗 21 2 肺保护性通气策略 1 小潮气量 允许高碳酸血症 PHC 一般认为pH不应低于7 20 PaCO2不应高于80mmHg 2 最佳呼气末正压 PEEP 3 气道平台压不应超过30 35cmH2O 3 肺复张策略 肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张 4 其他 半卧位 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者 若无禁忌证 可考虑采用俯卧位通气 尽量保留自主呼吸 镇静镇痛但不推荐常规使用肌松剂 22 4 液体通气 目前正在进行随机对照研究中 5 体外膜氧合技术 ECMO 建立体外循环后可减轻肺负担 有利于肺功能恢复ECMO并不改善ARDS患者预后 23 三 ARDS药物治疗 1 液体管理减少血管的容量和压力 可以减少肺水肿 改善肺功能 但通过利尿和适当限制输液量 必须顾及维持有效循环血容量 以保证心输出量和周围组织灌注 特别是在应用高水平PEEP时 通常以液体轻度负平衡 300 500 24 为比较合理的选择 存在低蛋白血症的ARDS患者 可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂 有助于实现液体负平衡 并改善氧合 24 不常规使用 2 糖皮质激素3 一氧化氮 NO 吸入肺泡表面活性物质5 前列腺素E16 抗氧化剂 自由基清除剂7 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂8 重组人活化蛋白C9 鱼油 25 护理措施 检测呼吸机使用时各种参数呼吸的观察肾功能观察 尿量的观察是重点 循环功能的变化体温 皮肤观察神经精神症状和体征预防和控制呼吸机相关感染心理护理营养支持基础护理 26 这个案例带给我的思考 1 临床中病情观察非常重要 面对患者的病情突发变化时 如何评判性思维 2 在抢救过程中气管插管时 如何去配合医生 中班人手不够 如何去寻求外援 3 患者在扩容治疗时和发生ARDS时 如何进行液体复苏