ICU心功能不全患者的液体治疗策略 PPT课件.ppt

ICU心功能不全患者的液体治疗策略 重症医学的哲学思想 心功能 血容量 血管阻力 维护平衡 组织灌注 辩证地 发展地 连续地 相对地认识统一体容量与压力平衡内环境平衡 电解质 血糖 酸碱平衡 抗生素与病原微生物营养平衡 代谢综合征与营养不良 镇痛镇静与创伤 应激反应抗炎反应与促炎反应低温治疗与高热反应 重症医学的哲学思想 心衰的定义 2013新指南仍采用以往对心衰的表述 即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状 即呼吸困难 踝部肿胀和疲乏 和体征 即颈静脉压升高 肺部罗音和心尖搏动移位 一种临床综合征 HeartFailure 积极推荐应用心衰生物学标志物BNP NT proBNP 在急性心衰评估上 积极推荐应用BNP NT proBNP 1 新指南在急性心衰评估上 以NT proBNP 300pg ml和BNP 100pg ml为排除急性心衰的切点 BNP NT proBNP评估急性失代偿性心衰患者的存活率有一定的预测价值 2 血浆BNP NT proBNP水平与年龄 性别和体重有关 老龄和女性升高 肥胖者降低 肾功能不全时升高 因此不应单纯依靠BNP NT proBNP 临床评估还是主要的 根据病情作出综合性评价最重要 2013中国成人心力衰竭指南 NT proBNP 300pg ml和BNP 100pg ml为排除急性心衰的切点 50岁成人血浆NT proBNP浓度450pg ml 诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93 和95 50岁血浆浓度900pg ml 诊断心衰的敏感性和特异性分别为91 和80 75岁NT proBNP浓度大于1800pg ml 血浆BNP和NT proBNP水平与年龄 性别和体重有关 老龄和女性升高 肥胖者降低 肾功能不全时升高 在急性心衰评估上 积极推荐应用BNP NT proBNP 2013中国成人心力衰竭指南 新指南还推荐利钠肽指导治疗 1 中等质量证据显示BNP指导治疗可降低 75岁患者的死亡率 降低中期 9 15个月 心衰住院风险 2 对急性心衰患者 与基线相比 治疗后BNP NT proBNP下降达到或超过30 表明奏效 如未下降或下降未达标甚至继续走高 则表明治疗效果不佳 应继续增强治疗的力度 3 对于病情已稳定患者 如BNP NT proBNP仍然明显增高 应继续随访和加强治疗 2013中国成人心力衰竭指南 修改对限钠 限水的描述 1 限钠 对控制 容量负荷过重的患者 限制钠摄入 级心衰患者的充血症状和体征有帮助 急性心衰伴有容量负荷过重的患者 限钠摄入 2g d 但也有研究认为限钠不一定获益 正常饮食可改善预后 而限钠对肾功能和神经体液机制的不利作用 可能与慢性失代偿心衰患者较差的预后相关 需要更多和进一步的研究 2 限水 严重低钠血症 血钠 130mmol L 液体摄入量应 2L d 液体限制在每日1 5 2L有助于严重心衰患者减轻症状和充血 而对所有轻中度症状的患者常规限制液体可能无益 2013中国成人心力衰竭指南 治疗药物的推荐 有增有改 一 ACEI 类 A级 二 受体阻滞剂 类 A级 三 醛固酮受体拮抗剂 类 A级 四 ARB 类 A级 五 伊伐布雷定 a类 B C级 六 地高辛 a类 B级 七 利尿剂八 神经内分泌抵制剂的联合应用九 其他药物 2013中国成人心力衰竭指南 在药物治疗方面 依据EMPHASIS HF试验研究结果 扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围 从NYHA 级扩大至 级 推荐等级为 a A 推荐理由为该药有降低心衰死亡率的证据 另外 该药与血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 联用 较血管紧张素受体拮抗剂 ARB 和ACEI联用 疗效与安全性均较好 2013中国成人心力衰竭指南 EMPHASIS HF试验 结果 主要复合终点 死亡和因心衰住院的风险 依普利酮组较之安慰剂组显著降低37 全因死亡率降低24 全因住院率降低23 因心衰住院率降低42 在各种不同状况的患者中 依普利酮对主要复合终点的有益影响 与整个研究完全一致由于研究结果显示依普利酮应用对患者产生 压倒性 的有益结果 该研究提前中止 2013中国成人心力衰竭指南 明确提出不推荐药物 新指南提出的可能有害而不予推荐的药物包括 1 噻唑烷类降糖药 可使心衰恶化 2 大多数钙离子拮抗剂 此类药物有负性肌力作用 可使心衰恶化 但氨氯地平和非洛地平除外 在必要时可用 3 非甾体类抗炎药和COX 2抑制剂 可导致水钠滞留 使心衰恶化 并损害肾功能 4 ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB 这3种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险 5 因缺乏证据而不推荐的药物有能量代谢药物 肾素抑制剂 他汀类药物 中药 鱼油以及抗凝和抗血小板药物 2013中国成人心力衰竭指南 HFrEF和HFpEF的定义 收缩功能障碍 EF 50 舒张功能障碍 E A 1 超声心动图 心力衰竭的诊断流程 心力衰竭的诊断标准 心衰的病因 先前存在的慢性心力衰竭失代偿 如心肌病 急性冠脉综合征心肌梗死 大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流动力学合并症右室梗死 病因 高血压危象急性心律失常 室速 室颤 房扑或房颤 其它室上性心动过速 瓣膜反流 心内膜炎 腱索撕裂 原有的瓣膜反流加重 重度主动脉瓣狭窄重症急性心肌炎心包填赛主动脉夹层产后心肌病 病因 非心血管因素对治疗缺少依从性容量负荷过重感染 特别是肺炎或败血症严重的肺部感染大手术后肾功能减退重症哮喘药物滥用酒精滥用嗜铬细胞瘤 全身感染 酸碱平衡及电解质代谢紊乱 心律失常 妊娠与分娩 劳累 紧张 激动 贫血 甲亢 病因 高心输出量综合征败血症甲状腺危象贫血动静脉分流综合征 临床表现 心力衰竭急性失代偿 新发或慢性心力衰竭失代偿 具有急性心力衰竭的症状和体征 但较轻微 无心源性休克 肺水肿或高血压危象 高血压性急性心力衰竭 具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全 胸片示急性肺水肿 临床表现 肺水肿 通过胸片证实 伴有严重的呼吸困难 并有满肺的爆裂音和端坐呼吸 治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90 心源性休克 心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注 心源性休克的特征通常是血压降低 收缩压60bpm 有或没有器官充血的证据 低心输出量综合征可以发展为心源性休克 临床表现 高心输出量衰竭的特征是高心输出量 通常心率较快 由心率失常 甲亢 贫血 Paget病 医源性或其它机制引起 四肢温暖 肺充血 有时在感染性休克中伴有低血压 右心衰竭的特征是低心输出量综合征 并伴有颈静脉压增加 肝大和低血压 病理生理 急性衰竭心脏的恶性循环急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力 心输出量不足以维持末梢循环的需要 不考虑引起急性心衰的根本原因 如果不进行合理治疗 将导致恶性循环 从而导致慢性心力衰竭和死亡 心源性休克 诊断依据 1 有急性心肌梗死 急性心肌炎 原发或继发性心肌病 严重的恶性心律失常 具有心肌毒性的药物中毒 急性心脏压塞以及心脏手术等病史 2 早期病人烦躁不安 面色苍白 诉口干 出汗 但神志尚清 后逐渐表情淡漠 意识模糊 神志不清直至昏迷 3 体检心率逐渐增快 120 min 收缩压 10 64kPa 80mmHg 脉压差 2 67kPa 20mmHg 脉搏细弱 四肢厥冷 肢端发绀 皮肤出现花斑样改变 心音低纯 严重者呈单音律 尿量 17ml h 甚至无尿 休克晚期出现广泛性皮肤 粘膜及内脏出血 即弥漫性血管内凝血的表现 以及多器官衰竭 4 血流动力学监测提示心脏指数降低 左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常 心源性休克 检查 1 血气分析 2 弥漫性血管内凝血的有关检查 血小板计数及功能检测 出凝血时间 凝血酶原时间 凝血因子 各种凝血因子和纤维蛋白降解产物 FDP 3 必要时做微循环灌注情况检查 4 血流动力学监测 5 胸部X线片 心电图 必要时做动态心电图检查 条件允许时行床旁超声心动图检查 心源性休克 心源性休克分级 一 根据心源性休克病理生理可将其分为3级I级 早期 代偿期 机体可通过颈动脉窦和血管压力感受器的反射作用 使心排出血量及周围血管阻力增加而维持相对正常血压 临床表现较轻 II级 中期 失代偿期低血压 上述正常机制不能维持正常血压 重要脏器 如脑 心 肾 血流灌注不足而缺血 缺氧 出现休克症状 级 晚期 衰竭期 为不可逆性休克 微循环衰竭及细胞膜破坏 70 发生在舒张期 心源性休克 二 根据临床表现又可将其分为以下3级 级 早期 临床症状及体征不明显 血压未降低 神志清醒但烦躁不安 面色苍白 有轻或中度心率增快 应提高警惕以免漏诊 级 中期 表现为血灌流量不足症状 如四肢皮肤湿冷 发绀 少尿 心率快 脉搏微弱 低血压 收缩压降至10 6kPa以下 脉压差小 2 7kPa以下 表情淡漠 反应迟钝 意识模糊 级 晚期 为不可逆性细胞损害 表现为严重低血压 昏迷 呼吸衰竭 无尿 严重代谢性酸中毒 低氧血症等 交感 肾上腺髓质系统 交感风暴 低血容量心输出量压力感受器交感迷走心缩力 血管收缩缺血缺氧化学感受器呼吸深快回心血量 肾血管收缩 GFR RAAs Ang 钠水重吸收 休克时的心衰表现 ARDS 血压 BP 肾灌注 机制 GFR 交感 肾上腺髓质兴奋肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活肾内血流重分布 钠水重吸收 滤过分数 FF 醛固酮 ADH ANP 意义 积极作用 心室充盈 CO 维持动脉血压不利影响 心性水肿 心脏负荷 耗氧 休克时的心衰表现 ARDS Sepsis inducedcardiacdysfunction 1984年 ParkerMM证实感染性休克患者存在心功能障碍 可逆 收缩功能障碍舒张功能障碍 AnnInternMed1984 100 483 490 SepticshockandSHF AnnInternMed1984 100 483 490 SHF SHF IncidenceofSHFinsepticshock 40 67 60 CritCareMed2008 36 1701 1706 GloballeftventricularhypokinesiawasdefinedasaLVEF 45 3 yearperiod67patsfreefrompreviouscardiacdisease 26patsobservedatadmission 14after24 48hhemodynamicsupport Contractilityofcardiomyocytesdecreased 感染性休克患者急性期血清与心肌细胞培养 IntensiveCareMed2006 32 799 807 DHFandfluidresponsiveness P V P V 心源性休克 补充血容量 临床方案补充血容量是必需的 但是由于心功能严重障碍 补液必须谨慎从事 为了更好地指导补液 测定中心静脉压是非常必要的 液体的补充量 输注的液体以中分子右旋糖苷 低分子右旋糖苷或羟乙基淀粉溶液较好 心源性休克 补充血容量 根据临床表现判断容量状态 低容量表现 心动过速低血压 严重者 高乳酸 严重者 肢端温度降低 脱水表现 皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积 体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性 肾脏灌注减少浓缩尿 低尿钠 高尿渗 BUN升高 与肌酐升高不成比例 持续性代谢性酸中毒 动态指标 静态指标 容量状态评价 心源性休克 补充血容量 EisenbergPL JaffeAS SchusterDP Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients CritCareMed1984 12 7 549 553 心衰本质 平衡的打破 循环容量 心功能 CVP与右心前负荷 RVEDV ml CVP mmHg CVP与心脏前负荷 KumarA AnelR BunnellE HabetK ZanottiS MarshallS NeumannA AliA CheangM KavinskyC ParrilloJE Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume cardiacperformance ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects CritCareMed2004 32 691 699 Preload PreloadResponsiveness CVP或Ppao不能反映心室容积或者前负荷反应性 循环血容量在维持组织灌注中重要性 平均体循环压 动脉压 右心房压 静脉回流曲线 心功能增强 正常心功能 心功能减退 循环血容量在维持组织灌注中重要性 血容量不足 静脉回流正常 静脉回流增加 正常心功能 容量负荷试验 负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险 液体选择 基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性 容量负荷试验 输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000ml hrSSC指南晶体液500 1000ml 30min胶体液300 500ml 30min 输液目标取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注 皮温 乳酸 容量负荷试验 安全限度快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP 测定时间间隔10min持续监测医生vs 监护仪鉴别某些波动的指标变化 房颤 及时发现不良反应 容量负荷试验 10 CVP mmHg 时间 hr 容量不足 容量足够 容量过多 容量负荷试验 危重病液体治疗的常见错误CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起 此时应当加快输液输液使得CVP达到12mmHg 以除外低血容量 心衰患者的临床评估 诊断借鉴ESC的诊断流程图 临床评估 治疗评估 心功能分级 急性左心衰病情评估 Killip分级 急性左心衰病情评估 Forrester分级 急性左心衰病情评估 临床分级 液体治疗时的监测 血压 动脉压和脉压变异性 中心静脉压PAC导管 PCWP PAOP PiCCO VoLEFFloTrac Vigileo经食管超声心动图 TEE 胃粘膜pH值 pHi 组织氧张力测定 PtcO2 StO2 PtO2 合并症 感染如有指征应用抗生素糖尿病使用胰岛素来控制血糖 在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率 代谢情况采取措施保证能量和氮平衡 血浆白蛋白浓度与氮平衡相似 可以帮助监测代谢情况肾衰竭急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系 二者互为因果 可相互加重 影响 对于这类病人在选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能 急性心力衰竭处理流程 急性心衰 肺水肿 静注袢利尿剂 低氧血症 严重焦虑呼吸困难 测收缩压 SBP 给予无扩血管作用的正性肌力药 给予血管扩张剂如硝酸甘油 再次评估是否有临床休克 给氧 观察 给吗啡 SBP 85mmHg SBP 85mmHg或休克 SBP 85 110mmHg SBP 110mmHg 对治疗有良好反应 继续以上治疗 氧分压 90 尿量 20m h 停用血管扩张剂停 受体阻滞剂 如有低灌注 无扩血管的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持 插导尿管 记录尿量利尿剂合用小剂量多巴胺右心导管术超滤 给氧非侵入性通气非侵入性正压通气和插管通气 是 是 是 否 否 否 否 否 是 是 是 血液动力学监测指导治疗 气管插管与机械通气 侵入性机械通气 通过气管插管 不应用于逆转低氧血症 可以通过吸氧治疗 CPAP或NIPPV恢复 而是应用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳 后者是气管插管和机械通气死亡最常见原因 呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率减少诊断 并与高碳酸血症和神志不清有关 侵入性机械通气只在急性呼吸衰竭对血管扩张剂 氧疗和 或应用CPAP或NIPPV无反应时应用另一个适应症是ST段抬高的急性冠脉综合征引起的肺水肿 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人 早期应用吗啡 b类建议 B级证据吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率 大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg 如果需要可以重复此剂量 镇静治疗 是ICU病人基本治疗的一部分 镇静治疗 是ICU病人基本治疗的一部分 急性心衰伴收缩功能不全 吸氧 CPAP呋噻咪 血管扩张剂临床评估 可致机械治疗 SBP 100mmHg SBP85 100mmHg SBP 85mmHg 血管扩张剂 NTG 硝普纳 BNP 血管扩张剂和 或正性肌力药 多巴酚丁胺 PDEI或levosimendan 容量负荷 正性肌力药和 或多巴胺 5 g kg min和 或norepinephrine 无反应 再次确认机械治疗