HBV相关HCC抗病毒治疗(1)PPT课件.ppt

HBV相关HCC抗病毒治疗 HCC是全球第六位最常见恶性肿瘤 第三位最常见肿瘤相关性死亡原因 ParkinDM etal CACancerJClin2005 55 74 108JemalA etal CACancerJClin2011 61 69 90 包括HCC及胆管细胞癌 10 3 中国是肝癌高发重灾区 GLOBOCAN2008 IARC SectionofCancerInformation 19 10 2010 http globocan iarc fr factsheets cancers liver asp 03 05 38 317 6117Age standardisedincidenceratesper100 000 男性发病率 34 7 100 000 292 966例 女性发病率 13 7 100 000 109 242例 男性死亡率 34 1 100 000 266 830例 女性死亡率 13 1 100 000 105 249例 占全球病人的54 我国常见肿瘤发病构成 4 我国常见肿瘤死亡构成 5 5 y 12 25 5 y 5 15 HCC的危险因素及进展 Diagrammaticrepresentationofvariouspathologicalchangesassociatedwithliverdiseaseprogression RamakrishnaG etal LiverCancer2013 2 367 383 原发性肝癌综合治疗必要性 肿瘤异质性 进展快肝内播散和远处转移手术切除率低 20 术后复发率高肝硬化 肝功能失代偿肝炎病毒复制与激活 原发性肝癌的治疗 肝切除术肝移植术介入治疗 肝动脉化疗栓塞消融治疗放射治疗化学药物治疗生物治疗 分子靶向治疗中医药治疗抗病毒治疗 肝细胞癌抗病毒治疗专家共识 乙肝防治指南 肝细胞癌 HCC肝切除术时HBVDNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期因此 对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷 酸 类似物抗病毒治疗 丙肝防治指南 肝细胞癌 HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1 3 主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者输血后丙肝患者HCC发生率相对较高IFN 治疗后完全应答者HCC发生率较低肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因 肝癌诊疗规范强调基础肝病治疗 在HCC选择治疗方法时 应该强调对于基础肝病 慢性乙型肝炎 肝硬化和肝功能障碍 的治疗在进行手术切除或肝移植 局部消融 TAI TACE 放疗以及系统治疗 分子靶向药物治疗和化疗 时 宜注意检查和监测病毒载量 可以考虑预防性应用抗病毒药物 同时 在肝切除术后 也提倡进行规范的抗病毒治疗 肝癌诊疗规范 抗病毒治疗 具有乙型肝炎和 或丙型病毒性肝炎背景的HCC 应特别注意检查和监测病毒载量 HBVDNA HCVRNA 及肝炎活动抗肿瘤药物治疗 包括TACE 分子靶向治疗和化疗等 均有激活肝炎病毒的潜在可能性 病毒复制活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能 并明显影响抗肿瘤治疗的实施和效果如检查发现肝炎病毒复制活跃 必须及时积极地进行抗病毒治疗 可选用核苷类似物 干扰素及其长效制剂和胸腺肽 1等 HBV载量及肝硬化与HCC相关 REVEAL long termfollow up mean 11 4yrs ofuntreatedHBsAg positiveindividualsinTaiwan N 3653 HBVDNA copies mL HCC perYr ChenCJ etal JAMA 2006 295 65 73 300300 999910 000 99 999100 000 999 999 1million 1 4 1 2 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 Nocirrhosis Cirrhosis HBV持续感染增加HCC风险 Coxproportionalhazardsmodels Riskisrelativeto 104copies mLatentry nottestedatfollow up Dataadjustedforsex age cigarettesmoking andalcoholconsumption AdjustedHazardRatio forHCC 95 CI Low 104 Mid104 105 High 105 HBVDNA copies mL High 105 High 105 High 105 DNAatentry DNAatfollow up 10 1 7 3 3 8 0 4 8 12 16 n 146 120 537 ChenCJ etal JAMA 2006 295 65 73 肝癌抗病毒治疗专家共识 HBV HCV相关性HCC抗病毒治疗总体目标HBV HCV相关性HCC患者应用抗病毒治疗的总体目标是 在针对HCC的综合治疗基础上 通过抗病毒治疗将HBV HCV的复制抑制至最低水平 旨在减少HCC的复发 减少HBV HCV的再激活 控制疾病进展 改善生命质量 延长生存期 抗病毒治疗可改善肝脏功能 减少终末期肝病事件的发生 为HCC的综合治疗创造条件 肝癌抗病毒治疗专家共识 HCC的二级预防对HBV HCV慢性感染者予以抗病毒治疗是防治HBV HCV相关性HCC发生的重要的二级预防措施 根治术后抗病毒治疗减少HCC复发 Lamivudine n 16 vsnotherapy n 33 followingresectionorRFAforHCC 1 Improvedtreatmenteligibilityfollowingrecurrenceamongthosereceivinglamivudine P 005 Lamivudineafterresection 2 Significantimprovementintumor freesurvivalvsuntreatedcontrols P 0086 Retrospectivestudy N 103 3 RadiofrequencyablationforinitialHCCMultivariateanalysis highHBVDNA HR 2 67 95 CI 1 31 5 47 P 007 absenceofantiviraltherapy HR 2 57 95 CI 1 34 4 94 P 005 independentriskfactorsforHCCrecurrence 1 KuzuyaT etal JGastroenterolHepatol 2007 22 1929 1935 2 KuboS etal HepatolRes 2007 37 94 100 3 ChumaM etal JGastroenterol 2009 44 991 999 NA治疗改善HBV相关HCC的生存率 KodaM etal InternMed 2009 48 11 7 NAs降低HCC根治术后复发率和病死率 WongJS etal AlimentPharmacolTher 2011 33 1104 12 WuCY etal JAMA 2012 308 1906 13 患者生存结局 抗病毒治疗改善HBV相关HCC患者术后生存 YinJ etal JClinOncol2013 31 4167 预防性抗病毒治疗改善HBV相关HCC患者术后生存 OS HuangG etal AnnSurg2013 257 490 505 PFS 对照 抗病毒 抗病毒 对照 术前HBVDNA 2000IU mL HCC治疗方法激活HBVDNA 根治术2 TACE15 30 放疗21 8 全身化疗36 专家共识 HBV相关HCC 核苷 酸 类似物 NAs 应用建议HBV相关性HCC患者应用NAs可选择拉米夫定 LAM 阿德福韦酯 ADV 替比夫定 LdT 和恩替卡韦 ETV 替诺福韦酯 TDF 上市后也可选择 建议优先选择强效高耐药屏障药物 ETV或TDF 专家共识 HBV相关HCC 核苷 酸 类似物 NAs 应用建议HBV相关性HCC患者检测HBVDNA阳性 在HCC综合治疗方案基础上 均应给予NAs抗病毒治疗 建议选择NAs长期服用 患者在接受抗肿瘤治疗中 宜尽早予以NAs治疗 降低HBVDNA水平 以减少HBV的再激活 专家共识 HBV相关HCC HBV相关性HCC确诊后检测HBVDNA阴性接受TACE 放射治疗或全身化疗者 建议治疗前及时开始加用NAs治疗 以避免HBV再激活 治疗期间和治疗后需密切监测HBVDNA 如治疗期间和治疗后二次检查 相隔一个月 HBVDNA均为阴性者可以根据病情停止NAs治疗或持续治疗6个月 如监测过程中HBVDNA出现阳转 则患者需要长期治疗 HBV相关性HCC检测HBVDNA阴性接受手术或消融治疗者 应高度重视HBV再激活 并密切监测HBVDNA 如监测过程中HBVDNA阳性且间隔2周复查仍为阳性 则可选择NAs长期治疗 专家共识 HBV相关HCC HBV相关性HCC确诊符合肝移植标准且拟进行肝移植患者 如HBVDNA检测结果为阳性 应于术前给予NAs尽可能降低患者HBVDNA水平 肝移植术前尽早服用LAM 如术前DNA高载量或已耐药 则应及时选择其它NAs 术中无肝期给予HBV高效价免疫球蛋白 HBIG 术后长期使用LAM和HBIG预防HBV再激活 对于发生LAM耐药者 可加用ADV联合治疗 单用ETV或TDF 联合或不联合低剂量HBIG也可较好的预防肝移植后HBV复发 专家共识 HBV相关HCC 干扰素应用建议HBV相关性HCC患者综合治疗方案中 如无应用禁忌 可选择IFN 辅助治疗 肝功能代偿期患者建议按常规剂量应用IFN Child Pugh评分B级患者宜自小剂量开始应用 逐步提高至5MU 每周3次 疗程6 18个月 IFN 治疗至12周 如检测患者HBVDNA仍阳性 建议加用NAs 除LdT外 或改用NAs治疗 治疗过程中监测项目 副作用及处理原则等均参照 慢性乙型肝炎防治指南 2010版 执行 如患者证实无肝硬化背景 可选择聚乙二醇 Peg IFN 治疗 专家共识 尚待解决的问题 病