ITP的规范化诊治PPT课件.ppt

病历摘要 姓名蔡 性别 男年龄 84岁籍贯 天义就诊时间 2014年11月21日主诉 体检发现血小板减少6月 现病史 患者于6月前体检发现血小板减少 为30 109 L 当时考虑 药物相关血小板减少症 予患者停用 西洛他唑 1月后复查血常规血小板50 109 L 后未再复查 10天前患者出现偶有鼻衄 偶有 咳痰带血 1天前偶然发现左手瘀斑 遂就诊于我院门诊查血常规血小板8 109 L 近期患者无发热 无牙龈出血 无血尿血便 无头晕头痛 无腹痛腹胀 病历分享 1 既往史 2型糖尿病史20余年 平素应用诺和灵50R治疗 高血压病史10余年 收缩压最高达180mmHg 平素口服替米沙坦 硝苯地平缓释片治疗 8年前发现双下肢动脉斑块 口服西洛他唑治疗 半年前因 血小板减少 停药 否认肝炎 结核病史 否认遗传性出血病史 否认毒物接触史 否认药物过敏史 否认风湿病等病史 病历分享 2 查体T36 2 P94 minR20 minBp210 100mmHg神清语明 左手手背可见大片陈旧性瘀斑 浅表淋巴结未及肿大 心肺查体未及明显异常 腹部无压痛 肝脾未及 未及包块 双下肢不肿 神经系统未及异常 辅助检查血常规 WBC7 8 109 l Hb132g l Plt8 109 l 2次 血涂片分类 血小板单个可见 量少 病历分享 3 1 患者尚需完善哪些检查 2 初步临床诊断 3 是否需要住院治疗 问题一 病历分享 4 1常规 尿常规潜血及蛋白阳性 粪便隐血阴性 肝肾功能 离子 蛋白 LDH正常 血糖2 45mmol l2肿瘤标记物 血CEA CA199 f PSA p PSA大致正常3风湿系列检查 抗核抗体谱 免疫8项 抗心磷脂抗体 4病毒检测 抗体四项 5腹部B超 肝脾无肿大 脾内多发实性结节 大者1 5 1 8cm 上腹部CT平扫未见明显异常 6血涂片分类 白细胞 红细胞形态大致正常 血小板单个可见 量少 7骨髓细胞形态学增生III级 巨核细胞135个 颗粒型131个 裸核型4个 结论 巨核细胞成熟障碍 辅助检查 您认为尚需完善哪些检查 病历分享 5 1初步诊断原发性免疫性血小板减少症 ITP 2请给出ITP的分期 新诊断ITP 持续性ITP 慢性ITP 重症ITP 请您确定诊断及治疗策略 问题二 病历分享 6 ITP的诊断 2012年专家共识 1 至少2次化验血小板计数减少 血细胞形态无异常2 脾脏一般不增大3 骨髓检查 巨核细胞数增多或正常 有成熟障碍4 需排除其它继发性血小板减少症 7 继发性血小板减少症 假性血小板减少骨髓增生异常 AA和MDS 药物诱导的血小板减少淋巴系统增殖性疾病自身免疫性疾病恶性血液病慢性肝病脾功能亢进妊娠血小板减少血小板消耗性减少感染等所致的继发性血小板减少甲状腺疾病先天性血小板减少 鉴别诊断 8 ITP的分期 新标准 1新诊断的ITP指诊断后3个月以内的血小板减少的所有ITP患者2慢性ITP指血小板减少持续超过12个月的所有ITP患者3难治性ITP 同时满足以下3个条件 脾切除后无效或者复发 需要 如肾上腺皮质激素 治疗以降低出血的危险 除外了其他引起血小板减少症的原因 确诊为原发性ITP4重症ITP血小板计数低于10 109 L 且有活动性出血或常规治疗后新发出血5持续性ITP诊断后3 12个月的血小板持续减少 ITP诊断 9 告知病情 输注血小板悬液 监测血小板计数及出血表现 甲强龙1000mgivgttst 3天40mgqdivgtt IVIg0 4g kg d 5d或1g kg d 1 3d 急重症ITP治疗原则 10 请您给出维持治疗方案 1强的松50mgQD血小板计数稳定后2强的松每1 2周减5mg 至5 10mg d维持3 6 至10 15 问题三 病历分享 11 1 完全反应 CR 2 有效 R 3 无效 NR 请您做出ITP治疗后疗效评估 疗效判断标准 12 1 完全反应 CR 治疗后血小板数 100 109 L且没有出血 2 有效 R 治疗后血小板数 30 109 L并且至少比基础血小板数增加两倍 且没有出血3 无效 NR 治疗后血小板数 30 109 L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血 在定义CR或R时 应至少检测两次 其间至少间隔7天 ITP疗效判断 ITP诊断治疗专家共识会 中华医学会血液学专业委员会止血与血栓学 2012 13 重命名 ITP PrimaryImmuneThrombocytoPenia 原发免疫性血小板减少症 immune 免疫性 强调由免疫介导而发病避免使用 idiopathic 特发性 purpura 紫癜 许多患者仅有血小板减少 并无出血体征 ITP Immune idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 命名更新 RodeghieroF Blood200912 113 11 2386 93ProvanD etal blood 2010115 168 186 14 自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏新观点体液免疫 自身抗体介导的巨核细胞数量和质量异常 血小板生成不足细胞免疫 细胞毒T细胞直接溶解血小板 致过度破坏 ITP发病机制 NatMed 2003 9 9 1123 1124 15 治疗目的防止严重出血 降低病死率 而不是使患者的血小板计数达到正常预后大部分ITP患者的预后良好 极少病人需要住院治疗 ITP患者的死亡率与正常人群间无显著差异 第二部分ITP规范化治疗 BrJHaematol 2003 122 6 966 974 ProvanD etal blood 2010115 168 186 ITP治疗 16 成人ITP患者血小板 30 109 L 无出血表现 且不从事增加出血危险的工作或活动 不予治疗 只观察和随访 若患者有出血症状 无论此时血小板减少程度如何 都应该积极治疗 Whoshouldbetreated EurJHaematol 2006 76 5 427 431 17 年龄和患病时间 年龄增加和患病时间延长 血小板功能缺陷 凝血因子缺陷 未被控制的高血压 外科手术或外伤 感染 服用阿司匹林 非甾体类及华法林等 治疗方案及原则 JThrombThrombolysis 2007 24 2 163 168AmJHematol 2004 76 3 205 213BrJHaematol 2003 120 4 574 596 增加出血风险因素 18 1剂量0 5to2mg kg d 2 4周稳定后剂量逐渐减少到5mg 10mg d维持3月 6月2反应率70 80 ofpatientsrespondinitially3起效时间Severaldaystoseveralweeks泼尼松治疗无效标准泼尼松治疗4周 无反应 应迅速减量至停用 一线治疗 1 First linetreatment ITP治疗 泼尼松 龙 Prednis ol one JThrombThrombolysis 2007 24 2 163 168 19 1剂量和疗程 treatmentstrategy 40mgdailyfor4devery2wkfor1 4cycles2反应率 responserate Upto90 ofpatientsrespondinitially3起效时间 timetoresponse Severaldaystoseveralweeks 地塞米松 Dexamethasone ITP治疗 一线治疗 2 First linetreatment ProvanD etal blood 2010115 168 186Blood 2009 113 11 2386 2393 20 注意 感染骨质疏松股骨头坏死 二膦酸盐预防治疗 高血压糖尿病急性胃粘膜病变HBVDNA复制水平较高禁用糖皮质激素 糖皮质激素长期应用副反应 SeminHematol 2007 44 4suppl5 S24 S34 21 一线治疗 3 First linetreatment 静脉丙种球蛋白 IVIg ITP治疗 适应症 ITP的紧急治疗 不能耐受肾上腺糖皮质激素或者拟行脾切除前准备 合并妊娠或分娩前 部分慢作用药物 如达那唑或硫唑嘌呤 发挥疗效之前用法1剂量和疗程0 4g kg dfor5dor1g kg dfor1 3d2反应率80 3起效时间manyrespondin24h typically2 4d 22 1概念 重度ITP血小板 10 x109 L 临床脏器活动性出血 胃肠道 泌尿生殖道 中枢神经系统 CNS 等2治疗一般治疗 停抑制血小板的药物 控制高血压 局部加压止血 控制月经过多 纤溶抑制剂 如6 氨基已酸 等止血治疗 IVIg 1 0g kg d 2 3天 和 或甲强龙 1 0g d 3天 血小板悬液 IVIg 强的松 rhF a诺其7400元x3 ITP急症处理 Emergencytreatments ITP治疗 ProvanD etal blood 2010115 168 186 23 血小板数的参考安全值 口腔科检查 20 109 L拔牙或补牙 30 109 L小手术 50 109 L大手术 80 109 L自然分娩 50 109 L剖腹产 80 109 L ITP治疗 24 激素治疗无效需较高剂量泼尼松 维持量大于30mg d才能维持安全血小板计数脾切除的禁忌症 年龄小于16岁妊娠早期因其它疾病不能手术疗效有效率70 90 长期完全缓解45 60 脾切除适应症 ITP的二线治疗 脾切除 ITP治疗 ArchInternMed 2000 160 11 1630 1638 25 硫唑嘌呤 Azathioprine 常用剂量为100mg 150mg d 分2 3次口服 根据患者白细胞计数调整剂量 环孢素A CyclosporinA 常用剂量为5mg kg d 分二次口服 根据血药浓度调整剂量 达那唑 Danazol 常用剂量为400mg 800mg d 分2 3次口服 起效慢 需持续使用3月 6月 与肾上腺糖皮质激素联合 可减少肾上腺糖皮质激素用量 对月经过多者尤为适用 药物治疗 ITP的二线治疗 1 ITP治疗 Blood 2001 97 9 2549 2554 26 抗CD20单克隆抗体 Rituximab 剂量 375mg m2 静脉滴注 每周1次 共4次起效4 8周内或100mg静脉滴注 每周一次 共四次 TPO受体激动剂血小板生成素拟肽romiplostim Nplate AMG531 重组TPO剂量1 0mg kg d 14天国内难治性ITP患者副作用轻微 患者可耐受 ITP的二线治疗 2 药物治疗 ITP治疗 27 长春新碱 VCR 剂量 1 4mg m2 Max2mg 每周1次 共3 6次 长春花碱酰胺 VDS 剂量 4mg每周一次 缓慢静滴 共3 6次副作用周围神经炎 脱发和白细胞减少等 ITP的二线治疗 3 ITP治疗 JThrombThrombolysis 2007 24 2 163 168 28 治疗ITP的各种药物的特点 29 治疗ITP各种药物的特点 30 标准剂量美罗华治疗难治性ITP 31 低剂量美罗华 100mgiv1 周 4周 治疗ITP Zajaetal Haematologica 2008 93 930 3 结论 低剂量rituximab治疗ITP标准剂量rituximab的疗效相似 起效稍慢 ITP治疗 32 ITP的治疗选择总结 EurJHaematol 2006 76 5 427 431 ITP治疗 33 难治性ITP的治疗 Patientsfailingfirst andsecond linetherapies 糖皮质激素 IVIg 抗 Rh D 治疗和脾切除无效 包括不适合或不愿意脾切除的患者 以维持安全的血小板水平治疗环磷酰胺联合化疗吗替麦考吩酯 骁悉 Campath 1H HSCT等 ITP治疗 难治性ITP Lancet 2001 358 9299 2122 2125 ProvanD etal blood 2010115 168 186 34 一和二线治疗失败的ITP患者 35 定义妊娠前无血小板减少的病史 妊娠期首次发现血小板计数低于正常值 100 109 L 特点多于妊娠中晚期发病无明显出血表现及病史产后血小板多在2 12周恢复正常新生儿不发生血小板减少和出血 妊娠合并血小板减少症 gestationalthrombocytopenia GTpregnancyassociatedthrombocytopenia PAT Blood 2004 103 2 500 506 36 出现轻微无症状的血小板减少无血小板减少的既往史出现于妊娠晚期 第3个3月 与新生儿血小板减少无关分娩后自愈良性自限性疾病 母婴均无出血风险 PAT特点 CurrOpinHematol 2007 14 5 574 80 ITP治疗 37 妊娠合并ITP的治疗 Targetplateletcountsfortreatment 治疗 1 whenthepatientissymptomatic 2 plateletcountsfallbelow20to30 1