IVF中的黄体支持PPT课件.ppt

1 IVF中的黄体支持 2 主要内容 何时开始 是否需要 持续时间 剂型及给药途径 常见问题 3 孕激素的生理作用 松弛平滑肌 减少子宫收缩使子宫内膜从增生期转变为分泌期 利于受精卵着床参与妊娠的免疫调节宫颈口闭合抑制输卵管收缩与雌激素联合促进乳腺发育对下丘脑负反馈 使FSH分泌下降兴奋下丘脑体温调节中枢 体温提高0 5度促进水钠排出加速阴道上皮脱落 4 月经黄体与妊娠黄体的生理特点 正常黄体功能是着床和成功受孕的必要条件正常黄体期P分泌使子宫内膜分泌期转化非妊娠周期的黄体寿命是12 14天月经增殖期P1mg d 分泌期P20 30mg d如果没有LH信号 黄体不能正常形成 子宫内膜容受性受到影响着床后胚泡分泌HCG维持妊娠黄体 直至胎盘生成类固醇激素 5 正常月经周期E2和P分泌特点 非妊娠妇女正常黄体期P及E2分泌峰始于排卵后4d并持续约1W左右 血清PeakP浓度4 20ng ml 是PeakE2的40多倍 月经来潮4d开始下降 6 血液中孕酮水平 7 黄体期P和E的作用 P是黄体期维持黄体功能的主要激素 是为妊娠进行内膜准备的关键E虽然在黄体期与P同步分泌 但E不直接影响黄体功能 E可能刺激P受体生成 间接促进P的功能 8 自然周期黄体功能不全 LPD 的原因 卵泡发育不良黄体功能缺陷其它各种临床问题高泌乳素血征高雄激素状态消瘦精神压力过度运动 Ginsburg 1992 9 临床上LPD的诊断存在争议 黄体维持的时间不足 11d 自然周期黄体中期的孕酮阈值水平 P呈脉冲式分泌并不能反映内膜的成熟程度 Batistaetal 1994 黄体期内膜的组织学时相延迟 2天 正常月经周期妇女同样存在 Jones 1991 Dawood 1994 LPD被认为是子宫内膜失去容受性的原因之一 10 正常周期中黄体的生成因子和溶黄体因子是一个动态的平衡 黄体生成因子溶黄体因子人绒毛膜促性腺激素 HCG 前列腺素促黄体生成激素 LH 催产素孕酮大剂量雌二醇小剂量雌激素 11 在刺激周期黄体期的孕酮水平 Macklonetal 2006 12 COH大量卵泡生长 雌孕激素比例失调穿刺抽吸卵泡 导致部分颗粒细胞丢失GnRH类似物的降调解降低内源性LH对黄体的刺激作用高水平的雌孕激素抑制黄体发育 IVF ET中黄体支持的原因 黄体期缩短临床证明黄体支持可提高IVF ET后的妊娠率 13 主要内容 是否需要 何时开始 持续时间 剂型及给药途径 常见问题 14 hCG日取卵日取卵次日胚胎移植日 何时开始黄体支持 15 雌二醇可增加子宫收缩 16 孕酮可引起深度子宫静止 17 天然黄体酮可以阻断钙通道而松弛子宫平滑肌 18 IVF ET时子宫收缩可降低着床率 P 0 0001 ANOVA UC Min 着床率 19 19 取卵日给药降低胚胎移植的宫缩频率 提高着床率 20 20 多数认同黄体支持开始时间应在取卵后至胚胎移植前 WilliamsSCetal FertilSteril2001 76 1140 43MochtarMHetal HumRepro2006 21 905 08DemirelLCetal Abstractof19thESHRE 2003SohnSHetal FertilSteril1999 71 11 14 黄体支持开始时间 21 主要内容 是否需要 持续时间 何时开始 剂型及给药途径 常见问题 22 何时结束黄体支持 hCG阳性见胎心时即妊娠6 7周妊娠8 9周妊娠12周 23 黄体切除后的妊娠结果 24 黄体 胎盘功能替换 YenMaternalFetalMedicineSaundersPhiladelphia1994 25 妊娠试验阳性 Penzias 2002 JacobsandBalen 2003 孕8周 Costabileetal 2001 孕10 12周 Checketal 1991 因孕酮个体基础值及黄体胎盘转换期的个体化差异非常大 为确保所有患者都得到应有支持 建议孕10 12周较合适 26 主要内容 是否需要 剂型及给药途径 何时开始 持续时间 常见问题 27 黄体支持的药物及剂型 HCG OHSS风险黄体酮合成 致畸和溶黄体作用 不作为早孕黄体支持药物孕酮结构相关的合成孕激素 17 羟基孕酮醋酸盐 环丙孕酮等 睾酮结构相关的合成孕激素 炔诺酮及其衍生物 左旋十八甲及其衍生物等 天然 最常用 口服肌注阴道给药直肠给药GnRH激动剂 尚在探索 27 28 孕激素分类 甾烷炔诺孕酮地索高诺酮诺孕酯孕二烯酮 29 黄体酮给药途径 P阴道给药有以下优点 方便 病人依从性好 过敏反应少黄体支持有效性相似于肌注途径 较口服途径好 30 针剂黄体酮注射的利弊 效果好20 50mg 天 生理性血浆水平疼痛偶有局部感染脓肿发生偶有局部皮肤过敏需要护士或丈夫帮助注射5例报道 IVF后因注射黄体酮导致的急性嗜伊红细胞型肺炎 31 口服孕酮作用机理 32 雪诺同 8 比口服黄体酮血药浓度更加稳定 Levine73 516 21 入组前至少3个月雌激素治疗 筛查时孕酮 2ng ml 33 主要内容 是否需要 常见问题 何时开始 持续时间 剂型及给药途径 34 ART治疗中早期出血问题 自然妊娠早期出血发生率约在20 左右 1 ART治疗 早期出血的发生率在29 36 2 EverretC BMJ1997 315 32 34GoldmanJAetal HumReprod1988 3 807 809HolfmannGEetal FertilSteril2002 77 223 228 35 早期出血原因分析 这说明患者没有妊娠 出血是一个结果 而不是没有怀孕的原因 出血反映的是没有怀孕 而非黄体支持不够 在阴道给药补充黄体酮治疗 提前出血的患者 其雌二醇水平较低 RomanEetal HumRepro 2000 PenziasAS AlperMM ReproBioMedOnline2003 36 刺激周期的黄体期可缩短1 3天 肌注黄体酮可延缓未妊娠者的出血时间 机制尚不明确 有观点认为肌注造成的超生理的血中P4浓度可能引发卵巢因