小儿常见急腹症诊疗问题.ppt

小儿急腹症 1 小儿急腹症概念 急腹症一般是指以腹痛为主要临床表现的一种外科情况 常以局部性器质性病变为主 以腹部急性症状就诊的主诉包括下列5类 1 腹痛2 呕吐3 急性腹胀4 胃肠道大出血5 腹部钝性外伤本文主要讲述以腹痛为主诉的急腹症 急腹症的主诉为突然发生的腹痛 随病情发展常出现呕吐 中毒性腹胀 排便排气异常 如血便 便秘等 2 急腹症的病理即以腹内器质性病变为基础 腹部压痛 紧张 肿物 肠型等阳性体征则成为诊断的必要条件 不同的年龄诊断与治疗上均各有不同的特点 如 1 小儿不合作 需特殊的客观检查方法 2 不同的年龄 小儿病种不同 3 不同的年龄 小儿手术特点各异 新生儿很难发现腹痛 只以呕吐为主要症状而就诊 学龄期以上儿童腹痛基本上与成人相同 所以下面重点介绍3岁左右小儿为例 介绍一般的规律以作为借鉴 举一反三 3 小儿急腹症的诊断 1 如何鉴别小儿腹痛 急腹症的腹痛一般典型症状为 精神不佳 烦躁 哭闹 诉腹痛 身体屈曲少动 如何鉴别真正器质性腹痛在于观察是否有腹部怕压 怕震 就诊时注意搬动孩子或孩子自己上床 起坐等活动的灵敏性与力量及反应表情 同时仔细追问母亲发现孩子腹痛及上述各项表现的详细时间 按一般经验 持续6小时以上应考虑外科急腹症 不足6小时应继续观察 出现肯定的阳性腹部体征方可诊断为急腹症 进一步落实到具体病种才能肯定诊断 4 2 如何分析小儿急腹症 急腹症包括具体病种很多 必须根据病种具体分析 小儿常见急腹症就诊时不外3种类型表现 即在上述急腹症典型症状的基础上 另加不同的代表性的体征而把临床病种归纳分为3类 以便进一步分析 5 1 腹部局部范围有压痛及肌紧张 代表 局部炎症 类病种 按压痛的位置可作出诊断 如最常见的阑尾炎在下腹有局限性压痛 此外如常见的胆道蛔虫 胆囊炎 出血性肠炎 美克尔憩室 胰腺炎 肠系膜淋巴结炎等均有各自的压痛位置及其他特征 可以明确诊断 泌尿系结石 卵巢扭转也属于此类 6 2 腹绞痛 腹胀 肠型 肿物为主征 代表 肠梗阻 类病种 可再分为二组进行诊断 以肿物为主征 代表肠腔内梗阻 如肠套叠 蛔虫团或异物团阻塞 以肠型为主征 代表肠腔外梗阻 如粘连 索带的肠扭转 后者的肠型可表现为有压痛的隐约的囊性肿物 绞窄的肠袢 嵌闭疝也属于此类 7 3 腹胀 全腹有压痛 肌紧张 听诊肠鸣音消失 代表 腹膜炎 类病种 可再分为4种情况进行分析 腹腔穿刺有助于进一步分析 全腹压痛 以某部压痛突出 代表病灶性或蔓延性腹膜炎 如阑尾炎引起的腹膜炎 全腹压痛 以右下腹压痛突出 局部腹腔穿刺有脓 以腹水为主 无突出的压痛区 代表原发性或血源性腹膜炎 穿刺涂片多有球菌 如原有肝或肾病的腹水继发感染 原发性胆汁性腹膜炎 女阴道感染的蔓延 X线或肝区叩诊有气腹征 代表穿孔性腹膜炎 如伤寒穿孔或消化性溃疡穿孔 腹腔穿刺有气或胃肠内容物 腹胀扪诊有张力性肠型 代表坏死性腹膜炎 多为绞窄性肠梗阻引起 腹腔穿刺有血水或浑浊腹水 8 3 决定治疗或手术的诊断要求按上述的分析方法推断相应的病种 必须落实到具体的器官 并且明确就诊时的局部病理发展阶段 一般分3步进行 1 从腹痛分析到具体病种的诊断 从临床到病理的分析 如腹痛分析到阑尾炎 腹痛分析的肠梗阻等 2 进一步从临床表现做到分型 分期诊断 做到病理预诊 如阑尾炎还要诊断出化脓型 局部腹膜炎期 因为不同的病理决定不同的手术或不手术 3 以病理预诊应该出现的症状 教科书 核对病人的表现 从病理到临床的核对 任何不符合处必须有所解释 不能解释或勉强解释处 均须另找凭证或修订诊断 9 4 婴幼儿腹部诊断技术 急腹症的诊断要求有明确的腹部体征 包括压痛 紧张肿物 肠型 这些都需要病人回答准确 大孩子腹部体检要争取合作 引导正确回答 同时客观注意患儿腹肌运动情况 3岁上下 特别是就诊哭闹不安的患儿 则需以客观检查方法反复观察为主 首要是肯定压痛点与局部腹肌紧张程度 介绍下列方法供参考 10 1 三步对比检查 同时检查可疑的痛处与不痛处 观察不同反应 母亲在患儿头部安慰患儿 同时握住患儿两手 医生顺序按压患儿腹部 左 右 上 下 比较压痛反应的哭闹表情 放开患儿左手 任其抵抗 医生的两手同时压左右两点对比 反复观察找出压痛点 患儿一般表现为先尽力推开压痛处的医生的手 医生一手压住压痛点不动 另一手顺序按压其他部位 对照患儿自由的左手抵抗情况 以便明确压痛点 疼痛程度及范围 11 在两手同时按压两点时 可以同时观察肌紧张程度 随着患儿哭闹 呼吸 无腹肌紧张侧检查的手渐渐压下 而有腹肌紧张侧检查的手则不能压下 对紧张压痛的检查必须反复多次 10次 才能确定是否阴性 12 2 三次核对检查 器质性病变的压痛 肌紧张必须恒定 要求 3固定 即固定的性质 疼痛的程度 紧张的程度等每次检查均一致 固定的位置 固定的范围 为了证明 3固定 的体征 必须有3个间隔时间的检查对照 3次检查结果必须一致 在扪诊常常时间有限 一般要求 就诊时检查1次 化验血尿后重复检查1次 如需要做B超或X线检查 也可复查1次 办住院手续后或开方取药后再复查1次 13 3层6区检查正规的腹部扪 触 诊应该做到3层6区检查 3层 浅层抚摩观察皮肤疼痛过敏 如阑尾炎 蛔虫 蛲虫 及急性肠梗阻的肠型 注意扪到的肠型宽度及张力 中层按压以测紧张 压痛 深层探索肿物及深压痛 14 6区 为腹部的左右上下中及肛门直肠指检 耻骨上双合诊 学龄前患儿直肠内手指可与耻骨上手指对接检查 15 急腹症患儿腹痛 在门诊时间很难做到完整而满意的3层6区检查 入院诊断 确有待肯定时 可使患儿安睡后在重复检查 可使用10 水合氯醛糖浆0 5ml kg相当于50mg kg 或6个月以内婴儿每月1ml 6个月以上每2个月加1ml 1岁以上常规10ml 这是最后手段 当然液可待住院后必要时再做 16 5 辅助检查1 腹腔穿刺 3岁以下的急腹症就诊时多已表现为腹膜炎 用肌肉注射针在右下腹穿刺抽吸 有脓为腹膜炎 有混浊腹水或血水为肠梗阻 出血性肠炎或出血性胰腺炎 有胆汁为胆汁性腹膜炎 穿刺液可做镜检及涂片 并检查淀粉酶 胆红素 酸碱度 抽不出液体时 可推入生理盐水50 100ml再抽出做镜检 观察脓球 白细胞 涂片找细菌 注意下裂3点 1 穿刺液检查结果可疑时 应穿刺2处以对照 如在右下腹穿刺有胆汁 不能排除穿刺入肠腔 因此在左下腹或中腹再穿刺对照 2 对可疑穿刺入肠腔时 有气 胆汁或混有粪渣 须尽量抽吸至肠腔内无张力时再拔针 腹腔内血水比肠腔内血水较清 无论肠腔 腹腔血水均代表肠绞窄或组织坏死 均需立刻手术探查 3 叩诊胀气严重者应避免穿刺 17 2 X线 腹部胀气时可以摄平片 腹叩诊无气者平片不易显出病变 腹有压痛 肌紧张者 应避免钡剂灌肠或必要时只能低压限量注钡剂入乙状结肠造影 1 立位片或腹透 观察有无张力性液面 气腹 腹水 如果肠胀气严重不能分辨结肠胀瘪 必要时同时直肠注钡 泛影葡胺 如见小肠充气胀大 结肠空瘪 可诊断机械性肠梗阻 2 卧位平片 可看到腹膜脂肪线 腹膜炎 肠间隙增宽 肠粘膜形态 肠炎 绞窄性肠梗阻的闭袢 肠间阴影及其他肿物影 休克病人侧卧位 右侧向上 摄后前位片 可以代替立位片观察液面及气腹 3 钡灌肠 必要时泛影葡胺 只用于观察肠套叠或结肠是否空瘪以鉴别机械性肠梗阻或肠麻痹 钡餐只作为不完全肠梗阻需连续观察的辅助方法 决定非手术治疗后使用 钡餐6小时后定时复查 可以观察粘连情况 腹壁 肠间 梗阻点 高度位置 及钡影前进与肠蠕动的情况 方法是经胃肠减压管注入50 钡剂200ml闭管2小时以后开放 继续减压治疗 每6小时复查1次 可使用泛影葡胺替代 但显影效果稍差 18 3 B超小儿腹检困难 予10 水合氯醛睡眠后 现代B超有代替扪腹检查的趋势 可以诊断不同阶段的阑尾炎 胆道疾病 蛔虫 结石 囊肿 胰腺炎 肾结石 急性肾积水 肿瘤 卵巢扭转 实性囊性肿瘤扭转 腹内肿瘤 血肿等 生理盐水灌肠下诊断肠套叠及肠梗阻对患儿无放射性损害 手提式B超机可以在急诊室内随时操作 值得提倡 19 4 腹腔镜这是在手术室麻醉下最后的术前诊断 可以肯定诊断并且同时进行治疗 凡腹痛需开腹探查者都可以先左腹腔镜 目前因费用问题受到限制 探查不满意时仍可改开腹 腹腔镜现已能作阑尾切除 胆囊切除 脓肿引流等很多急腹症手术 以及某些临时发现的病变 胃十二指肠镜及纤维结肠镜可以观察肠腔 胃腔内情况 与腹腔镜配合内外观察 包括活检 造影 可以起到开腹看不到 做不到的补充作用 20 5 其它辅助检查 包块血尿常规 CT MRI 红外线摄影 同位素扫描及某些酶与生化检查等 对了解患儿耐受手术能力及腹部器官个别诊断有益 对患儿的急腹症诊断价值不大 21 6 住院观察 总有一些腹痛患儿诊断不明确 回家又不方便随时处理而需要住院观察 如发病不足6小时 怀疑急腹症而诊断不明确者 如果不能排除肠坏死 肠穿孔者 观察不宜超过12小时 观察项目包括 体征 X线及穿刺物的变化 必要时注意观察的同时进行积极治疗 首先尧控制剧痛 哭闹 可适当选用杜冷丁 安定 鲁米那钠等制剂 此外包括 1 定时测量T P R 观察腹痛情况 肌紧张及腹部压痛 肠型肿物的变化 肛门排气排便 2 禁食 禁水 必要时行胃肠减压 3 使用抗生素 预防感染 做手术准备 及预防菌群失调 22 7 腹腔镜或开腹探查 12小时以上诊断不明确 但不能排除肠绞窄坏死及自由穿孔者宜及时手术探查 女孩 肥胖 腹部体征较轻者宜腹腔镜探查 下列情况特别示需快速抢救者仍应开腹探查 休克有腹部体征者 如抢救休克无效 应边抢救边开腹探查 情况危重者不宜作腹腔镜 穿刺物为胆汁 粪便或者血性穿刺液较粘稠且多凝血块者 气腹诊断不明确 中毒及腹部体征明显者 腹胀 X线检查 结肠瘪缩 小肠张力高者 腹部有巨大肿物同时肌紧张及压痛显著者 目前腹腔镜技术发展很快 相信不久将能快速清除腹腔积液及凝块杂物 能快速压迫止血 能在平压下扩大操作空间 腹腔镜必能取代开腹探查 23 二 小儿急腹症基本治疗原则 术前需深思熟虑 手术需速战速决手术指征 与家长共同分析手术利弊 然后慎重签字决定 可参考 手术9分评价法 手术9分评价法评分3分2分1分0分手术必要抢救生命增加安全可能有利无必要 如肠穿孔 如阑尾炎 如肠粘连 预期效果一期痊愈延期痊愈保命有残无实效 如伤口缝合 如脓肿引流 如长期造瘘 可能危害一般恢复留合并症病危抢救必死亡 如拆线出院 如饮食困难 如生命不稳 注 不足6分要慎重商议 0分一项 包括括号内举例 24 1 一级急症 腹部体征明确 休克抢救2小时以上仍不能稳定 应在继续抢救休克的同时痢疾开腹快速手术 2 二级急症 肠坏死或穿孔但无休克 应充分术前准备 争取时间早行手术 尽量在2小时之内 3 例如阑尾炎 非坏死性肠梗阻等 若某手术调节勉强 宁可等待改善 甚至转院 但也应在6 12小时内完成 无论如何 凡已决定手术 则越早做越好 4 非急症手术 属于可以争取非手术治疗者 如非绞窄性肠梗阻 胆道蛔虫等 随时观察全身中毒症状的发生与局部压痛 紧张的表现以及时立即手术 需密切观察 但也不能超过3天确定是否手术 25 2 手术方案 生命安全第一 手术简单有效 尽可能一期完成 功能到位 1 一期手术 如阑尾切除 肠切除吻合 一次完成根治手术 要求条件为全身情况好 局部情况好 术后护理无困难 2 中缓手术 全身情况不良 如休克 肠坏死 应转行肠外置 迅速关腹抢救休克 待休克恢复稳定后再行切除吻合 如果肠坏死界限不清或局部血循环不良也应暂行外置 待24 48小时后循环情况稳定 坏死与正常分界清楚 再行切除 吻合 3 二期手术 估计肠外置后 短期内 2 3天 全身或局部恢复仍无把握关腹 则宁可保留造瘘计划等待1 月后再行二期吻合 26 3 手术切口 一般小儿腹部手术以横切口为宜 近年来度腹部疤痕有新的要求 有可能时尽量选用隐藏性切口如下 腹横纹切口 环脐切口 肋缘切口 对三级急症均可采用 对疤痕的要求也促使一些急腹症手术及腹腔镜完成 但一 二极急症有时以直切口为宜 因为直切口肌肉分离少 止血简单 进腹快 切口延长也快 特别时抢救性开腹 肠外置后迅速关腹 3 4针贯穿缝合腹直肌即可结束手术 短期再拆开行二期手术也方便 27 4 腹腔镜手术 在小儿腹部使用不过20年 我国近10年来才重视 但发展快 预期在下个10年将成为小儿腹部手术的主要手段 目前腹腔镜在急腹症中的应用主要还是代替术前观察及开腹探查 无外科情况即可安心内科治疗 国内现时对阑尾切除 疝缝合 胆囊切除等简单手术已很普遍 像肠切除吻合等也可用腹腔镜辅助 经腹部小切口提出在腹外行吻合术 28 实际上在儿科门诊已腹痛就诊者 大约只有1 10为外科情况 随着社会进步 外科急腹症日趋减少 虽然创伤创伤可能有增加 但由于小儿腹部外科诊疗水平的提高 目前急腹症病房的主要病种已有显著变化 突出的示蛔虫并发症少了 肠套叠 嵌顿疝早期多能在门诊解决 阑尾炎特别是腹腔镜切除术缩短了住院日 手术后粘连性肠梗阻也因技术进步而减少 过去小儿急腹症是高危急症 现国内外无论城乡因常见急腹症而死亡的现象也明显减少 因此人们对急腹症的治疗的要求也更加提高 特别是我国多独生子女家庭 疗效不满意万难接受患儿不但不能死 还要痛苦少 最好不住院 不手术 小儿急腹症的研究仍任重而道远 29 小儿腹痛诊断思路图 小儿腹痛 急腹症 器质性病变 非急腹症 肠痉挛 腹痛持续阳性腹征固定 特征 特征 间接腹痛无固定腹征 局部炎症特征 局限性腹部压痛 肌紧张 腹膜炎特征 中毒症状腹紧 无肠鸣音 肠梗阻特征 腹绞痛扪及肿物或肠襻 激发性痉挛 病史长 有基础症状 按各系统检查包括胃肠造影 胆胰B超胃镜 神经检查 血液检查代谢检查 免疫检查 中毒检查 1 阑尾炎 右下腹2 胰腺炎 左上腹3 卵巢扭转 腹盆腔 1 蔓延性 局部压痛突出2 穿孔性 有气腹3 原发性 有腹水征4 坏死性 有肠梗阻高张力肠型 1 粘连性 有浅层肠型2 肠套叠 有浅层肿物 原发性痉挛腹痛时间短 间歇时一切正常 排出继发因素 30 常见的小儿急腹症 一 小儿急性阑尾炎1 特点 小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科最常见急腹症 多见于6 12岁 占90 3岁以内少见 新生儿罕见 小儿阑尾炎有以下发病特点 A 发病率低b 易穿孔c 易并发腹膜炎d 全身症状差e 压痛部位变异大f 误诊率高g 特殊类型多 31 2 病因 1 阑尾腔梗阻2 细菌感染 多为混合感染3 神经反射作用3 病理1 单纯性阑尾炎2 化脓性阑尾炎3 坏疽性阑尾炎 32 4 临床表现儿童阑尾炎临床表现1 腹痛 典型为脐周 上腹痛 4 6小时后转移至右下腹 多为持续钝痛 可伴阵发性加剧 喜右侧卧位 双下肢屈曲 少动2 胃肠道症状 如恶心 呕吐 部分可便秘 腹泻3 发热 一般先腹痛后发热 多为低热 38 左右 精神倦怠 嗜睡 厌食等体征 早期低热 舌苔白腻或黄腻 晚期中毒症状 早期右下腹固定压痛 腹肌不紧张或稍紧张 压痛点不一定位于麦氏点 随阑尾位置变异而定 如炎症严重 渗出 压痛范围扩大 甚至全腹压痛 但仍以右下腹压痛最明显 穿孔后可致弥漫性腹膜炎 肌紧张 压痛与反跳痛阳性 仍以右下腹为著 阑尾脓肿形成或右下腹可及界限不清的实性包块 能够配合的儿童尚可查以下体征 1 反跳痛 Blumberg 征2 结肠充气试验 Rovsing征 3 腰大肌试验4 闭孔内肌试验 33 婴幼儿阑尾炎临床一般指5岁以内 占10 症状不典型 查体不合作 病情发展快 易误诊 穿孔率高 症状 1 腹痛 表现为哭闹不安 不能指出腹痛确切部位 在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧 出现拒振 拒拍现象 2 胃肠道症状 发病早期出现呕吐 可出现于腹痛之前 初为反射性呕吐 后为胆汁性 穿孔后弥漫性腹膜炎 呕吐频繁 伴腹胀 婴儿较多腹泻 为盆腔直肠刺激所致 3 发热 发病早期即可发热 有的高热 50 体温大于38 5 烦躁 倦怠嗜睡 拒食等 34 体征 1 全身情况 高热并伴中毒症状 部分脱水酸中毒2 腹部检查方法 体征 A 对比方法B 肛检C 腹腔穿刺 35 5 辅助检查1 化验 血常规 白细胞升高 中性85 以上尿常规 可有少量红 白细胞C反应蛋白明显升高2 腹平片3 B超 A 阑尾直径 6mm以上 阑尾腔内有点片强回声为粪块B 可显示不对称增厚的炎症阑尾壁 部分可呈双重壁 一般阑尾壁厚度 2mm 炎症越重 壁越厚C 阑尾周围有时不规则液性暗区 为阑尾炎症渗出D 阑尾脓肿形成 右下腹炎症包块 边界不规则 固定回声粗糙 浓密 阑尾影像不清 内部为中低回声 可有液性暗区 另外肝 胆 胰 脾 肾 输尿管 子宫附件B超排除其他病变 36 6 诊断与鉴别诊断根据病史 体征及辅助检查 一般可做出诊断 有部分病人诊断有困难应留院观察 一般经数小时观察可进一步明确 应与下列疾病鉴别 1 急性肠系膜淋巴结炎2 急性胃肠炎3 肺炎或胸膜炎4 肠痉挛5 过敏性紫癜6 急性坏死性肠炎7 梅克尔憩室炎8 卵巢囊肿蒂扭转9 原发性腹膜炎 37 7 治疗手术适应症1 急性单纯性 化脓性 坏疽性阑尾炎2 阑尾炎穿孔并发局限或弥漫性腹膜炎3 复发性阑尾炎4 慢性阑尾炎急性发作5 寄生虫引起的急性阑尾炎非手术适应症1 急性阑尾炎单纯性 炎症轻 病人及家属不愿意手术者2 阑尾脓肿已局限者 38 二 急性肠套叠肠套叠是指一部分肠管及系膜套入邻近的肠管之中 临床上出现急性肠梗阻的症状 此病为婴儿期常见急腹症 2岁以内婴儿多见 尤以4 10个月婴儿最多 男 女为2 3 1 春季多见 39 一 病因1 饮食改变2 肠道炎症3 肠寄生虫及其毒素刺激4 有神经肌肉运动不协调性疾病或倾向者5 腺病毒感染6 胃泌素分泌异常7 年长儿或反复发作者与梅克尔憩室 肠息肉 肠重复畸形 肠肿瘤相关 40 病理类型 回盲部回结型回回结型小肠型结肠型多发型 41 诊断与鉴别诊断临床表现腹痛 并发阵发性哭吵 间歇安静 占90 呕吐 早期为胃内容物 尔后有胆汁 晚期为粪渣 呕吐者占80 血便 起病6 8小时后 可见果酱样大便 自然排出或肛检排出 占80 90 腹部肿块 安静时触及右下腹或右上腹 中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块 占60 80 42 2 特殊检查X线 诊断性空气灌肠可见气柱前端呈杯口状 螺旋状影即可确诊 稀钡灌肠更清晰 B超 腹部超声肿块切面可呈 靶样征 同心圆征 假肾征 鉴别诊断应与以下疾病鉴别 细菌性痢疾 腹泻病 坏死性肠炎 过敏性紫癜 梅克尔憩室 直肠脱垂 43 四 治疗空气灌肠 成功占90 钡剂灌肠 B超引导下生理盐水灌肠 手术 44 小儿肠梗阻 45 小儿肠梗阻一般是指机械性肠梗阻 需要外科治疗 机械性肠梗阻定义为 由于机械性原因引起的肠腔不通 临床上表现为腹痛 呕吐 腹胀 肛门停止排气排便 一般是急性面容 发病率占小儿急腹症第三位 仅次于阑尾炎与肠套叠 但死亡率占第一位 46 小儿肠梗阻原因众多 可分为3类 肠腔内堵塞 如肠套叠 肠腔内肿瘤 肠腔外因素 如肠扭转 肠外肿物压迫以及粘连性肠梗阻 肠壁因素 肠管狭窄 肠壁肿瘤 47 病理上分为 1 单纯性肠梗阻 2 绞窄性肠梗阻 48 临床上分为 1 完全性与不完全性肠梗阻2 高位肠梗阻与低位肠梗阻3 急性肠梗阻与慢性肠梗阻以下仅举例粘连性肠梗阻讲述 49 一 病因 1 先天性 如胎粪性腹膜炎 卵黄管残留 肠旋转不良等 2 后天性 腹膜炎病史 腹部外伤史 腹部手术史 50 二 病理 1 第一周内 渗出为主 粘连轻 易分开 2 1 3周 纤维粘连 不易分开 3 细菌感染或创伤后1 6月 修复期 纤维组织大部分吸收