介入超声在临床中的应用.ppt

仁爱济世厚德众生 介入超声在临床中的应用 超声科 刘会国 1 什么是介入超声 2 我院介入超声室简介3 介入超声就诊流程4 医院为什么要大力发展介入超声 4 介入超声有哪些优点5 超声大夫能不能干好介入 6 为什么要由超声大夫来操作 7 介入超声能干什么 8 发展目标 什么是介入超声 现代医学的发展要求尽可能的无创或者微创情况下达到诊 治目的 介入医学正是满足这一目的发展起来的新型学科 包括介入性超声 介入放射学和介入性核素 被称为第三大临床科室 外科微创化 内科外科化 医技临床化 介入超声 InterventionalUltrasound 技术作为现代超声医学的一个分支 它是在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一门新技术 1983年在哥本哈根召开的世界介入性超声学术会议上 正式确定介入性超声技术成为超声医学中一门新的学科 介入超声就是在实时超声的监视或引导下 完成各种穿刺活检 X线造影以及抽吸 插管 注药治疗以及消融等操作 可以避免某些外科手术 而达到与外科手术相媲美的效果 我院介入超声室在院领导的大力支持下于今年三月份正式组建 位于门诊楼5楼超声科第6检查室 室内配备 1 西门子2000高档全身彩色多普勒超声诊断仪负责术中引导2 计算机图文工作站及院内影像浏览系统 可以随时调阅病人相关资料辅助诊疗3 心电监护仪 管道氧 急救车 空气消毒机 紫外线消毒灯等 有效保障病人安全 介入超声室简介 诊疗流程 1 住院病人需提出会诊申请 以便后期有创操作记录填写及签字入病历 2 病人需按预约时间到介入超声室就诊 由超声大夫进行检查 如情况合适则继续介入诊疗 如不合适 建议采取其他诊疗手段 3 门诊病人直接开具介入超声申请单即可 世间安得双全法 不负病人不负卿 部分科室已经开展了相关的介入项目 比如CT引导下的占位穿刺 DSA引导下的PTCD及PTGD等 其实绝大多数病例都可以在超声引导下完成 而且更精确 安全 4 为什么要大力发展介入超声 1 北京 上海等大医院已经开展的如火如荼 省内如省立医院 影像研究所 青医附院等介入超声也开展的很成熟2 周边兄弟医院起步较早 已经步入快速发展的快车道中心医院 临朐县人民医院 诸城市人民医院介入超声都已经具有相当规模 时不我待3 我院 还处于起步阶段 但是发展势头良好 能否实现弯道超车 尽快的赶超兄弟医院离不开在座各位的大力支持 5 介入超声优点 1 实时监控 比以前的盲穿极大的提高成功率并减少并发症2 安全 不开刀 不打孔 细针穿刺创伤小3 无辐射 超声下操作全程无辐射 为病人尤其是体质较弱的病人避免了不必要的x照射 更重要的是能够减少介入大夫的辐射损害 3 能够提供病理细胞学精准诊断 可以极大地提高医院的总体诊断和治疗水平4 价格低廉 6 超声医生能不能干介入治疗 1 执业医师考试是不分影像和临床的2 执业范围是医学影像和放射治疗3 事实证明超声医生不仅可以干 而且能够干得很好 介入性超声应用指南 起草专家指导委员会董宝玮中国人民解放军总医院刘吉斌美国ThomasJefferson大学医院王金锐北京大学第三医院起草专家组组长何文首都医科大学附属北京天坛医院唐杰中国人民解放军总医院谢晓燕中山大学附属第一医院 五 专家组成员 以姓氏汉语拼音为序 陈文直重庆医科大学附属第二医院程文哈尔滨医科大学附属第三医院邓学东南京医科大学附属苏州医院段云友第四军军医大学唐都医院郭瑞君首都医科大学附属北京朝阳医院何文首都医科大学附属北京天坛医院黄品同浙江大学医学院附属第二医院贾建文北京大学第三医院蒋天安浙江大学医学院附属第一医院经翔天津市第三中心医院黎晓林北京解放军309医院 为什么要由超声大夫来操作呢 这是由超声成像的特点决定的 左右开弓 双手互搏 介入超声能干什么 介入超声在临床的应用 1 穿刺活检 包括粗针和细针2 置管引流 如胸 腹水 胆道及各类脓肿等3 超声引导下的各类治疗 囊肿硬化治疗 肿瘤的物理消融 放射性离子植入及各类血管疾病的辅助治疗 下面我就结合我们现在已经开展的项目中的典型病例向大家介绍一下我们能为大家解决哪些问题以及以后还要准备开展哪些方面的新项目 已经开展的项目 1甲状腺细针穿刺细胞学检查2各部位占位的粗针穿刺活检3胸腹水及各部位脓肿置管引流4经皮经肝胆管 胆囊穿刺引流5肝肾囊肿及附件囊肿的无水酒精硬化治疗6肿瘤的粒子植入及超声引导下神经阻滞 甲状腺细针穿刺细胞学检查 目的 对甲状腺结节或颈部淋巴结进行定性诊断 指导临床治疗方案 适应证 1 最大径 1cm的结节具有可疑的超声征象 2 最大径 2cm不具有可疑征象低海绵状或囊实性结节 3 最大径小于1cm的结节 具有可疑恶性超声特征 患者有甲状腺癌的危险因素或要求进一步诊断和治疗 4 甲状腺弥漫散在分布的钙化灶 5 颈部淋巴结高度怀疑甲状腺癌转移时 颈部可疑淋巴结和甲状腺具有可疑超声征象的结节 6 甲状腺癌外科手术后新发病灶 禁忌证 1 绝对禁忌证 1 患者不合作 2 原因不明的出血病史 3 出血倾向 活化部分凝血活酶时间高于正常上限10s 凝血酶原时间高于正常上限3 5s 纤维蛋白原小于1g L 血小板计数 50000 mm3且聚集功能差 经临床会诊不能进行穿刺活检 4 近期应用抗凝血药物 5 严重高血压 收缩压 180mmHg 者 6 超声引导下不能确定活检的合适部位 2 相对禁忌证 1 局部皮肤感染 2 甲状腺或肿瘤组织血流异常丰富 病人信息 查体发现甲状腺可疑结节姓名 郭xx性别 女年龄 38岁超声号 20170306153来源 门诊临床诊断 检查部位 甲状腺右叶结节细针穿刺细胞学检查超声所见 甲状腺右叶0 5x0 5x0 4cm低回声结节 边界欠清 形态欠规则 内见点状强回声 超声引导下结节细针穿刺术 穿刺三针 取出组织涂片送检 敷贴包扎 嘱病人按压30分钟后复查 周边无明显出血 超声提示 甲状腺右叶结节细针穿刺术 粗针活检 第一节胸壁 胸膜病变 目的 1 明确胸壁 胸膜病变的性质 组织学来源及类型 指导临床治疗 2 介入治疗术后评价疗效 适应证 1 影像学检查或其他检查方法无法确定性质的胸壁 胸膜病变 2 手术 放疗或化疗前需要明确肿瘤性质 组织学类型者 或转移瘤需要明确原发组织来源者 禁忌证 1 严重出血倾向者 2 近期内严重咯血 呼吸困难 剧烈咳嗽或患者不能合作者 3 超声显示不清的病灶 或病灶虽可以显示但受肋骨遮挡 缺乏合适进针入路者 病人信息 姓名 纪xx性别 男年龄 73岁住院号 406470超声号 20170419153检查部位 超声引导下肋骨 胸膜活检超声所见 超声检查示右侧肋骨 胸膜实性低回声 超声引导下第5 6肋间神经前外侧支神经阻滞 超声引导下肋骨 胸膜实性占位穿刺取组织2条 术后病人安返 超声提示 超声引导下肋骨 胸膜实性占位穿刺活检术 第二节肺部肿瘤 目的 1 明确肺部病变性质 组织学类型及来源 指导临床治疗 2 介入治疗术后评价疗效 适应证 1 超声能显示的周围型肺肿瘤及合并肺不张的中央型肺肿瘤 2 纤维支气管镜难以到达或取材失败的周围型肺肿瘤 3 手术 放疗或化疗前需确定肿瘤性质 组织学类型 或转移瘤需要明确原发组织来源者 禁忌证 1 严重出血倾向者 2 近期内严重咯血 呼吸困难 剧烈咳嗽或患者不能合作者 3 有严重心肺疾病者 病人信息 姓名 张xx性别 男年龄 61岁住院号 406049超声号 20170502234检查部位 右肺占位超声引导下活检超声所见 右肺实性占位局部利多卡因麻醉 超声引导下穿刺活检 取出组织条两条 手术顺利 超声扫查病灶周边无明显液性暗区 局部敷贴包扎 病人无明显不适 安返病房 超声提示 右肺占位超声引导下穿刺活检术 体表不明来源与性质待定肿物的穿刺活检 病例介绍 病人信息 声音嘶哑 颈部肿物就诊姓名 史xx性别 男年龄 54岁住院号 407541超声号 20170506132病史 超声发现颈部肿物 加强CT未能确定肿物性质及来源检查部位 颈部肿物超声引导下穿刺活检超声所见 右侧颈部探及大小约4 8x3 8x5 9cm的实性略低回声 边界尚清 右前方包绕颈总动脉 左侧紧邻甲状腺右叶 关系密切 局部分界欠清 其内回声欠均 颈总动脉后方探及范围约2 2x0 9x2 9cm的液性暗区 透声欠佳 形态前欠规则 余实质部分血流信号较丰富 穿刺记录 常规消毒 局部利多卡因麻醉 超声引导下18G半自动活检枪穿刺进入实性部分取材 取出灰白色组织两条 局部敷贴包扎 加压观察15分钟后复查超声 针道周边未见异常液性暗区 病人无明显不适 安返病房 超声提示 右侧颈部肿物超声引导下穿刺活检 病人信息 和肿瘤科姜主任合作完成姓名 傅xx性别 女年龄 73岁住院号 405073超声号 20170407142来源 住院检查部位 超声引导皮下肿物穿刺活检 股神经阻滞超声所见 左侧髂股病灶超声引导下穿刺活检成功 超声引导下行左侧股神经阻滞术 超声提示 左侧髂股病灶超声引导下穿刺活检超声引导下左侧股神经阻滞术 肝占位性病变 目的 1 明确肝局灶性病变的性质 病理类型及分化程度 2 了解肝肿瘤的分子标记3 评价射频 微波等各种微创治疗的疗效 适应证 1 各种影像学检查无法确诊的肝内局灶性病变 2 临床表现和检查结果不一致的肝内局灶性病变 3 肝硬化背景下不能排除恶性的结节性病变 4 恶性肿瘤病理需要了解组织学类型 分级 肿瘤分子标记 帮助确定诊疗方案者 5 需要病理组织结果指导消融后续治疗的肝内肿瘤病变 6 需要病理组织结果指导化疗的肝内肿瘤病变 7 原发灶不明的肝内转移性病变 8 长期追踪但影像学检查不能确诊的良性病灶 患者要求明确病理诊断者 9 手术未取活检或活检失败者 禁忌证 1 病灶位于肝脏表面 穿刺路径上没有正常肝组织的病变 2 肿瘤内血管丰富 或肿瘤组织邻近大血管 穿刺难以避开者为相对禁忌证 3 其它禁忌证与肝脏弥漫性病变相同 病人信息 十三年前有结肠占位手术史 肝脏囊实性占位 无发热 加强CT未能确诊 一周前穿刺活检证实为肝脓肿姓名 窦xx性别 男年龄 61岁住院号 404925超声号 20170417180检查部位 超声引导下肝脓肿穿刺置管引流超声所见 右肝脓肿超声引导下局部麻醉8 5F引流管一步法置入顺利 引出灰白色脓液约20ml 甲硝唑冲洗至液体较清亮 固顶贴固定 病人无明显不适 安返病房 建议密切观察 必要时复查超声 超声提示 肝脓肿超声引导下置管引流术 各部位积液的穿刺抽吸及置管引流1超声引导下胸腔穿刺置管引流胸腔积液的病因繁多 常见的有恶性胸腔积液 结核性胸腔积液 肺炎旁胸腔积液等等 由于胸腔积液会造成肺不张继而发生肺通气障碍和肺内感染 所以胸腔积液抽液和置管引流成为临床极为常见的手术 目前绝大多数医院都采用超声定位或超声引导进行胸腔积液穿刺抽液或置管引流 目的 1 确定积液性质 2 抽吸和引流 消除肺脏压迫 3 必要时可同时行胸腔内药物注射 适应证 1 诊断性胸腔穿刺胸腔积液的性质鉴别 超声引导下即便是极少量积液穿刺成功率也极高 2 治疗性胸腔穿刺 1 无论何种原因的大量胸腔积液均需要抽液或引流 2 恶性胸腔积液化疗药物注射 3 胸腔积脓引流及药物冲洗 4 液气胸的置管引流 禁忌证 1 严重出血倾向 2 无合适体位 3 患者极度不配合 病人信息 于两天前在我科超声引导下诊断性腹穿 血性腹水 姓名 王xx性别 男年龄 69岁住院号 408166超声号 20170514188检查部位 超声引导下腹水穿刺置管超声所见 左腹部探及最深约8 6cm的液性暗区 透声欠佳 局部见菜花样凸起 置管记录 常规消毒 利多卡因局部麻醉 同轴穿刺针超声引导下穿刺进入腹水 回抽处暗红色液性暗区 导丝自尾部植入 退出穿刺针 扩皮 导管沿导丝导入 退出导丝 敷贴固定导管 接三通及引流袋 超声复查见引流管位于腹水内 病人无明显不适 安返病房 超声提示 超声引导下腹水穿刺置管术 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术 PTGD PTGD 是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术 主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者 对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用 目的 1 胆囊引流减压 控制感染 2 对低位梗阻患者引流胆汁 降低黄疸 改善肝功能 适应证 PTGD是结石性或非结石性胆囊炎 胆管炎 胆道梗阻的方便减压方法 1 急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰 或合并有心 肾 肝等脏器疾病 不能耐受外科手术者 2 胆总管下端梗阻胰头癌 胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者 尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者 3 急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者 肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者 用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同 4 妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状 待产后行胆囊切除 禁忌证 1 有凝血功能障碍者 2 全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者 3 有大量腹水者 4 胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者 5 由于胃肠气体 肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者 6 无安全穿刺路径者 病人信息 胆总管多发结石 急性化脓性胆囊炎 胆系扩张 姓名 顾xx性别 男年龄 77岁住院号 401968超声号 20170228229检查部位 经皮经肝胆囊穿刺引流超声所见 彩超检查 胆囊体积增大 内透声欠佳 定位穿刺点 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管成功 超声提示 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管术 病人信息 姓名 徐xx性别 男年龄 68岁住院号 406841超声号 20170428032检查部位 超声引导下PTCD超声所见 肝脏大小形态尚可 实质内部回声略粗 欠均匀 左内叶近胆囊区探及大小约4 3x4 9x3 7cm的略强回声 边界尚清 局部肝内胆管受压 左叶肝内胆管明显扩张最宽处约1 4cm 透声尚可 右肝内胆管轻度扩张 较宽处约0 8cm 左右肝管汇合处似见2 8x1 3cm的实性略低回声 边界欠清 胆总管宽约0 9cm 透声欠佳 血管纹理尚清晰 门静脉未见明显扩张 其内血流信号充盈欠佳 胆囊体积略小 形态尚可 壁厚约0 5cm 毛糙 内透声好 穿刺记录 常规消毒 利多卡因局麻 超声引导下套管针穿刺进入左肝内胆管 拔出针芯 超滑导丝导入 拔出套管针 保留导丝 8 5Fcook胆道外引流管沿导丝穿刺进入胆管 退出金属鞘及导丝 置管成功 接三通及引流袋 引流出淡黄色胆汁约50ml 复查超声左肝内胆管扩张消失 固定贴固定 局部辅料包扎 3M胶布远段进一步固定 操作过程顺利 病人无明显不适 安返 建议卧床休息24小时 如有不适请复查超声 超声提示 考虑肝脏占位并胆管受累 肝内胆管扩张 左侧为著 胆囊炎声像图 脾大超声引导下PTCD手术顺利建议复查 病人信息 姓名 徐xx性别 男年龄 68岁住院号 406841超声号 20170505129检查部位 超声引导下PTGD超声所见 左肝内胆管经皮穿刺置管引流术后 黄疸减轻但仍持续 胆囊张力偏大 现行经皮经肝胆囊穿刺置管术 穿刺记录 常规消毒 利多卡因局麻 超声引导下8 5Fcook胆道外引流管一步法穿刺进入胆囊 置管成功 接三通及引流袋 引流出淡黄色胆汁约70ml 超声观察胆囊明显变小 内透声差 建议回病房后生理盐水冲洗至液体清亮 肝脏被膜下及胆囊周围未见明显液性暗区 固定贴固定 局部辅料包扎 操作过程顺利 病人无明显不适 安返 超声提示 超声引导下PTGD术 病人信息 姓名 陈xx性别 男年龄 47岁住院号 超声号 20160305131来源 住院检查部位 超声引导下右侧颈内静脉置管超声所见 超声引导下右侧颈静脉穿刺定位 手术顺利 超声提示 右侧颈静脉穿刺定位 超声引导下腹部囊肿穿刺硬化治疗腹部囊肿最常见的是肝 肾囊肿 是临床常见病和多发病 人群发病率高 肾囊肿在50岁以上人群中检出率高达50 部分囊肿可因占位效应产生压迫症状 挤压周围组织或器官 如门脉 胆管 肾盂 输尿管等 甚至引起相应组织 器官功能受损 应用超声引导行囊肿穿刺抽液进行生化 细菌学 细胞学等检查 能够明确各种囊性病变的性质 并且 对有适应证的囊肿进行经皮穿刺引流 注入硬化剂 无水乙醇 聚桂醇等 硬化治疗已成为目前临床腹部囊肿治疗的首选方案 目的 囊肿治疗的目的是使囊腔缩小或闭合 从而减轻和消除相应的临床症状 适应证 1 肝囊肿直径 5cm 肾囊肿直径 4cm的单发或多发的单纯性囊肿 2 肝 肾囊肿引起明显临床症状者 如上腹不适 腹痛 血尿 腰背酸痛等 3 压迫周围脏器引起继发性合并症者 如胆道梗阻 胃肠梗阻 肾盂积水等 或影响肝肾功能 需要临床干预治疗 4 囊肿合并感染者 5 多囊肝 多囊肾 为缓解因占位效应引起压迫症状或影响脏器功能者 对较大囊肿 直径 5cm 可行抽吸减压治疗 硬化剂是否使用及用量应参考患者具体肝肾功能情况而定 禁忌证 1 有严重出血倾向 凝血机制障碍者 2 囊肿与胆道 肾盂有交通者 3 无安全路径 穿刺路径不能避开大血管 胆管等重要脏器者 或囊肿位于穿刺不易达到的部位 4 一般状况差 不能配合完成穿刺过程者 病人信息 姓名 冀xx性别 女年龄 48岁住院号 409500来源 住院临床诊断 多囊肝检查部位 超声引导下肝囊肿穿刺抽液超声所见 肝脏体积增大 形态饱满 内见大小不等的多个囊性暗区 最大者位于右叶11 3x7 6cm 透声尚可 穿刺记录 患者左侧卧位 定位穿刺点后常规消毒 铺洞巾 2 利多卡因局麻 超声引导下用16G套管针经皮穿刺入囊肿内 抽吸黄色清亮囊液100ml 抽净囊腔后套入枕芯 回抽 重新进入另一深部囊腔 抽取淡黄色清亮液体约500ml 沿针道回撤至浅部囊腔 抽取淡黄色液体约300ml 囊液抽净 术毕拔管 包扎 静卧约十分钟后复查超声 未探及明显液性暗区 患者未述明显不适 安返病房 病人信息 右腰部胀痛不适 查体发现右肾囊肿 姓名 马xx性别 男年龄 68岁住院号 00409316来源 住院临床诊断 肾囊肿检查部位 超声引导下肾囊肿穿刺抽液硬化超声所见 患者平卧位 超声检查显示右肾下极囊肿 边界清 定位穿刺点后常规消毒 铺洞巾 2 利多卡因局麻 超声引导下用16G套管针经皮穿刺入囊肿内 抽吸黄色清亮囊液440ml 囊液抽净 用无水乙醇冲洗硬化治疗 术毕拔管 包扎 患者未述明显不适 超声提示 超声引导下右肾囊肿穿刺硬化术 10病人信息 姓名 赵xx性别 男年龄 60岁住院号 401694超声号 20170306171检查部位 右侧颈部淋巴结超声引导粒子植入超声所见 右侧颈部淋巴结超声引导下粒子植入并活检 手术顺利 病人无明显不适 安返病房 超声提示 右侧颈部淋巴结粒子植入术并活检术 介入超声运行目标 1 利用超声引导实时 精确及价位低廉等优点 提高操作安全性 减少病人相关并发症2 规范管理 统一操作流程 提高手术安全性及降低院内感染率3 在超声适应症范围内可以完全替代CT及DSA引导 避免了病人的x线照射 降低治疗费用 同时还可以解放CT及DSA 单位时间内可以做更多普通检查 缩短病人排队等候时间 现在只要有合适病人能马上开展的项目 超声引导下经皮肾盂造瘘术 目的 1 尿路造影 2 尿液实验室检查和尿动力学检查 3 引流尿液 改善肾功能 4 对感染性疾病进行引流减压 控制感染 5 通过造瘘口对肾盂和上尿路疾病进行诊断和治疗 适应证 1 急性上尿路梗阻引起的尿闭 为挽救肾功能 2 不宜手术的上尿路梗阻患者和恶性肿瘤患者的姑息性经皮尿流改道治疗 3 肾盂积脓或肾脓肿时 用此法减压 引流 冲洗 控制感染 避免手术或为进一步的手术治疗创造条件 4 积水肾引流后的功能评价 作为病肾取舍的依据 5 输尿管手术后因水肿或炎症引起的尿路梗阻 为促进炎症消除 避免再次手术 6 输尿管损伤后出现尿外渗 采用本方法临时转移尿流方向 促进愈合 7 移植肾术后出现肾盂积水 积血