温病卫气营血辨治的动态思维观探讨_宋素花.pdf

温病卫气营血辨治的动态思维观探讨 宋素花 山东中医药大学基础医学院 山东 济南 250355 摘要 从卫气营血辨证 传变 防治等方面探讨温病的动态思维观 温病整个卫气营血辨证论治过程是在动态中 进行的 既有原则性 又是灵活多变的 只有用动态思维方法去观察并分析病情 才能全面 准确地把握温病 进行正确 适宜的辨证论治 关键词 温病 卫气营血辨证论治 动态思维观 中图分类号 R254文献标识码 A 文章编号 1000 1719 2011 12 2364 03 收稿日期 2011 04 06 作者简介 宋素花 1976 女 山东潍坊人 讲师 博士 主要从事外感 热病的辨证论治研究 温病卫气营血辨治是以卫气营血辨证理论为指 导 对出现的临床症状进行分析 从而审证求因 判断 病变部位及性质 归纳证型 了解邪正消长 从而进行 施治的过程 叶天士讲 肺主气属卫 心主血属营 辨营卫气血虽与伤寒同 若论治法则与伤寒大异也 伤寒论 虽未形成卫气营血辨证理论体系 但其已经 开始用卫气营血理论指导证候辨析 为叶氏创立卫气 营血辨证奠定了基础 叶氏深谙仲景辨证思维之灵活 多变 其六经辨证所体现的知常达变 整体恒动等思想 对叶氏卫气营血辨证的形成均有较大影响 温病整个 卫气营血辨证论治过程是在动态中进行的 既有原则 性 又是灵活多变的 本文从温病卫气营血证候 传 变 防治 3 个方面对其动态思维观进行分析探讨 1辨析卫气营血证候的动态思维观 卫气营血辨证是以卫气营血为纲 依据温热邪气 侵犯人体后对人体损伤轻重程度的不同 将温病的各 种证候概括为卫分证 气分证 营分证 血分证四大类 分 分界 亦可引申为阶段 卫 气 营 血四分证 实际 上就是 4 个阶段 卫分证属表 气分证 营分证 血分 证均属里 而病位属里的气分证较浅 营分证较深 血 分证更深 4 个阶段的逐步深入本身就是一个动态演 变过程 正如叶氏所讲 大凡看法 卫之后方言气 营 之后方言血 1 1卫气分证卫者 保卫 防御也 是指以各个脏 腑的功能活动为基础而产生的人体的保卫功能 如果 脏腑功能正常 则保卫功能健全 气 是指由气的运动 变化而产生的各个脏腑的功能 可以说 卫是气的一 部分 温邪侵袭人体后 首先引起以卫外功能失调为 主要表现的证候 称为卫分证 是温病初起常见的一类 证候 属于外感表证的范畴 气分证是指温邪入里 引 起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候 属于外 感病里证的范畴 同时还包括半表半里证在内 卫分 证与气分证都是人体功能活动障碍的病变 而卫分证 是气分证的轻浅阶段 二者虽有浅深层次 病变轻重的 区别 但无本质不同 在临床辨析卫分证 首先应根据 审证求因 分清 邪气的寒热属性 除外风寒邪气 因为温邪所致卫分 证与风寒所致卫分表证有类似症状 如发热恶寒并见 脉浮等 临床除根据证候的寒热孰轻孰重 口渴与否 及舌苔脉象等变化进行辨析外 尤其要注重结合动态 观察证候传变 因为寒邪为阴邪 易闭其腠理 留恋于 表过程较长 化热后方可入里 而温邪为阳邪 传变较 速 卫分表证阶段相对短暂 叶天士讲 盖伤寒之邪 留恋在表 然后化热入里 温邪则热变最速 其次 辨析卫分证 还应辨证与辨病相结合 分清 温邪的种类 是否兼夹湿邪等 四时主气变化 温邪随 之而变 侵袭人体所致温病种类不同 初起证候亦变 如冬春季节易感受风热病邪而为风温病 早秋易感燥 热病邪而为秋燥病 二者初起均见肺卫表证 临床辨析 除详察热象 燥象及咳嗽之轻重外 还应注意结合四时 主气之变化对温邪形成的影响 辨析是否为湿热性温 病的卫分证 除了观察是否兼有脾虚湿困之气分证表 现 还应结合季节以及其传变进行动态分析 湿热邪气 久在一经不移 而 温邪则热变最速 温热论 气分证病变广泛 涉及脏腑较多 持续时间较长 病情复杂多变 首先 气分证的临床表现有共性 如壮 热不恶寒 口渴 苔黄等 但因各种温邪性质不同以及 其涉及病变部位不同 所以在病位重心及其证候上表 现出不同类型 常见的如热邪壅肺 热郁胸膈 热郁少 阳 热盛阳明 热移大肠 热结膀胱以及湿困太阴等 同为气分证的上述证候之间也可发生传变 移易 要根 据病位的特有症状进行动态把握 如邪热壅肺可致邪 热下移大肠 出现肺热腑实证等等 其次 气分证是温 病病变过程中处于正邪剧烈交争的阶段 邪气猖獗 正 气不衰 正气有足够抗邪的能力 若处理及时得当 正 能驱邪而病在气分得解 若失治误治则邪可深入营血 分 机体由功能失调向实质损伤发展 病变趋于严重 所以气分证是病情发展的重要转折点 临床辨析气分 证候 在明确其证候性质的基础上 要密切关注证候的 动态变化 尤其要审察是否有邪热内传之虞 如观察是 否有身热夜甚 舌质由红转红绛 心烦躁扰 肌肤斑疹 隐隐等邪热入营之先兆症状 是否出现汗多肢冷 神倦 息促等正气外脱征象 掌握证候的传变趋向 注意动 态观察 就可及早采取有效的防治措施 截断其病变发 展 1 2营血分证 营与血都是行于脉中的液态营养物质 卫气营血 4632 辽宁中医杂志 2011 年第 38 卷第 12 期 辨证理论强调营是血中津液 温热邪气深入血脉 损 伤人体营养物质 轻则消耗血中津液 称为营分证 重 则损伤血液 称为血分证 营分证是血分证的轻浅阶 段 与血分证虽有程度轻重之别 但无本质不同 营分证大多是由气分证传变而来 它的出现 表明 邪气侵袭人体后 在机体功能失常进一步加重的基础 上 已经出现了营阴损伤等实质性的病变 其与血分证 相比 虽病机同但病势尚浅 所以营分证的正确辨治 关系到温病的预后转归 所以临证时须动态观察 掌 握特点 及早发现 能否动态掌握反映营分证内在病 机变化的临床症状 是能否早期发现营分证的关键 温病由气入营 早期营分见症多以神志和舌象变化为 主 心主血脉及神志的生理功能特点 决定了温病营血 分证必见神志异常出现 舌象中舌苔多反映卫气分病 变 而舌质多反映营血分病变 如若病人病程中出现 心烦躁扰不宁 间或谵语 昼轻夜重 舌质由红转红绛 均是早期辨识营分证的根据 因此 在辨治气分证时 发现上述征象 提示邪热由气已渐转营分 治疗时趁其 邪热初入营分 尚未伤及到血 及早治疗 防其深入而 致病情加重 在辨识营分证发展的临床征象时 尤其要重视动 态审察神志和斑疹的变化 一般情况下 邪热初入营 分 神志多为心烦不宁 夜甚无寐 营热炽盛 营阴耗伤 加重 神志见症多出现躁扰不安时有谵语之象 若又有 昏迷倾向 则提示营热有内闭心窍之虞 表明营热深 重 病情危急 所以营分阶段神志的动态变化 提示了 营分证病情的轻重 病变的转归 对其治疗 防止邪气 内陷有重大意义 营分证可以出现斑疹 但非必见之 症 是营分邪热外窜血络的结果 仅是部分肤表血络的 损伤 隐约可见 程度不重 如果随着营热渐炽 斑疹 由隐约可见到明显外露 分布由稀疏转稠密 提示营分 邪热已渐入血分 有严重动血出血之虞 所以观察神 志和斑疹的动态变化 实是掌握营分证病机演变趋向 的关键所在 再者 辨析营分证时还要充分注意患者的体质差 异 如年老体弱者 热邪深入营分后极易内陷而致内闭 外脱之变 小儿脏腑娇弱 形气未充 热邪入营极易闭 窍动风 或 平素心虚有痰 外热一陷 里络就闭 温 热论 极易蒙蔽心包络 上述种种营分证发展皆因 体质差异而变化不同 须详加辨察 方可掌握其特异变 化而断其发展深入 血分证是在营分证基础上 证候的进一步加重 以 动血耗血为基本病理变化 血分实证的主要特点是出 血见症 因病位重心有别 出血部位不同 要根据出血 部位的变化动态分析证候类型 如见咯血 衄血 多因 邪热伤及肺络所致 若又见大便下血 则为热伤肠络 若为小便出血 往往是热结下焦 损伤膀胱血络等 同 时 若本神志昏狂 肌肤斑疹密布 舌质紫绛 随着治疗 神志异常转轻 斑疹转疏 色泽由紫红转红 舌质转红 等现象出现 说明血分之热有外达之势 此为向愈之 征 在辨析血分证时 既要观察动血出血的变化 还要 密切注意正气的盛衰状况 争取早期察觉 以利防变 辨析气脱的主要着眼点在发热 出汗 面色 神情 气 息 脉象等方面的动态变化上 如在血分证过程中 患 者由身灼热 神昏躁扰等 突然出现身热骤退而汗出淋 漓 面色苍白 精神萎靡 气短息促 脉象微细急数等变 化 即为正气外脱之象 此时若能及时识得 并采取有 效措施 则有可能阻断脱证的进一步发展 血脉热盛 心神必受其扰 故营血分证神志异常必 见 但神志异常有轻重差异 病机亦不同 宜从 动 静 两个方面去把握 偏于动者 多表现为神昏谵语 伴躁扰不安 属于心神外越型 乃由血脉热毒炽盛 心 神被扰所致 清热即可醒神 而偏于静者 多表现为神 昏谵语而不躁动 尤以昏愦不语为主 此乃痰蒙热扰所 致 治疗既要清热又要豁痰开窍 开窍才能醒神 所 以 营血分之神志异常的 动静 对于临床辨析病机 判断轻重以及有针对性地进行治疗 都有十分重要的 意义 2卫气营血传变的动态思维观 温邪侵袭人体后 病情往往处于不断变化的状态 这种动态变化就是传变 传变主要是温邪与人体正气 相互斗争的结果 也反映了温邪在患者体内的发展变 化 温病有传有变 传是连续性的一面 变是阶段性的 一面 有一般发展过程的顺传 有特殊发展过程的逆 传 叶天士说 大凡看法 卫之后方言气 营之后方 言血 概括地指出温病按卫气营血由浅入深传变的 一般规律 即一般来说 温邪侵袭人体 先侵犯体表 由体表的卫外功能失常 进一步导致脏腑功能失常 脏 腑功能失常到一定程度就消耗血中津液而深入营分 营分证在发展就要耗血 动血 深入血分 即温病一般 发展规律是按卫 气 营 血规律 自表入里渐次传 变 这种情况多见于新感温病 如风温 秋燥病等 也有 伏气温病 自血而营 由营转气演变 病情逐渐减轻 但 是在温邪自里达外的过程中 也有可能再逆向内陷 如 邪热已从营分透出气分 又能自气分再度内陷营分或 血分 知常方识其变 上述两种或卫 气 营 血 或 血 营 气的渐次传变模式并不是绝对的 因为温邪 致病力有强弱 患者的抵抗力和敏感性有差异 所以温 病的传变亦可不循常道 出现各种不循卫气营血证候 表里渐次传变的情况 呈现越期或重叠变化 如叶氏 所讲 温邪上受 首先犯肺 逆传心包 或卫气同病 或卫营同病 或气营 血 两燔 甚至卫气营血皆病 此 动态中之变态 证候复杂多变 更须注意 动态把握 上述为温病传变之 动 的一面 亦有相对 静 的 一面 即所谓的不传 如风温病 初起邪犯肺卫 治疗 得当及时 正胜邪退则病不传而愈 或邪在气分 经治 疗后不传营血而病愈 此 静 乃相对的静 亦可因失 治误治或体质等诸多因素而出现传变 所以 温病传变 之动是绝对的 而静只是相对的 总之 温病卫气营血病机演变过程中 诸证有浅深 之别 病情有轻重之差 演变有先后之异 步步发展 形 成一个完整的动态演变过程 3卫气营血防治的动态思维观 证变治亦变 以变应动 面对动态变化的温病 须 以动态思维进行随证施治 叶天士讲 大凡看法 卫 之后方言气 营之后方言血 在卫汗之可也 到气才可 清气 入营犹可透热转气 如犀角 玄参 羚羊角等物 入 血就巩耗血动血 直须凉血散血 如生地 丹皮 阿 5632 辽宁中医杂志 2011 年第 38 卷第 12 期 胶 赤芍等物 否则前后不循缓急之法 虑其动手便 错 反致慌张矣 叶天士在这段话中提出的 在卫 可也 到气 入营犹可 入血就恐 直 须 等词语 提示了卫气营血步步深入 病情由轻 到重 治疗由缓转急的动态变化 而上述温病卫气营血不同阶段的治疗 其关键点 为给热邪以出路 透邪外出 调畅气机 正如吴鞠通所 言 盖治外邪 宜通不宜守也 石寿堂在 医原 中 讲 治外感燥湿之邪无他 使邪早有出路而已 此即 温病动态治疗观的又一体现 即顺势祛邪 予邪以出 路 尤其重视在邪有透达之机时 不忘畅气机 透邪热 让祛邪之路通畅 让治疗动起来 此外 叶天士提出的 先安未受邪之地 的预防观 收稿日期 2011 04 16 作者简介 顾敏 1972 女 河北石家庄人 主治医师 博士研究生 研 究方向 中医学治疗骨髓增生异常综合征的临床和实验研 究 通讯作者 周永明 1956 男 上海人 主任医师 教授 研究方向 中 西医结合治疗血液病的临床与实验研究 点 实际上同样是考虑了温病卫气营血证候传变的动 态性 临床诊治温病时须见微知著 根据疾病运动变化 规律来防止其传变 这一防治思想 贯穿于卫气营血 辨治的全过程 如温邪在卫 宣肺透卫保津 施以辛凉 轻剂 对夹风者 透风于热外 对夹湿者 渗湿于热 下 不与热相搏 势必孤矣 阻止热邪入里伤津耗 液 邪入气分 或清热透表外出或通腑泄热 急下存阴 以免 土燥水竭 温邪入营 清营热养营阴佐以透热 转气 不使其深入血分 邪入血分 凉血热散血瘀救阴 精而防病情危重 所以 温病卫气营血辨治中的预防 思想包含着深刻的运动观 近代医家在治疗温病过程 中 提出的 截断扭转 疗法 实际上就是以卫气营血 传变的动态特点为理论基础的 4小结 综上 温病是一个连续 动态的演变过程 一个阶 段性和连续性的统一过程 动态思维是温病卫气营血 辨治的特色 贯穿于温病辨治的全过程 因此 只有用 动态思维方法去观察并分析病情 才能全面 准确地把 握温病 进行正确适宜的辨证论治 VEGF 在不同分型骨髓增生异常综合征的表达 及中医药干预临床研究 顾敏 周永明 胡令彦 陈其文 王海玲 田丹杏 上海中医药大学附属岳阳医院 上海 200437 摘要 目的 观察不同分型及不同中医证型骨髓增生异常综合征 MDS 患者血浆血管内皮生长因子 VEGF 水 平 方法 将入选病例根据 WHO 分型 并根据导师经验进行中医辨证分型 分为脾肾阳虚瘀毒及脾肾阴虚瘀毒两组 观察不同分型分组 VEGF 的表达水平 结果 VEGF 在 RA 与 RCMD 组 RA 与 RAEB 1 组的表达有显著差异 脾肾阳 虚瘀毒及脾肾阴虚瘀毒组的 VEGF 水平表达有显著差异 将入选病例随机分组 中药健脾补肾解毒方治疗组干预后与 西药为主对照组干预后比较差异有统计学意义 结论 不同分型 不同中医证型 MDS 血浆 VEGF 水平表达的差异可以 为临床治疗及判断病情预后提供参考和支持 健脾补肾解毒方为主治疗能下调 VEGF 水平 提示干预 VEGF 表达水平 可能是中医辨证治疗疗效机制之一 关键词 骨髓增生异常综合征 血管内皮生长因子 中药健脾补肾解毒方 中图分类号 R551 3文献标识码 B 文章编号 1000 1719 2011 12 2366 02 骨髓增生异常综合征 MDS 是一种起源于造血 干细胞 以骨髓血细胞病态造血 无效造血 高风险向 急性白血病转化为特点的难治性血细胞