内科案例分析.ppt

女 78岁 患冠心病心脏扩大5年 一周前受凉后低热 咳嗽 吐白痰 未治疗 近3天稍活动心慌 气短 伴食欲不振 双下肢水肿入院 查体 T37 5 P96次 分R25次 分 BP110 70mmHg 半卧位 口唇青紫 双肺底可闻湿啰音 心率110次 分 节律不齐 第一心音强弱不等 肝肋下两指有压痛 双下肢可凹性水肿 胸片检查示心脏向两侧扩大 肺纹理增粗 心电图示心房纤颤 自服用地高辛每天服1片 分析 1 患者的医疗诊断及发病主要诱因 2 目前患者最主要的3个护理诊断 3 针对患者服药情况请提出健康指导意见 1 医疗诊断 冠心病慢性全心衰心功能 级心房纤颤诱因 呼吸道感染 护理诊断 气体交换受损 体液过多 活动无耐力 潜在并发症 洋地黄过量 应用洋地黄注意事项 为病人提供洋地黄药物的知识 老人 心肌缺血 严重心衰 低钾低镁 肾功能减退时对洋地黄敏感 注意药物不良反应 洋地黄与奎尼丁 胺碘酮 维拉帕米 阿司匹林合用 增加中毒机会 严格遵医嘱服药 服药前自测心率 小于60次 分或不规则停药就医 服洋地黄期间出现胃肠道反应 神经系统症状和黄绿视等 应就医 男 44岁 患肺结核11年 曾用抗结核药治疗 病情时轻时重 近2年病情加重 发热 咳嗽 气短 乏力 消瘦 不能上班工作 X线胸片见双肺有结核病灶 多个空洞 痰涂片找到抗酸杆菌 痰培养结核菌阳性 4 请提出 1 病人的诊断及主要依据 2 如何对病人进行药物治疗指导 诊断 慢性纤维空洞性肺结核双上痰培养 依据 病史 症状 X线片结果 痰培养结果 药物治疗指导 1 有计划 有目的向病人及家属介绍有关药物治疗的知识 2 强调早期 联合 适量 规律 全程化疗的重要性 使病人配合治疗 督促病人按医嘱 按时服药 3 解释药物不良反应 重视强调药物的治疗效果 激励病人坚持全程化学治疗 病人 女性 72岁 入院前5小时在家中排黑色糊状便1次 量约200克 2小时前觉恶心 并呕吐出鲜红色血液 量约600ml 非喷射状 伴有心悸 气促 头晕 冷汗 诉平素无空腹痛 夜间或餐后腹痛 腹胀 无反酸 入院时神志清楚 精神差 面色苍白 近期无明显消瘦 查体脉搏96次 分 呼吸26次 分 血压116 74mmHg 平时血压130 140 70 90mmHg 腹平软 剑突下有压痛 无反跳痛 无腹肌紧张 腹水征 肠鸣音11次 分 实验室及其他检查 血红蛋白下降 急诊胃镜 胃窦 胃体有数个不规则溃疡散在分布 分析 1 该患者最可能的临床诊断及诊断依据是什么 2 患者最主要的护理诊断是什么 针对其饮食护理措施有哪些 1 临床诊断 胃溃疡依据 年龄 临床症状及胃镜 2 护理诊断 潜在并发症 血容量不足 活动无耐力 知识缺乏 缺乏胃溃疡出血的预防知识和保健知识 营养失调 低于机体需要量 护理诊断营养失调 低于机体需要量 护理措施是 进餐方式 有规律进餐 少食多餐 注意细嚼慢咽 食物的选择 营养丰富 容易消化的食物 以面食为主 不宜多饮年奶 避免机械性刺激及化学性强的食物如生 冷 硬 粗纤维多的水果 蔬菜及浓汤 酸醋等 营养监测 体重 血红蛋白 血清蛋白 某男 70岁 年轻时经常吸烟 冬季反复咳嗽咳痰约20余年 10天前因上呼吸道感染 上述症状加重 出现气促气喘 不能入睡 查体 呼吸加快 唇紫绀 剑下可见心搏 双下肢浮肿 PaO255mmHg PaCO258mmHg 请思考回答以下问题 1 试分析该病人的完整诊断及依据 2 该病人在护理时病情监测应注意那些问题 诊断 肺心病 型呼吸衰竭依据 1 病史部分 2 体检部分 3 血气数据病情监测 1 呼吸情况 2 缺氧及CO2潴留情况 3 循环情况 4 意识情况 5 体液平衡情况 6 血气变化 患者女性 30岁 已婚未育 因反复胸闷 气急8年 心悸 气短加重伴下肢浮肿1个月入院 诊断为 风湿性心脏辨膜病 心功能 级 体检 呼吸30次 分 卧位 口唇青紫 心率120次 分 律齐 心脏扩大 心尖部可闻舒张期隆隆样杂音 两肺底湿啰音 肝肋下3cm 有压痛 双下肢水肿 入院后医生给予患者地高辛服用 请写出 1 该病人主要的3个护理诊断 2 地高辛中毒反应的表现 3 护士应指导病人如何避免诱发心衰 1 气体交换受损 与左心衰导致肺循环淤血有关 体液过多 与右心衰致体循环淤血有关 活动无耐力 与心输出量下降有关 2 胃肠道反应 食欲不振 恶心 呕吐 可出现各种类型心律失常 头痛 头晕 黄绿视 3 应避免以下因素感染 尤其肺部感染 通过增加营养 适量活动提高免疫力 过度劳累和情绪激动 妊娠和分娩 预防风湿热反复发作 注意防寒 避免钠盐摄入过多 坚持按医嘱服药 男 65岁 吸烟 反复咳嗽 咳痰20余年 10天前因上呼吸道感染 上述症状加重 查体见 唇紫绀 呼吸急促 颈静脉怒张 肝肿大有压痛 双下肢浮肿 尿量减少 X线右下肺动脉干扩张 横径 15mm 请思考后回答 分析 1 试分析该病人的完整诊断及依据 2 该病人在治疗时用药护理应注意哪些问题 1 诊断 肺心病合并右心衰 依据是 病史部分 体检部分 x线检查