老年人髋部骨折.ppt

老年人髋部骨折 引言 随着我国日渐步入老龄化社会 老年人出现髋部骨折更是越来越多 老年人身体的灵活性 柔韧性 自我能力随之下降 一旦不慎被撞倒或者意外摔倒 再加上年龄较大后出现的骨质疏松 整个身体的重量几乎都集中在了髋部 这时髋部骨折的现象就会频繁出现了 常见原因 一 据统计 90 的髋部骨折发生在50岁以上的患者 60岁以上者每增加5年 髋部骨折的发生率将成倍增长 粗隆间骨折的平均发生年龄较股骨骨折发生率高 女性发病率高于男性 老年骨质疏松引起的髋部骨折的病因可分为骨性因素与非骨性因素 1 骨性因素为老年原发性骨质疏松症 此病可分为2个亚型 型为绝经后骨质疏松症 型为老年性骨质疏松症 常见原因 二 2 非骨性因素主要与老年生理病理特征有关 老年患者由于骨关节的退行性改变 如关节炎致关节活动受限 肌力下降及脊柱退变所致的肌张力改变 在身体稳定性出现异常时 保护性体位不能在瞬间完成 应力过度集中在髋部 引起骨折 同时由基础疾病如高血压 脑萎缩 卒中 帕金森病 眼部疾患等引起的头晕 视听障碍 平衡力下降等 也是老年人跌倒发生骨折的常见原因 诊断 一 一 病史不同程度的外伤病史 老年人滑到 扭伤等较轻微暴力 因合并有不同程度的骨质疏松 都可造成髋部骨折 有些患者甚至没有明显的外伤病史 诊断 二 二 症状与体征髋部明显疼痛 肿胀 髋部皮下可见瘀血斑 大转子处压痛及叩击痛 下肢短缩 外旋 内收等畸形 股骨纵向叩击痛 老年患者特别是患有脑血管疾病者 因基础性疾病的影响 骨折疼痛可能不甚明显 主诉不清 故严格的体格检查及影像学检查非常必要 诊断 三 三 影像学检查常规髋部X线片检查可清晰显示骨折情况 包括部位 类型及移位等情况 CT及MRI检查能在横断面上了解骨折程度及移位情况 特别是三维成像技术能显示骨折的立体形态 对手术有非常大的指导意义 股骨颈骨折骨折分型 一 一 股骨颈骨折股骨颈骨折按骨折线部位 方位和骨折移位程度有三种分型方法 1 按骨折线部位分型 股骨头下骨折 骨折线位于股骨头和股骨颈的交界处 股骨颈头颈部骨折 骨折线起自股骨头下缘 向下至股骨颈中部 股骨颈中部骨折 骨折线通过股骨颈中段 股骨头基底骨折 骨折线位于股骨颈与大转子之间 分型 二 2 按骨折线的方向分型 股骨颈外展骨折 两折端呈外展关系关系 颈干角加大 股骨颈内收骨折 两折端呈内收关系 颈干角变小 骨折远端向上移位 分型 三 3 按骨折移位程度分型 Garden 型为不完全骨折型 Garden 型为完全骨折但无移位 Garden 型为完全骨折并有部分移位 Garden 型为完全移位 股骨颈明显上移外旋 股骨粗隆间骨折分型 二 股骨粗隆间骨折 1 股骨粗隆间骨折Evans Jensen分型 I型 无骨折移位 为稳定性骨折 型 骨折线至小粗隆上缘 骨折呈内翻移位 a型 小粗隆游离 骨折呈内翻移位 分型 二 b型 粗隆间骨折加大粗隆骨折 大粗隆成为单独骨折块 型 大小粗隆各成为单独骨折块 亦可为粉碎性骨折 型 逆粗隆间骨折 骨折线起自大粗隆下方斜向内上方走行 到达小粗隆上方 治疗选择 老年原发性骨质疏松患者多伴有其他内科疾病 骨折后若不实施及时有效的治疗 会导致原有合并症加重 甚至危及生命 传统的治疗方法主张采取骨牵引的非手术治疗 非手术治疗缺点 由于移位骨折难以复位 并需长期卧床 致使肺炎 感染性疾病 心脑血管等并发症发生率 伤残率及病死率增高 国外学者将老年髋部骨折形象的称为 古稀老人的最后一次打击 目前早期倾向手术 随着内固定材料 手术和麻醉技术的提高 以及围手术期治疗技术的改进 对可以耐受手术的患者主张尽早 公认为24 48小时内 地进行外科治疗 术后给予正规的康复训练 以缩短卧床时间 减少并发症 提高患者生存率和生活质量 非手术治疗 指征 存在多种并发症 伴有重要脏器功能不全 短期内难以纠正 Garden 型及部分 型股骨颈骨折 Evans Jensen 型及部分无移位的 型 伤前丧失活动能力 长期卧床不起或存在严重意识障碍 预计生存期不超过6个月 保守治疗一般采取卧床持续骨牵引或穿防旋丁字鞋 护理 心理护理由于突然外伤致伤下肢 局部疼痛 患肢畸形 缩短 功能障碍 使老人不知所措 悲痛万分 心理失去了平衡 担心以后丧失功能 生活不能自理 此时 病人情绪波动较大 常出现表情紧张 恐怖 动作杂乱而无目的 有的出现攻击和对抗行为 有的甚至行为反常 此时 护士应多关心和体贴病人 解除病人思想顾虑 安置病人于安静的病室 医护人员的各种医疗护理操作要轻柔 要用语言 表情 动作等暗示病人已脱离危险 使病人有安全感 解除患者的恐惧心理 使病人安静下来 然后再给予适当的安慰与鼓励 牵引术后护理 一 1 注意保持伤肢正确的功能位置 伤肢外展30 至40 2 保持牵引的效能 观察牵引装置是否正常 滑轮和牵引架是否松脱 牵引线与大腿是否在同一轴线上 牵引锤是否脱落 足底有无抵着床尾 致使牵引无效 治疗期间应做到 三不 即不盘腿 不负重 不侧卧 护理 二 3 防止牵引针孔感染 注意牵引针有否滑动 观察针孔处皮肤有无发红 疼痛 渗出等 每日用75 酒精滴孔2次 并随时保持针孔处皮肤及敷料的清洁干燥 4 行皮牵引的应随时注意观察胶布及绷带有无松散或脱落 定期检查胶布边沿皮肤有无发红或破溃 5 密切观察伤肢血运情况 观察伤肢末梢皮肤有无出现青紫 肿胀 发冷 麻木 疼痛 足背动脉搏动减弱等情况 积极手术治疗 如病人健康状况允许 能耐受麻醉和手术治疗 尽量采取手术治疗 目的 减少卧床时间 减少并发症的发生 股骨颈骨折治疗 一 1 空心螺钉内固定术 适用于稳定的股骨颈骨折 如Garden 型骨折 注意事项 应注意在严重的骨质疏松症患者中的应用 由于骨皮质变薄 特别是在大粗隆及股骨干皮质交界区 由于螺钉钉孔的存在使本来已非常薄弱的骨质很容易在再次暴力时发生钉下骨折 对骨质疏松严重的患者应谨慎使用空心螺钉 可改用动力髋或股骨近端髓内钉内固定 治疗 二 2 动力髋螺钉 DHS 内固定术 适用于股骨颈基底型骨折 治疗 三 3 人工髋关节置换术 Garden 型骨折 因为骨折移位大 骨折周围血运破坏明显 内固定有不尽人意之处 愈合率低 注意事项 对完全移位型股骨颈骨折患者推荐采用全髋置换术 对基础条件差的患者 为节省手术时间 降低手术对患者机体的冲击 可考虑用人工股骨头半髋置换术 髋关节置换术后的隐形出血 评价患者的出血量主要是术中的出血量和术后的引流量 往往忽略了无法看见的隐形出血 隐性失血可占总失血量的 等认为隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入组织间室及积留在关节腔内而造成的 低分子肝素的使用 对于低分子肝素使用时机也可影响失血量 预防性使用低分子肝素欧洲国家习惯术前使用 美国的预防方式是术后使用 于洋等认为关节置换术围手术期 形成的高发期是术后 内 术前 术中使用低分子肝素虽然预防 有效 但增加失血量 术后 或 使用低分子肝素 降低了出血风险 亦能预防 的发生 股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折特点 位于关节外 周围有大量肌肉附着 有充沛的血液供应 加上其本身为松质骨 愈合不是重要的问题 注意事项 但因为其骨质疏松 维持稳定是手术需要解决的重要问题 如何加强内固定系统对骨折断端的把持强度是骨科医师始终探讨的问题 手术选择 粗隆间骨折手术治疗包括DHS Gamma钉 股骨近端髓内钉 PFN 外固定架固定术等 粗隆间骨折内固定后股骨头一侧内固定把持力不足是常发生的问题 它可引起切割导致螺钉自顶端脱出或自原钉道脱出导致内固定的失败 决定因素 决定骨折处内固定系统强度的可变因素有骨骼质量 骨折块的几何形状 复位情况 内固定设计和内固定位置 DHS的优势 一 DHS治疗股骨粗隆间骨折是近10年来常见的一种治疗手段 具有滑动加压功能 从而增加了骨折部的稳定性 促进骨折愈合 优势 二 DHS更符合生物力学原则 因此对骨折端的固定更加稳定 即使内侧骨皮质粉碎性骨折亦能通过髓内钉的支持作用对抗该处的应力 可有效防止髋内翻畸形的发生 逆粗隆间型骨折 逆粗隆间型骨折应用DHS固定时因近端拉力螺钉不能对骨折进行固定和加压 失败率可达20 56 DHS还适合吗 同时 由于DHS抗旋转强度较低 对大粗隆外侧皮质的完整性要求较高 因此 型 逆粗隆间型骨折应用DHS内固定时 需慎重使用 由于DHS头颈部只有1枚螺钉固定头钉切割发生脱钉的可能性较大 对骨质严重疏松螺钉把持不足的患者也应谨慎使用 Gamma钉或PFN的优势 一 Gamma钉或PFN集中了DHS和髓内钉的优点 通过髓内钉和拉力螺钉的结合固定既有DHS螺钉固定股骨颈的优点又有髓内钉中心固定减小受力力臂的优点 同时 头颈部2枚螺钉固定减少了头钉切割的发生 优势 二 Gamma钉或PFN为半闭合手术 对骨折端不显露 与DHS固定术相比手术切口相对小 术中出血量少 手术时间短及固定牢靠 是一种较为理想的治疗股骨粗隆间骨折的内固定术式 外固定架 外固定架固定术 创伤小 操作简单 出血少 但存在针道感染 影响关节活动等缺点 适用于开发性骨折 髓内钉内固定术不能耐受的患者 术后锻炼 此外早期功能锻炼尤为重要 伤肢功能锻炼 一 早期 局部肿胀 疼痛明显 骨折断端不稳定 应指导并协助病人进行股四头肌的舒缩运动及足趾的伸屈运动 并逐渐活动踝关节和膝关节 伤肢锻炼 二 中期 局部疼痛消失 肿胀基本消退 骨折断端初步稳定 骨痂开始生长 可指导患者做引体向上运动 膝关节伸屈拉牵引锤运动 以及髋 膝 踝关节间的协同运动 折除牵引后 根据医嘱扶双拐做患肢不负重锻炼 伤肢锻炼 三 后期 局部软组织已恢复正常 骨折部有大量骨痂生长 断端较稳定 可下床用双拐患肢逐渐负重 待骨折进入骨化塑形期 骨折达临床愈合 据骨折愈合情况逐步由双拐改成单拐或酌情弃拐步行 但练功时应循序渐进 次数由少到多 时间由短到长 应以不加剧疼痛 病人尚能忍受为度 同时要保证病人安全 并发症预防 老年髋部骨折 卧床时间长 卧床并发症发生率高 指导患者多喝水 作深呼吸及有效咳嗽 适当抬高床头 骨突处垫上充气圈 每隔2小时用50 的红花酒精按摩1次 多吃富含纤维易消化的食物 帮助病人作患肢肌肉按摩每天4次 每次10 15分钟 以防止泌尿系感染 坠积性肺炎 褥疮 便秘及下肢深静脉栓塞等并发症发生 仔细观察和及时治疗现存病 下面重点介绍术后谵妄 定义 谵妄 是一种老年人急性意识模糊状态 伴有注意力 感受 思维 记忆 精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征 是老年人髋部骨折较常见和重要的术后并发症 术后谵妄危害 导致死亡率增加 康复延迟 并发症增多 住院时间延长和医疗费用增加等 严重时甚至影响患者出院后的生活质量 术后谵妄表现 文献报道临床上主要的表现包括 持续的兴奋状态 激越 言语增多 亢奋 定向力障碍等 诊断标准 术后谵妄诊断标准近年来的研究多采用 谵妄诊断标准 意识障碍 即对环境认识的清晰度降低 伴有注意的集中 持久或变换目标能力减低 认知改变 如记忆缺陷 定向不全 言语障碍 或出现知觉障碍 而又不能用已有的痴呆解释 在短时间内发生的 一般数小时或数天 并在 内有所波动 从病史 体检以及实验室检查结果看 意识紊乱的原因是患者全身医疗状况的直接生理后果 如何预防及处理 术前准备术中注意术后及时处理 术前准备 1 老年患者从术前开始积极治疗并发病 如纠正酸碱平衡及电解质紊乱 心力衰竭 2 治疗肺部疾病 改善低氧状态 3 减少患者疼痛 贫血者输血治疗 4 低蛋白者静脉输注白蛋白或血浆给予改善 5 术前告之家属可能术后出现谵妄 做好心理准备 以免出现心理恐慌 6 告诉如何做好护理 防止睡眠颠倒 减少不良刺激 术中需注意 术中避免低血压 低血氧症 低体温 术中检测血氧饱和度 尽量减少出血或者及时输血 尽可能缩短手术时间 给予充足的氧供 维持水电解质平衡 术后需注意 术后加强监护 减少术后疼痛 保证患者有充足的睡眠 及时处理 对于已经出现谵妄状态的患者应首选去除一些高危因素 如提高氧合水平 增加脑血流灌注 稳定颅内压 纠正电解质紊乱和贫血等 对症治疗 一 在病因治疗的基础上 联合小剂量抗精神病镇静类药物 针对术后谵妄兴奋型患者 常用药物有氟哌啶醇 氟哌利多等 氟哌啶醇是一种典型丁酰苯类抗精神分裂药 能阻断脑内多巴胺受体 并可促进脑内多巴胺的转化 有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用 对症治疗 二 改善睡眠的常用药物 三唑仑 去甲羟基安定 神经安定药需不危及呼吸功能 不加重谵妄 症状较重可用舒血宁 胞二磷胆碱等药物治疗 舒血宁明显降