TTH诊疗专家共识解读.pptx

紧张型头痛诊疗专家共2014 解读 背景 紧张型头痛 TTH 是最常见的原发性头痛 目前我国对此病仍存在严重的就诊率低 正确诊断率低问题 中华医学会疼痛学分会头面痛学组于2007年制定了 紧张型头痛诊疗专家共识 对推广TTH的规范诊疗起到了积极作用 在过去的七年中 我国开展了全国范围的基于人口的TTH患病率及疾病负担的流行病学调查 国内外在TTH的发病机制及诊疗取得了很多新的进展 国际头痛学会也于2013发布了新的头痛疾患的分类及诊断标准 有必要对原有专家共识进行修订 目录 流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗 亚洲TTH年患病率分布 亚洲TTH年患病率为10 8 33 3 其中中国大陆 韩国和印度采用ICHD 的TTH标准 1 YuS LiuR ZhaoG etal Headache 2012 52 4 582 591 2 CheungRT Headache 2000 40 6 473 479 3 SakaiF IgarashiH Cephalalgia 1997 17 1 15 22 4 KimBK ChuMK LeeTG etal JClinNeurol 2012 8 3 204 211 5 HoKH OngBK Cephalalgia 2003 23 1 6 13 6 AldersEE HentzenA TanCT Headache 1996 36 6 379 384 7 ChakravartyA MukherjeeA RoyD Cephalalgia 2007 27 10 1109 1114 亚洲TTH高发年龄分布 亚洲人群的TTH高发年龄多为中青年 1 YuS LiuR ZhaoG etal Headache 2012 52 4 582 591 2 ChengX ZhonghuaShenJingJingShenKeZaZhi 1990 23 1 44 46 64 3 RohJK KimJS AhnYO Headache 1998 38 5 356 365 4 KimBK ChuMK LeeTG etal JClinNeurol 2012 8 3 204 211 5 TakeshimaT IshizakiK FukuharaY etal Headache 2004 44 1 8 19 6 CheungRT Headache 2000 40 6 473 479 7 AldersEE HentzenA TanCT Headache 1996 36 6 379 384 亚洲人群的TTH以女性略为多见 多数亚洲人群的研究结果是女性略多 男女患病比为1 1 7 21 4一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示 女性TTH患病率略高于男性5但新加坡和韩国的研究结果为男女没有差别6 7 1 TakeshimaT IshizakiK FukuharaY etal Headache 2004 44 1 8 19 2 CheungRT Headache 2000 40 6 473 479 3 AldersEE HentzenA TanCT Headache 1996 36 6 379 384 4 YuS LiuR ZhaoG etal Headache 2012 52 4 582 591 5 朱玉飞 等 中国疼痛医学杂志 2014 20 8 565 8 6 RohJK KimJS AhnYO Headache 1998 38 5 356 365 7 HoKH OngBK Cephalalgia 2003 23 1 6 13 目录 流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗 TTH患者受损的筋膜 肌肉处可发现肌筋膜 扳机点 患者头痛发作时 颈1 3神经或三叉神经支配的颈后 头 肩部肌筋膜紧张度增加和痛阈降低 相应部位肌肉可查出疼痛的触发点 又称为 扳机点 刺激 扳机点 可出现牵涉痛 上斜方肌 胸锁乳突肌 枕下肌 颈半棘肌 代表扳机点 红色区域代表牵涉痛区 Fern ndez de las Pe asC etal Cephalalgia 2007 27 5 383 93 TTH的发病机理 主要源于颅周肌肉收缩和中枢疼痛调节机制的异常 肌筋膜扳机点的持续激活 引起内源性的致痛物质 如5 羟色胺 缓激肽 组胺或前列腺素 降钙素基因相关肽 P物质和神经激肽A等 合成和释放增多 通过A C和 纤维传入 使脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元 丘脑三级神经元和大脑感觉皮质传导通路敏化 TTH的其它影响因素 目录 流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗 TTH的临床表现 约70 的TTH患者头痛出现在双侧 也可单侧发生 TTH与焦虑抑郁共病 可能存在相互影响 焦虑与抑郁的发生率在偶发性TTH患者并不升高 但在频发性TTH患者及慢性TTH患者中明显增加焦虑抑郁患者中TTH的发生率也升高在抑郁焦虑与频发性TTH或慢性TTH之间可能存在相互影响 目录 流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗 TTH的分类 TTH的分型 2013 1天 月 15天 月 1天 月 15天 月 目录 流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗 TTH的诊断标准 A至少有符合B E标准的10次发作 B头痛持续30min 7d C疼痛至少具有以下2个特征 压迫 紧缩感 非搏动性 轻或中度 不影响日常生活 双侧性 日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛 D具有以下一项 无恶心和 或呕吐 可以厌食 通常无畏光和畏声 或仅出现其中之一 E 不归因于其他疾病 TTH的鉴别诊断 TTH需与以下几种头痛相鉴别 其他原发性头痛偏头痛新发每日持续性头痛 NDPH 睡眠性头痛 HH 继发性头痛药物过度使用性头痛 MOH 颈源性头痛 TTH与其他原发性头痛的鉴别诊断 TTH与偏头痛 新发每日持续头痛 睡眠性头痛的鉴别 TTH与药物过度使用性头痛的鉴别诊断 药物过度使用性头痛 MOH 指患者既往患有原发性头痛 因规律的过度使用 每月10次或以上 一种或多种头痛急性治疗药物和 或对症治疗药物长达3个月以上 导致原有的头痛加重 或发展为一种新型的头痛 MOH分类 麦角胺过度使用性头痛曲坦类过度使用性头痛单方止痛剂过度使用性头痛阿片类过度使用性头痛复方止痛剂过度使用性头痛由多种药物而非单一药物过度使用导致的MOH TTH的鉴别诊断 颅内肿瘤脑积水良性颅内高压症低颅压头痛硬膜下血肿颈椎病变或颞颌关节功能紊乱巨细胞动脉炎阻塞性睡眠呼吸暂停药物过度使用性头痛 MOH 颈源性头痛 TTH与颈源性头痛的鉴别诊断 颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织病变或功能紊乱所引起头痛 通常但不总是伴有颈部头痛 伴颅周肌肉触痛的TTH与颈源性头痛的鉴别要点 目录 流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗 紧张型头痛的治疗 紧张型头痛诊疗专家共识2014 紧张型头痛诊疗专家共识 2014 松弛治疗物理治疗生物反馈针灸等 非药物治疗 NSAIDS 镇痛药物肌肉松弛剂抗焦虑剂 抗抑郁剂 药物治疗 心理治疗等 紧张 压力 焦虑 颅周肌肉过度收缩 头痛 紧张型头痛患者的治疗包括非药物治疗与药物治疗等 TTH的治疗目标 治疗包括针对症状的治疗及针对病因的治疗针对症状的治疗适用于每周发作少于2天的发作性头痛 TTH发作期药物治疗 首选止痛药或非类固醇类抗炎药单药治疗 欧洲神经病学联盟 EFNS 的TTH治疗指南以A级推荐TTH急性期首选单一的止痛药或非类固醇类抗炎药 NSAIDs 治疗 注意事项 每月使用应不超过15天 在怀孕期间应避免使用以上药物 儿童以及16岁以下青少年不建议使用阿司匹林 TTH发作期药物治疗 含咖啡因的复合止痛药和肌松剂 含咖啡因的复合止痛药治疗是次要选择 但是其与单一的止痛药或NSAIDs相比更易引起MOH肌松剂可以考虑用于TTH急性期治疗 尤其对于伴有颅周肌肉压痛的TTH有效遇到以下情况时应考虑到药物过量的可能治疗开始后头痛缓解 此后头痛持续性加重停用药物后头痛减轻阿司匹林剂量 45g 周吗啡制剂用量 2次 周 紧张型头痛诊疗专家共识组 中华神经科杂志 2007 40 7 496 7 临床常用肌松剂的作用特点及安全性 EFNS推荐频发性和慢性TTH应进行预防性药物治疗 当频发性和慢性TTH患者出现以下指征时 提示应给予预防性药物治疗 药物治疗应从小剂量开始 根据效果和耐受性逐渐加量 一旦到达有效剂量 治疗通常持续6 12个月 然后逐渐减量 KanieckiRG Continuum MinneapMinn 2012 18 4 823 34 TTH预防性治疗主要用药 抗抑郁药推荐我国TTH患者首先选择阿米替林进行治疗如果阿米替林无效或不能耐受 可考虑换用新型抗抑郁药 如米氮平 文拉法辛等肌肉松弛剂盐酸乙哌立松 对发作性和慢性TTH均具有较好的缓解率 尤其对颅周肌肉相关的TTH缓解率较高 其他药物抗惊厥剂利多卡因 TTH预防性药物治疗推荐 目录 流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗 特殊类型TTH的治疗 妊娠期TTH 尽量避免应用止痛药 如确实需要 要仔细权衡利弊 在最短时间应用最小有效剂量在妊娠的后三个月 应该避免应用所有的NSAIDs药物 儿童青少年TTH 对于16岁以下的儿童和青少年 避免应用阿司匹林预防治疗包括生活方式改变 非药物治疗和药物治疗 对于频繁发作的TTH和慢性TTH 当前两种措施无效时 才选用药物治疗 病例分享 病历摘要 患者 冯某 男 27岁 因 头痛两年 于2016年7月26日来院就诊患者两年来几乎每天头痛 主要位于双侧枕部头痛 程度轻 中度 呈胀痛 无恶心 呕吐 有时感觉头皮疼痛 睡眠不足时头痛严重 伴畏声 多数时候睡眠尚可 有时胸闷 心悸 自觉记忆力下降以往经常熬夜 凌晨1 2点睡觉 目前不常熬夜 平时工作压力大 经常伏案工作 查体 神志清楚 双侧枕下肌肉压痛 余无阳性体征 Hamilton焦虑量表8分辅助检查 1TCD 基底动脉血流速度稍快2头颅MRI MRV 增强 未见明显异常 外院诊断 神经性头痛治疗 1黛力新1片qd2天舒胶囊4粒tid2周后复诊 头部胀痛有所缓解 但双侧枕部仍有牵拉感 诊断 1慢性紧张型头痛 伴颅周肌肉压痛 2焦虑状态可能治疗 1度洛