急救中的常用气道管理技术.ppt

急救中的常用气道管理技术 麻醉科卿亚明 气道管理的重要意义 1 有效的气道管理是呼吸衰竭 心跳停止抢救中最关健的应急措施之一 2 保持气道通畅 支持呼吸 改善通气和氧合 是基础生命支持的重要措施 气道管理的目的 保证气道的通畅 保证病人的氧合 气道不畅通的原因 上呼吸道 下呼吸道 1 异物2 分泌物及其它3 舌后坠4 各种压迫5 本身疾病所致6 无呼吸或呼吸弱 解除原因或建立人工气道 建立人工气道 怎样保持气道通畅 一 体位的调整身体必须整体转动 仰卧于地面或硬板上头 颈 躯干呈直线 双手放于躯干两侧解开衣物 领带等 二 清理呼吸道异物 三 畅通呼吸道 一 仰头举颏法压前额 头后仰 托下颌 颈伸直 张口 通畅气道三步法 2005指南推荐 维持上呼吸道通畅的三手法 头部适度后仰 托下颌 张口 二 仰头抬颈法 三 双手抬颌法 托下颌 托下颌法 虽较复杂 但所有医务人员均应掌握 四 放置口咽通气管 简易 方便 实用 易于实施和固定置入口咽通气管可迅速打开气道 保持气道通畅 口咽通气管大小选择 选择大小恰当过大可能阻塞喉部组织造成损伤过小将舌根后推阻塞气道 口咽通气管置入方法 先清除口和咽部分泌物 血液或呕吐物将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔 旋转180 使其凹面向下 前端置于舌根后位于上咽部固定 或可正向直接置入 口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外 用胶布固定在唇面部以防移位或脱出 五 鼻咽通气管 鼻咽通气管形状类似气管导管 较短 是软橡胶无套囊导管 在鼻和咽之间提供气流导管 用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者 鼻咽通气管置入方法 与脸平面垂直向后将通气管经鼻孔插入插入长度 从鼻尖至外耳道口的距离注意事项 插入时尖端向外侧 以防损伤鼻中隔 慎用于有面部创伤的患者 六 气管插管 建立人工通气道的可靠径路 其作用有 任何体位下均能保持呼吸道通畅 有利于呼吸管理 辅助或控制呼吸 增加有效气体交换量 清除气管 支气管内分泌物或脓血 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 便于气管内给药 气管内插管术的用具 1 气管导管现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成 且为高容量 低压套囊 2 喉镜 laryngoscopes 喉镜由喉镜片 blade 喉镜柄 handle 和灯泡 bulb 构成 直型喉镜根据喉镜片的外形 straightblade 弯型喉镜 curvedblade 喉镜根据其大小可分1 4个型号 气管插管前备用物品图示 气管插管的适应证 呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸衰竭 呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气气道阻塞时保持呼吸道通畅 消除气管内分泌物气管内麻醉及气管内给药提供条件 禁忌证 喉水肿急性喉炎颈椎骨折喉头粘膜下血肿 气管内插管术分类 1 根据插管途径 经口腔插管法oral经鼻腔插管法nasal经气管造口插管法tracheostomized 上呼吸道三轴线正常情况下 口轴线 咽轴线 喉轴线相交互成角 为了达到暴露声门的目的 必须想办法使这三条线重迭 正确的插管体位 嗅花位 气管导管的深度 导管尖端在气管的中段 男性 门齿不超过23cm 女性 21cm 儿童 双唇12cm 年龄 2 将患者仰卧 头后仰 颈上抬 使口 咽部和气管成一直线 右手拇 食 中三指分开上 下唇 左手持喉镜沿口角右侧置入口腔 用镜片侧翼将舌体左推 使喉镜片移至正中位 然后左臂用力上提暴露咽腔 不能以牙做支点上撬 以免损伤牙齿 显露悬雍垂 再循咽部自然弧度慢推镜片 使其顶端抵达舌根 即可见到会厌 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间 会厌谷 向上提起镜片 即可显露声门 右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入 到声门时轻旋导管进入气管内 把气管导管轻轻送入声门 并安置牙垫 拔出喉镜 固定 判断 看 导管是否有气体随呼吸进出 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体 观察胸廓起伏情况 听 听诊器听双肺呼吸音 是否对称 检测 PetCO2 通气和氧合 通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要 气管插管并发症 插管时动作粗暴可致牙齿脱落 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血 用力过猛尚可造成下颌关节脱位 所以 气管插管时忌用暴力 气管插管并发症 气管插管可引起剧烈咳嗽 憋气或喉支气管痉挛 有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓 心律失常 甚至心跳骤停 有时会引起血压剧升 气管插管并发症 气管过细则内径过小 过软则易变形 其结果都使呼吸阻力增加 甚至因压迫 扭曲而使导管堵塞 导管过粗过硬 容易引起喉头水肿 甚至引起喉头肉芽肿 插管过深误入支气管内 可引起缺氧和一侧肺不张 导管消毒不严 可引起术后并发症 七 喉罩的应用 喉罩 LMA 是安置于喉咽腔 用气囊封闭食管和咽喉腔 经喉腔通气的人工呼吸道 喉罩一经发明 就迅速在临床普及应用 它独具特点 可选择性的用于麻醉 也可用于急症困难气道 喉罩分类 第一代普通喉罩 LMA 第二代插管喉罩 LMA Fastrach IntubatingLMA ILMA 第三代双管喉罩 ProSeal LMA LMA的优点 携带方便 使用简单可被非专业人士使用 刺激及损伤小 与口咽通气道相似 误插管发生率低 避免特殊工作者的声带损伤 可用于紧急气道的处理 LMA的局限性 需张口至少3cm 不能完全避免返流误吸 最严重 Paw 20cmH2O可致胃扩张 气道部分梗阻发生率较高 较少发生会厌水肿和气道完全梗阻 长时间使用致暂时性构音障碍 LMA的禁忌证 张口度 1 5cm 咽部病变 如血管瘤 组织损伤 喉部或以下气道梗阻 肺顺应性下降或气道阻力增高 误吸的高危患者 目前喉罩有7种型号 分别用于新生儿 婴儿 儿童和成人 分别是1 2 2 5 3 3 5 4 5号成年女性常用3号 30 50kg 或4号 50 70kg 成年男性常用4号或5号 70 100kg 儿童根据体重计算 一般用2 5号或3号 婴幼儿可用1号或2号的喉罩 正确的位置 套囊尖端位于食管上括约肌 套囊边缘覆盖在梨状窝 套囊上缘位于舌根部 会厌置于勺状凹陷内即使位置不佳 多数情况也可保持良好的通气效果 使用前检查 漏气检查轻度过度充气检查 弯曲度检查弯曲180O是否能恢复原状 使用前准备 尽可能抽尽通气罩内气体 使通气罩形成一个边缘后翻的椭圆形盘 将通气罩后面涂上润滑油 但前面尽量少涂或不涂润滑油 以免插入后诱发患者咳嗽 另外 在通气罩内部润滑剂过多还可以形成黏痂阻塞其通气口 诱导与置管方法 所需麻醉深度与口咽通气道相似丙泊酚2 5mg kg 多数不需使用肌松剂 体位 嗅花位 方法 盲插法和喉镜明视法 LMA的标准插入方法 操作者用非优势手推患者的头部 使患者的颈部伸展 头后仰 嗅花位 由助手或操作者用优势手的中指张开患者的口腔 操作者用食指和拇指握持LMA 握持部位应尽可能靠近通气罩和通气导管的结合处 食指盲插法 LMA的标准插入方法 通气罩的开口面向患者的颏部 紧贴患者上切牙的内面将LMA的前端插入口腔内 LMA的标准插入方法 向上用力将喉罩紧贴硬颚推送入口腔 LMA的标准插入方法 将食指置于通气管和通气罩结合处向内推送LMA 推送中必须保证通气罩前端未向后翻起 LMA的标准插入方法 保持手指对导管的压力继续推进 通气罩前端到达咽后壁时应感觉到方向的改变 LMA的标准插入方法 向咽下部推送直至遇到阻力 LMA的标准插入方法 固定导管外端同时移出食指 LMA的标准插入方法 套囊注气可见导管自动向外退出约1 5cm LMA的标准插入方法 胶带固定导管 位置正确闭合声门和食管上段括约肌 位置过高可漏气及返流向下推送纠正 套囊进入喉腔可致气道梗阻 喉罩在下咽部向后反折 八 环甲膜穿刺 对于病情危重 需紧急抢救的喉阻塞病人 可先行环甲膜切开术 待呼吸困难缓解后 再行正规气管切开术 环甲膜切开术的手术要点如下 1 急速将病人放平 头部尽量后伸 喉头充分向前突出 情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题 2 术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘 再用食指和拇指固定甲状软骨侧板 右手持小刀或其他锋利的金属片 稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm 图14 20 用气管钩提起环状软骨 图14 21 或用刀柄或止血钳撑开伤口 使空气进入 随即插入橡皮管或气管套管并固定 3 梗阻略见缓解后 应尽快补作正规气管切开术 消毒并缝合环甲膜切口 敷料包扎 4 手术时应避免切伤环状软骨 以免术后出现喉狭窄 5 情况十分紧急时 用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区 亦可暂时减轻喉阻塞症状 应准确掌握进针深度 如过浅针尖孔未刺入声门下区 过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内 九 气管切开