上消化道出血的紧急处理及传染病的健康教育PPT课件.ppt

上消化道出血病人的紧急处理 1 上消化道出血是指 部位范围 屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠和胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血 出血量 短时间内 数小时 出血量 1000ml或占循环血量的20 出血方式 呕血 呕咖啡渣样物 黑便 血便 常伴有 血容量减少 引起急性周围循环衰竭 导致失血性休克而危及病人生命 2 病因与发病机制 一 上胃肠道疾病1 食管疾病食管炎 食管癌 食管溃疡 各种物理性和化学性的食管损伤2 胃 十二指肠疾病消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位 约50 左右 急性胃粘膜损害 慢性胃炎 胃粘膜脱垂 胃癌 胃手术后的病变3 空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡 空肠克隆病 3 病因与发病机制 二 门静脉高压引起食管 胃底静脉曲张破裂出血约占上消化道出血的25 通常有肝炎 肝硬化病史 特点 起病急骤 凶险 出血量大 死亡率高诱发因素 A 粗糙 辛辣 刺激性食物 频繁呕吐等损伤曲张静脉 B 胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉 C 合并的静脉内膜炎及血栓形成 造成肝外静脉梗阻 进一步增高门脉压力 1 肝硬化各种病因引起的肝硬化2 门静脉阻塞门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫 4 病因与发病机制 三 上胃肠道邻近器官或组织的疾病1 胆道出血胆囊或胆管结石或癌症 胆道蛔虫症 术后胆总管引流管造成胆道受压坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道2 胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠3 其他主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破裂入食管 胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 5 病因与发病机制 四 全身性疾病1 血液病白血病 血小板减少性紫癜 血友病 弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍2 尿毒症3 血管性疾病动脉粥样硬化 过敏性紫癜4 结缔组织病结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮5 应激性溃疡败血症 休克 创伤 手术 精神刺激 肾上腺糖皮质激素治疗后 脑血管意外或其他颅内病变 肺源性心脏病 急性呼吸窘迫综合征 心力衰竭等引起的应激状态6 急性感染流行性出血热 钩端螺旋体病 6 临床表现取决与病变的性质 部位和出血量与速度 并与病人出血前的心 肾 肝功能等全身情况有关 慢性出血即使出血量较多 由于身体逐渐代偿 脉搏 血压无明显变化急性出血即使出血量不多 脉搏细速 血压下降 晕厥 严重者可出现休克或意识障碍 7 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血 8 临床表现一 呕血与黑便 上消化道出血的特征性表现 9 临床表现一 呕血与黑便 10 临床表现二 失血性周围循环衰竭发生条件短时间内出血量在1000ML以上 或血容量的20 而未能补充血容量症状各器官缺血表现 头晕 目眩 晕厥 心悸 耳鸣 无力 出汗 恶心 口渴 呼吸紧迫 心绞痛 少尿 11 临床表现二 失血性周围循环衰竭体征皮肤 湿冷 呈灰白色或紫灰花斑 脸色 结膜苍白 大汗不止 精神萎糜 烦躁或模糊 呼吸快 脉细弱 脉搏加快 100次 分以上 心音低钝 血压下降 收缩压 80mmHg或下降30mmHg 脉压减小 肠鸣音亢进 四肢冷或轻紫绀 后果失血性休克 心功能衰竭 肾功能衰竭 肝昏迷等 12 临床表现三 发热大量出血后 多数病人在24h内出现发热 一般不超过38 5 可持续3 5天 发热机制可能因循环血容量减少 急性周围循环衰竭 导致体温调节中枢功能障碍 失血性贫血亦为影响因素 13 临床表现四 氮质血症原因 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收 引起血中尿素氮浓度增高 称为肠性氮质血症 出血导致周围循环衰竭 使肾血流量和肾小球滤过率减少特点 血尿素氮多在一次出血后数小时上升 约24 48h达到高峰 一般不超过14 3mmol L 40mg dl 3 4天恢复正常 如病人血尿素氮持续增高超过3 4天 无明显脱水或肾功能不全的临床表现 则提示有上消化道继续出血或再次出血 如无活动性出血的证据 且血容量已基本补足而尿量仍少 则应考虑是否已发生肾衰竭 14 临床表现五 贫血上消化道大量出血后均有急性失血性贫血 贫血程度取决于出血量 出血前有无贫血 出血后液体平衡状态等因素 15 辅助检查1 血常规均有急性失血性贫血 出血后6 12h红细胞计数 血红蛋白浓度及血细胞比容下降 出血后2 5h白细胞计数增高 血止后2 3天降至正常 2 胃 十二指肠镜检查纤维胃镜是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法 主张出血后24 48小时内进行检查 3 X线钡餐检查出血期间做可加重出血4 选择性动脉造影 16 治疗要点治疗原则止血 补充血容量 抗休克1 一般急救措施 卧床休息 平卧位 抬高下肢 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 饮食 温凉流质饮食 活动性出血期间禁食 病情观察 生命体征 呕血 黑便 尿量 神志等 定期复查血常规 大便潜血试验 17 治疗要点2 积极补充血容量输血肝硬化病人宜用新鲜血 因库存血含氨量高 易诱发肝性脑病 血容量补足指征 四肢逐渐转温 面色红润 肛温与皮温差缩小 脉搏渐正常 收缩压趋于正常 脉压 30mmHg 尿量 30ml 天 中心静脉压恢复正常 18 治疗要点3 止血措施1 非静脉曲张上消化道大出血的止血措施 1 药物止血抑制胃酸分泌药 用H2受体拮抗剂如西米替丁400mg静脉滴注或雷尼替丁 法莫替丁 或质子泵阻滞剂如奥美拉唑 口服药物止血 去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服或经胃管注入胃 或凝血酶 立止血 19 治疗要点3 止血措施 2 内镜直视下止血 高频电凝 激光光凝 微波 热探头及注射疗 肾上腺素 生理盐水 硬化剂 20 治疗要点3 止血措施 3 手术治疗 21 治疗要点食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施 1 药物止血 血管加压素 10U加入5 葡萄糖液200ml中缓慢静脉滴注 可降低门静脉压 同时使用硝酸甘油 生长抑素 奥曲肽0 1mg加入葡萄糖液静脉推注 继而以25 50ug h静脉滴注24小时 可减少腹腔内脏血流量 22 治疗要点 2 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管是用来对静脉曲张进行机械压迫止血的管子 有三个腔 一腔是通往胃内的通道 可经此抽吸胃内容物 另一腔通向食管囊 可注入空气压迫食管粘膜起到止血的作用 第三腔通向胃囊 可注入气体固定三腔二囊管 同时压迫出血的胃底静脉 起到止血的作用 23 护理诊断 问题1 潜在并发症 血容量不足2 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关3 恐惧 与生命或健康受到威胁有关4 知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 24 护理措施一 一般护理 1 环境保持环境安静 舒适 2 休息与体位 大出血时病人应绝对卧床休息 取平卧位并将下肢略抬高 以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧 避免误吸 保持呼吸道通畅 必要时持续氧气吸入 保持口腔清洁 皮肤清洁 卧床者注意预防压疮 急性大出血伴恶心 呕吐者禁食 少量出血无呕吐者 可进温凉 清淡流质 心理护理 25 护理措施二 病情观察 生命体征动态观察病人心率 血压 观察呕吐物和粪便的性质 颜色及量 有休克时留置导尿管 测每小时尿量 应保持尿量 30ml h 定期复查红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白 网织红细胞计数 以了解贫血程度 出血是否停止 监测血尿素氮及血清电解质的变化 26 二 病情观察出血量估计 大便隐血阳性 5 10ml 天 黑便 50 70ml 天 胃内积血量在250 300ml可呕血循环衰竭程度与出血量 400ml 500ml可出现头晕 心悸 乏力等症状 1000ml临床即出现急性周围循环衰竭的表现 严重者引起失血性休克 27 护理措施二 病情观察紧急输血指征 先测平卧位时的心率与血压 然后测半卧位时的心率与血压 如半卧位即出现心率增快10次 分以上 血压下降幅度 15 20mmHg 头晕 出汗甚至晕厥 表示出血量大 血容量已明显不足紧急抢救指征 收缩压 90mmHg 心率 120次 分 伴有面色苍白 四肢湿冷 烦躁不安或神志不清 则已进入休克状态 属严重大量出血 28 护理措施二 病情观察继续出血或再次出血的指征1反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2黑便次数增多且粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴肠鸣音亢进3周围循环衰竭的表现经补液 输血而未改善 或好转后又恶化 血压波动 中心静脉压不稳定4红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白测定不断下降 网织红细胞计数持续增高5在补液足够 尿量正常的情况下 血尿素氮持续或再次增高6门静脉高压的病人原有脾大 在出血后常暂时缩小 如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 29 护理措施二 病情观察治疗护理立即配血 建立静脉通道 输血 输液开始宜快 必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据 避免因输液 输血过多 过快而引起急性肺水肿 对老年病人尤应注意 血管加压素可引起高血压 心律失常或心肌缺血 故滴注速度宜缓慢 对肝病病人忌用吗啡 巴比妥类药物 30 护理措施二 病情观察输血指征 血红蛋白120次 分 大量呕血或便血大量输血后 补充钙 预防枸盐酸钠中毒 高血钾 预防急性肺水肿 肝硬化者用新鲜血 避免高氮血 31 护理措施三 用药护理 有计划使用血管 遵医嘱准确用药 并观察治疗效果及不良反应 输注血液或血液制品时要严格核对 并密切注意有无变态反应的发生 32 护理措施四 三腔气囊管的护理插管前检查胃管 食管囊管 胃囊管通畅并作好标记 检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体 33 护理措施四 三腔气囊管的护理 34 护理措施四 三腔气囊管的护理用绷带缚住三腔管 附以0 5Kg的牵引物 通过滑轮牵引三腔管 并固定于牵引架上 抬高床脚 使牵引角呈40 左右 牵引物离地面30cm左右 35 护理措施四 三腔气囊管的护理 定时抽吸胃管 观察出血是否停止 记录引流液的性状 颜色及量 经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨在肠道的吸收 出血停止后 放出囊内气体 继续观察24小时 未再出血可拔管 拔管前口服液体石蜡20 30ml 润滑粘膜和管 囊外壁 抽尽囊内气体 以缓慢 轻巧的动作拔管 气囊压迫一般3 4日 留置三腔管有明显不适感 要多巡视 解释和安慰病人 36 五 心理护理安慰 解释 巡视 及时清除血迹 污迹 37 中医辨证施护1 胃热壅盛 证侯 呕血呈棕褐色或如赤豆汁 甚则血色鲜红 胃脘灼痛或胀痛 口干口臭 喜冷饮 大便色黑 舌红 苔黄 脉数 施护 大出血时禁食 若出血量少或出血停止后 可给予清淡 易消化具有清热收敛 止血凉血的食物 如鲜藕汁 丝瓜饮及各种果汁等 宜少食多餐 禁食生硬 辛辣肥甘厚味的食物 加强口腔护理 可用生理盐水漱口 有口腔溃疡者可用野菊花 黄芩 板蓝根煎汤含漱 汤药以清胃泻火 降逆止血凉服 38 中医辨证施护2 肝火犯胃 证侯 呕血色鲜红 黑便 烦躁易怒 目赤口苦 夜寐不安 小便黄赤 舌红 苔黄少津 脉弦数 施护 出血期禁食 出血停止后可给予清肝降火 凉血止血的流质或半流质饮食 如绿豆百合汤 三七藕蛋羹等 汤药以清肝泻火 降逆止血凉服 39 中医辨证施护3 脾虚不摄 证侯 呕血暗淡而量多 大便黑溏 胃脘隐痛喜按 神疲乏力 心悸气短 面色少华 舌淡 苔薄白 脉细弱 施护 出血停止或少量黑便者 饮食可进清淡 有健脾固摄 补气养血的流质 半流质 如米汤 牛奶 山药粥 莲子桂圆粥 红枣 扁豆 瘦肉 动物内脏等补益之品 注意观察神志 面色 血压 脉象及出血量 大便颜色的变化 随时与医师联系 防止气随血脱 汤药以健脾固摄 补气止血凉服 40 中医辨证施护4 气衰血脱 证侯 呕血盈碗倾盆 便多而溏黑或紫红 面色苍白 心悸眩晕 气短息微 肢冷麻木 神识淡漠甚至昏厥 舌淡 苔薄白 脉虚无力或细微欲绝 施护 禁食 出血停止 病情好转 可进清淡 健脾固摄 补气养血的流质 半流质 如米汤 牛奶 山药粥 莲子桂圆粥 红枣 扁豆 瘦肉 动物内脏等补益之品 加强情志护理 备急救用品予床旁 必要时采取紧急抢救措施 汤药以益气摄血 回阳固脱温服 昏迷者可用鼻饲 41 健康教育1 疾病知识指导帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因 预防 治疗和护理知识 指导病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施 若出现呕血 黑便或头晕 心悸等不适 立即卧床休息 保持安静 减少身体活动 呕吐时取侧卧位以免误吸 立即送医院治疗2 饮食指导进营养丰富 易消化饮食 避免过饥或暴饮暴食 避免粗糙 刺激性食物 或过冷 过热 产气多的食物 饮料 禁烟 浓茶 咖啡等对胃刺激性食物 3 生活指导生活起居规律 劳逸结合 保持良好的心态和乐观主义精神 保证身心休息 在医师指导下用药 42 传染病的健康教育病毒性肝炎是指由肝炎病毒引起的一种传染性疾病 目前已明确有6种病毒性肝炎 分别为甲 乙 丙 丁 戊和庚 即A B C D E G 型 其中甲型与戊型肝炎主要经消化道传播 毛蚶 泥蚶 牡蛎 螃蟹等均可成为甲肝病毒携带物 乙 丙 丁和庚型肝炎主要经血液或血制品传播 母婴和性传播 部分乙 丙 丁和庚型肝炎可转化为慢性肝炎 肝硬化 少数患者可并发肝癌 主要症状 身体疲乏 食欲减退 恶心 腹胀 肝脾肿大及肝功能异常等 部分病人可能出现黄疸 乙肝 丙肝病毒携带者可能无任何肝炎症状 43 健康教育甲型病毒性肝炎1 患者必须与家人隔离 隔离期为30天 对密切接触者 应进行医学观察45天 2 急性期卧床休息 出院后继续休息1 3个月 以后逐渐恢复工作 工作时以不疲劳为原则 定期复查l 2年 3 饮食宜清淡 热量要足够 蛋白质应达到每天每公斤体重l 1 5g 适当补充维生素B族和C 如新鲜蔬菜 豆浆及水果等 不强调高糖和低脂饮食 恢复期逐渐增加营养丰富和易消化的食物 4 避免饮酒 过度劳累 5 适当辅以中药治疗 避免服用对肝有损害的药物 6 做好集体卫生工作 如食具消毒 水源 饮食 粪便管理等 搞好个人卫生 饭前便后洗手 44 健康教育乙型 丙型 丁型和庚型病毒性肝炎1 及早诊断 早治疗 注意休息 体力与脑力 与乙肝和丙肝感染者共同生活 工作 学习不会感染 乙肝病毒感染者的配偶要及时 最好在婚前 注射乙肝疫苗 2 重型肝炎需住院以保证绝对卧床休息 中 轻型肝炎适当休息 可在门诊治疗 至肝功能正常 临床症状消失后 仍需要休息3 6个月 3 不吸烟 不饮酒 不过度疲劳 4 以清淡饮食为主 进食后舒服为宜 以植物蛋白为主