帕金森综合症.doc

余定华 重庆市万盛博爱医院病 历 姓名:薛居生 性别：男 科别：中医理疗科 床号：23床 住院号：20130403002入 院 记 录姓 名：薛居生 籍 贯：重庆万盛性 别：男 职 业：退休职工年 龄：70岁 入院日期：2013-04-03 08:00婚 否：已婚 采取日期：2013-04-03 08:00民 族：汉 族 完成日期：2013-04-03 11:00陈述者：本人及家属 可靠程度: 可靠单位或家庭地址：万盛区丛林镇新风井81号2-2主 诉：腰部疼痛、酸胀2年，加重5天；颈肩部僵硬疼痛半年，加重3天现病史：入院2年患者无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛呈针刺样，程度中等，尚可忍受，酸胀感不明显。弯曲后伸直疼痛加重，坐位、卧位休息后疼痛稍缓解。此后疼痛反复发作，并逐渐加重，酸胀感明显。发病后患者自行到私人诊所行针灸、理疗及外用膏药等治疗，治疗后疼痛能稍缓解。半年前患者无明显诱因出现肩颈部不适，以僵硬和活动性疼痛为主，未引起患者重视，未作过任何检查及治疗。3天前，患者上述症状加重，今为求进一步治疗，就诊于我院，门诊初步检诊后以“腰椎骨质增生症、颈椎病”收入我科。病程中无畏寒、发热、头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹胀、冷汗，否认血尿、尿频、尿急、排尿困难等泌尿系症状。起病至今，精神、睡眠、饮食欠佳，小便同前，大便未见异常，体重无明显变化。既往史：患者及家属述11年前患“脑梗塞”，5年前患帕金森综合症；否认“糖尿病、高血压”史，否认肝炎、结核等传染病史；无食物、药物过敏史，无外伤手术史，预防接种史不详；余系统回顾无特殊。个人史：出生于本地，无疫区居住及疫水接触史，平素生活规律，无吸烟、饮酒不良嗜好。婚育史：已婚，婚后育1男，爱人及子均体健。家族史：否认家族中遗传病史。体 格 检 查T 36.6 P 86次/分 R 20次/分 BP 114/84mm/Hg发育正常，形体一般，营养中等，步入病房，慢性病容，神情语晰，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、苍白、出血，温度适中，湿度及弹性尚可，无瘀点、瘀癍，无蜘蛛痣，无肝掌及杵状指。全身浅表淋巴结未触及，头颅五官正常，双睑不浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，约0.25cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢血、溢液，乳突区无压痛。鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲。口唇紫绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤等强，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：颈4至7棘突、棘间隙压痛，棘旁约1.5cm处压痛（+）。双侧肩胛区均压痛，双上肢活动稍受限。颈椎活动度：前屈：25，后仰15，左，右侧弯=30，左/右旋转=45/45；压顶试验（+）；叩顶试验（+）；屈颈试验（+-），右臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（+），腰椎生理曲度变直，L3-5棘旁压痛，坐骨神经走行处压痛（-），活动度可，直腿抬高左/右70=70，加强（-）,4字（-），托马斯（）。辅 助 检 查血常规：WBC 12.10109/L，RBC 4.581012/L，HGB 142g/L；肝功、肾功、乙肝两对半、血脂、血糖、血沉、凝血三项、类风湿因子、抗O、心肌酶谱、尿常规未见明显异常；心电图：可疑异常Q波RSR型，右室传导迟延，异常心电图；颈椎X线示：颈椎4-7椎体前缘唇上方突出，并呈唇样改变，提示为颈椎骨质增生；腰椎X线示：腰2-5椎体前缘上方突出，并呈唇样改变，提示为：腰椎退行性病变。 入院诊断：1、 颈椎骨质增生症2、 腰椎退行性病变3、 帕金森综合征4、 脑梗塞后遗症 医师签名：首次病程记录2013-04-03 08:20患者薛居生，男性，70岁，因“腰部疼痛、酸胀2年，加重5天；颈肩部僵硬疼痛半年，加重3天”于今日入院。现病史：入院2年患者无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛呈针刺样，程度中等，尚可忍受，酸胀感不明显。弯曲后伸直疼痛加重，坐位、卧位休息后疼痛稍缓解。此后疼痛反复发作，并逐渐加重，酸胀感明显。发病后患者自行到私人诊所行针灸、理疗及外用膏药等治疗，治疗后疼痛能稍缓解。半年前患者无明显诱因出现肩颈部不适，以僵硬和活动性疼痛为主，未引起患者重视，未作过任何检查及治疗。3天前，患者上述症状加重，今为求进一步治疗，就诊于我院，门诊初步检诊后以“腰椎骨质增生症、颈椎病”收入我科。病程中无畏寒、发热、头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹胀、冷汗，否认血尿、尿频、尿急、排尿困难等泌尿系症状。起病至今，精神、睡眠、饮食欠佳，小便同前，大便未见异常，体重无明显变化。查体：T 36.6 P 86次/分 R 20次/分 BP 114/84mm/Hg，心肺腹（-）。颈4至7棘突、棘间隙压痛，棘旁约1.5cm处压痛（+）。双侧肩胛区均压痛，双上肢活动稍受限。颈椎活动度：前屈：25，后仰15，左，右侧弯=30，左/右旋转=45/45；压顶试验（+）；叩顶试验（+）；屈颈试验（+-），右臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（+），腰椎生理曲度变直，L3-5棘旁压痛，坐骨神经走行处压痛（-），活动度可，直腿抬高左/右70=70，加强（-）,4字（-），托马斯（）。辅助检查：血常规：WBC 12.10109/L，RBC 4.581012/L，HGB 142g/L；肝功、肾功、乙肝两对半、血脂、血糖、血沉、凝血三项、类风湿因子、抗O、心肌酶谱、尿常规未见明显异常；心电图：可疑异常Q波RSR型，右室传导迟延，异常心电图；颈椎X线示：颈椎4-7椎体前缘唇上方突出，并呈唇样改变，提示为颈椎骨质增生；腰椎X线示：腰2-5椎体前缘上方突出，并呈唇样改变，提示为：腰椎退行性病变。初步诊断：1、颈椎骨质增生症2、腰椎退行性病变3、帕金森综合征4、脑梗塞后遗症诊断依据：患者以腰痛、颈肩部僵硬疼痛为主要症状，病史症状明确。查体：，颈4至7棘突、棘间隙压痛，棘旁约1.5cm处压痛（+）。双侧肩胛区均压痛，双上肢活动稍受限。颈椎活动度：前屈：25，后仰15，左，右侧弯=30，左/右旋转=45/45；压顶试验（+）；叩顶试验（+）；屈颈试验（+-），右臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（+），腰椎生理曲度变直，L3-5棘旁压痛，坐骨神经走行处压痛（-），活动度可，直腿抬高左/右70=70，加强（-）,4字（-），托马斯（）。鉴别诊断：1、腰椎结核、椎管内肿瘤：患者无慢性咳嗽、低热、盗汗、消瘦等症状，腰部活动度尚可，结合腰部X片检查故排除之。2、后纵韧带骨化症：患者既往无腰部外伤史，查体见脊髓受压症状不明显，结合腰椎X片所示，故排除之。诊疗计划：1、中医康复科护理常规，二级护理；2、嘱其卧床休息，清淡饮食；3、完善相关辅助检查；4、给予活血化瘀、针灸理疗等对症治疗。 医师签名：2013-04-04 11:00今日查房，患者患者精神、饮食、睡眠可。查体：一般生命体征平稳。诉针灸理疗后颈肩部僵硬疼痛、腰痛等症状无明显好转，今日给予颈肩部、腰部火针治疗温经通络，同时口服血塞通片活血化瘀，2盒，0.25g,一日三次，余无特殊。2013-04-05 09:00今日查房，患者一般情况可，诉颈肩部僵硬疼痛、腰部酸胀疼痛等症状火针治疗后较前缓解，无其他特殊不适。今日给予颈肩部、腰部穴位埋线长时间刺激穴位通络止痛，需要3