肝硬化-2010.doc

第三军医大学理论与实验课教案首页第20次课 授课时间2010年6月14日 第68节课 教案完成时间2010年6月8日课程名称内科学与野战内科学教 员凌贤龙职 称副教授专业层次医学影像5年制年 级2007授课方式大班课学时3授课题目（章，节）第四篇 第十四章 肝硬化基本教材、主要参考书和相关网站、基本教材：全国高等学校教材内科学（第七版），陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年4月。、主要参考书：全国高等学校教材内科学与野战内科学（第一版），钱桂生主编，人民卫生出版社，2008年11月。、相关网站：/；/教学目标与要求：1、熟悉肝硬化的并发症、肝硬化的诊断及鉴别诊断。 2、掌握肝硬化失代偿期的临床表现（肝功能减退与门脉高压的临床表现）。 3、掌握肝硬化腹水治疗原则、门脉高压的药物治疗。4、了解肝硬化的病因、病理分类及辅助检查。教学内容与时间分配：肝硬化的概念（2分钟）、流行病学（2分钟）、病因及分类（10分钟）、病理（6分钟），临床表现（20分钟），肝硬化的实验室检查（5分钟）、并发症（5分钟）、诊断及鉴别诊断（10分钟），肝硬化的治疗（20分钟）。教学重点与难点：重点：、失代偿期临床表现：肝功能减退与门脉高压的临床表现；、肝硬化腹水治疗原则；、门脉高压的药物治疗。 难点：、失代偿期临床表现；、并发症。教学方法与手段：教学方法：采用启发式、问题式教学方法，以理论讲授为主，结合典型临床实例，积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳，密切前后联系，开展课堂教学互动。强调重点内容，结束前进行小结。 教学手段：多媒体教学为主。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配肝硬化（liver cirrhosis）肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，是由各种病因引起的肝细胞弥漫性变性坏死、再生、诱发纤维结缔组织增生；导致肝小叶结构破坏、重建，假小叶的形成及结节增生；肝内血管重新分配；最终使肝脏变形、变硬发展为肝硬化临床上表现为多系统损害，以门脉高压和肝功能损害为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征和继发感染等严重并发症。 【流行病学】1、该病是世界范围内的常见病；病死率较高且有上升的趋势。2、男性多于女性3、40岁以上者发病率高，近来高峰年龄有所提前。【病因及分类】一、病因分类1、肝炎后肝硬化在我国为主要病因，主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染，其他两型不发展为肝硬化2、酒精性肝硬化长期大量饮酒（乙醇80克/日10年），西欧国家多见，我国近年来有增加的趋势。3、血吸虫病性肝硬化日本血吸虫虫卵感染。4、工业毒物或药物四氯化碳、砷、磷、甲基多巴、双醋酚丁等5、原发性或继发性胆汁性肝硬化持续性肝内外胆管阻塞性病变6、循环（肝静脉回流）障碍慢性充血性心衰、缩窄性心包炎及布查氏综合征等7、遗传代谢障碍如肝豆状核变性、血色病8、营养障碍慢性肠病、营养不良9、混合性乙型肝炎合并血吸虫感染；乙型和丙型肝炎病毒合并感染；酒精和肝炎病毒联合损害肝脏等。10、隐源性肝硬化原因不明二、病理形态分类1、小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径一般3毫米，最大直径05109/L，PMN05，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性，可确诊3、腹水WBC03109/L，PMN05，结合临床表现，可诊断SBP4、腹水WBC03109/L，PMN025，即使无临床表现，应视为菌腹水症，高度怀疑SBP，并按SBP治疗5、如腹水检查达不到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP：腹水PH01；腹水乳酸盐063MMOL/L，除外恶性疾病和酸中毒；腹水鲎试验（内毒素）阳性腹水腺苷脱氨酶（ADA）6KU/L，除外恶性疾病和结核（六）、鉴别诊断1、外科急腹症2、发热时应与其他感染性疾病相鉴别3、结核性腹膜炎：发生在肝硬化基础上的结核性腹膜炎起病及病情发展缓慢，一般情况较好，症状体征轻最主要的是腹水淋巴细胞增加；抗痨治疗有效；病原学检查可发现依据；ADA增高更为明显（七）、治疗治疗原则是早期、正确、合理、足量、足程地联合使用抗菌素具体包括以下3个方面1、抗菌谱广，兼顾G-杆菌G+和球菌，根据治疗反应、细菌培养或药敏试验选择和调整药物，一般使用二联或三联疗法2、确保腹水药物浓度：除静脉用药外，腹腔用药，量要足，时间要长，感染控制后维持时间不低于3周3、避免肾毒性和重复感染：四、肝肾综合征（功能性肾衰）（一）、定义：肝肾综合征是一种发生于急慢性肝病而无病理解剖依据的肾衰竭，常见于肝硬化终末期患者，是肝硬化肾功能异常的发展阶段，临床特征为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠（二）、发生机理（三）、临床表现临床特征为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠（四）、治疗目前尚无良策、根据临床表现对症处理五、原发性肝癌并发原发性肝癌者多在大结节或混合性肝硬化基础上发生，患者一般表现肝脏进行性肿大并可触及结节、持续性肝区疼痛、以及血性腹水等临床表现六、电解质紊乱和酸碱平衡1、稀释性低钠血症摄入不足长期低钠饮食；丢失过多利尿、放腹水等；抗利尿激素分泌增多；2、低钾低氯血症和代谢性碱中毒： 摄入不足；丢失过多呕吐、腹泻、利尿高渗葡萄糖液的应用等；继发性醛固酮增多【诊断和鉴别诊断】一、诊断（主要依据）1、病因依据病毒、寄生虫、饮食等2、临床依据两大系统表现3、实验室依据两大系统表现4、病理依据大体、活检二、临床分级临床分级是对肝硬化肝脏储备能力的综合判断，对指导治疗（是否手术）、判断预后及药物疗效具有重要参考价值A级56分，手术危险度小（手术病例死亡率29%）；B级79分，手术危险度中等（手术病例死亡率38%）；C级1015分，手术危险度大（手术病例死亡率88%）。三、鉴别诊断1、与以肝脏肿大为主要表现的疾病相鉴别肝炎、肝癌、肝寄生虫病、血液病等2、与以腹水及腹大为主要表现的疾病相鉴别结核性腹膜炎、缩窄性心包炎等3、与肝硬化并发症为主要表现的疾病相鉴别已在并发症中介绍【治疗】一、治疗目的肝硬化的治疗是综合治疗，目前尚无特效方法.二、一般治疗（一）、休息1、代偿期：一般不强调卧床休息，但应适当减少活动，注意劳逸结合，以不感到疲劳为宜2、失代偿期：应卧床休息（二）、饮食1、肝功能情况尚好的病人应以高热量、高蛋白和高维生素易消化的饮食，每日热量20003000千卡，蛋白100克2、肝功能较差或肝性脑病患者，应限制或禁止蛋白饮食3、腹水患者应低钠或无钠饮食4、依病因注意纠正一些不良习惯如饮酒、药物等（三）、对症支持疗法1、恶心呕吐者可用极化液加C、B6维生素等；2、营养差者应用复方氨基酸或血液制品3、男性女性化时可用丙酸睾丸酮等同化激素三、护肝药物治疗1、目前尚无特效药，且品种繁多，杜绝滥用维生素类及消化酶是较为肯定的药物；2、抗肝纤维化药物对早期肝硬化或储备功能较好的肝硬化可用，常用药物有秋水仙碱；g-干扰素；D-青霉胺3、中药四、腹水的治疗（一）腹水治疗的目的1、预防可能发生的并发症2、控制腹水进行性加重3、减轻病人的不适感，提高生活质量（二）、肝硬化腹水的分型（三）几个基本概念1、腹水最大吸收率为700950ml故应逐步消退比较满意；在腹水和周围水肿同时存在时，每日体重下降以不超过10kg为宜；在仅有腹水而无周围水肿时， 每日体重下降以不超过05kg为宜2、低盐饮食：每日摄入钠量为0510克（氯化钠1224克）3、无盐饮食：每日摄入钠量为02505克（氯化钠0612克）（四）治疗1、限制钠水的摄入：实践证明经钠水的限制后约1015%的病人腹水迅速减少，持续限制36个月以上约2540%的腹水得以减轻2、增加钠水的排出：（1）利尿剂利尿剂的使用原则先弱后强；先单后联；先小后大；合理搭配； 间断使用；见尿补钾方法：单用时首选潴钾类利尿剂（如安体舒通、氨苯蝶啶等）联合用药常用的搭配方式有安体舒通或氨苯蝶啶双氢克尿噻； 安体舒通或氨苯蝶啶双氢克尿噻速尿或丁尿胺； 安体舒通速尿甘露醇（2）、导泻常用甘露醇（3）、排放腹水加输注白蛋白治疗3、提高血浆胶体渗透压（五）顽固性（难治性）腹水的治疗1、基本概念晚期肝硬化患者，常因一般情况差、肝功能衰竭、肾功能不全、低钠血症、血浆蛋白过低或合并感染，致使腹水反复发作或持续不退，经正规利尿剂治疗6周仍无明显消退，称之2、治疗（1）利尿剂扩溶剂利尿剂首选速尿，用量较大，应注意电解质紊乱；甘露醇快速静滴，有诱发食管静脉曲张破裂出血的可能；同时应注意提高血浆胶体渗透压（2）自身腹水回输感染性腹水和癌性腹水禁用本法根据超滤、透析和吸附的原理设计了超滤器、腹水浓缩机或人工肾透析机优点有清除水分、电解质和小分子物质；补充蛋白质提高胶体渗透压；减轻腹水对肾血管的压迫以减少肾素血管紧张素醛固酮的分泌；降低血中尿素氮（3）腹腔穿刺排放腹水一般每周23次，每次20003000毫升（教材中40006000毫升）或更多（依病情而定），放腹水应同时加用白蛋白（4）、腹腔颈静脉分流术（LEVEEN分流术）（5）、淋巴引流术（6）、门腔分流术五、上消化道出血的治疗食管静脉曲张破裂出血的治疗。止血、补充血容量及对症支持治疗。其中止血措施中以内镜下止血为首选。六、肝性脑病 在随后的章节中讲解。2分钟结合大体病理图片讲解肝硬化概念。2分钟10分钟。强调病毒感染及酒精。6分钟。结合病理图片分析门脉高压及病理。20分钟。以肝功能减退及门脉高压为主线索进行分析。图片讲解门脉高压为主要原因。腹膜侧枝循环应列为第四位。5分钟。主要讲解肝合成功能、解毒功能及炎性改变。肝纤维指标特异性不高。5分钟，主要讲并发症。其治疗在治疗章节中讲。10分钟20分钟，主要为并发症的治疗，侧重讲解腹水的诊断及治疗。主要讲授内容在上消化道出血章节中已讲授，此节复习重点，互动。第三军医大学理论与实验课教案末页小结【小结】本次教学详细地介绍了肝硬化的发病概况、发病机理、临床病理、临床表现、诊断手段、并发症及其药物治疗等重点介绍了发病机理、临床表现（主要为腹水及自发性腹膜炎等）、药物作用