警戒药物的神经肌肉阻滞作用.doc

关于神经肌肉阻滞的帖子，介绍了几种具有神经肌肉阻断作用的药物会引起类似的症状（/bbs/thread-1987322-1.html），后来问乡医第二瓶用的是阿米卡星和西咪替丁同瓶静滴的，而这两种药都具有神经肌肉阻滞作用，理论上不能联用，但是很多人都这样用过。引不起问题算是万幸，出现问题，抢救不及时也是很麻烦的事情。大家看看是不是这个原因呢?临床经验交流 警戒药物的神经肌肉阻滞作用有神经肌肉阻滞作用的常用药物分类：1，氨基糖甙类：代表药物链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、奈替米星2，林可霉素类：代表药物林可霉素、克林霉素3，H2受体阻断剂：代表药物西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁4，多粘菌素类：代表药物多粘菌素B、多粘菌素E代表性案例介绍：（部分病例来自网络）案例1：患者女38 岁，因“胸闷，全身乏力十余分钟”抬入急诊科。患者因咽喉部疼痛2日在当地诊所予克林霉素0.6入液静脉滴注，完毕后出现胸闷，感全身乏力不适, 不能独立行走，无呼吸困难，无大汗，无黑矇，予以地塞米松5mg，然后立即送我院。查体:T37.0 P88次/分 R20次/分 BP130/86mmHg,神志清楚，呼吸平，全身皮肤未见皮疹,唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及罗音，心率88次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛。四肢肌力级，肌张力稍低，病理征未引出。初步诊断：克林霉素致神经阻滞。予以吸氧， 10%葡萄糖酸钙10ml稀释静推，地塞米松5mg，能量合剂滴注等，查心电图，血电解质，15分钟后再次推注10%葡萄糖酸钙10ml，后患者症状逐渐缓解，观察至完全正常出院。讨论：克林霉素穿透正常血脑屏障的能力较差，在脑组织中不易达到有效浓度，但用药剂量过大亦会引起中枢神经系统损害。克林霉素对突触前、受体及神经肌肉均有阻断作用，可增强神经肌肉阻滞的作用，导致骨骼肌软弱和呼吸肌抑制或麻痹。本例是全身性的，主要作用于肌肉，表现为四肢无力，尚未累及到呼吸肌，但也非常少见。克林霉素的神经肌肉阻滞作用还表现有一过性耳聋、味觉异常（口苦者常见），因此临床在发现患者使用克林霉素而引起精神问题时应及时调整用药剂量或停药。案例2：患者,女,34岁,中午饮酒致恶心,呕吐,胃部疼痛不适.体温血压均正常，无药物过敏史 1，林格氏液500ml 654-2 10mg iv gtt st 2，NS250ml 阿米卡星 0.4 iv gtt st 3，5%GS 250ml VitB6 0.2 VitC 2.0 雷尼替丁 0.15 iv gtt st输入阿米卡星后，患者出现手脚麻木,全身无力,痛苦呻咛(无胸闷,抽搐,呼吸困难).双下肢肌力II级,病理反射未引出. 小便无. 诊断为阿米卡星致神经肌肉接头阻滞.立即停止滴注阿米卡星,地塞米松5mg及10%葡萄糖酸钙30ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注.病情逐渐缓解,2小时后恢复正常.案例3：患者男，38岁，因左小腿烫伤并化脓性感染在某诊所治疗，即予伤口处理；肌注破伤风抗毒素；再以生理盐水注射液200毫升加青霉素钠粉剂480万单位静滴；5甲硝唑注射液100毫升静滴；5葡萄糖注射液250毫升加硫酸西索米星注射液100毫克静滴。输液过程顺利，患者无任何不适。输液完毕患者回家后即渐渐出现全身软弱无力，晚饭后一觉睡至次日清晨，醒来后感到极度疲倦，不能动弹，且说不出话来，须用手势示意其妻帮助方能变动体位。当时无呼吸困难及其他不适，无大小便失禁。临近中午上述症状渐渐减轻，至下午恢复正常。第二天重复上述治疗时，上述症状再度出现。考虑为西索米星引起的神经肌肉阻滞麻痹，于第三天停用西索米星，上述症状没再出现。案例4：患者女，65岁，体弱多病，有冠心病，慢性肺病病史，因咳簌、流涕到当地某诊所就诊，按上呼吸道感染给予出诊输液治疗，处方如下，5%GS 250ml丁胺卡那0.6Vc2.0VB60.2病毒唑0.5地米5mg ivgttst输液结束后约1小时，家属发现催之不醒，经检查已死亡，尸检报告为药物所致呼吸衰竭，治病医生的官司还没完。讨论：阿米卡星和西索米星同属氨基甙类抗生素，不良反应主要有听神经损害、肾损害、神经肌肉阻滞作用和过敏反应等。其中神经肌肉阻滞作用少见，多发生于静脉滴注速度过快或同时使用肌肉松弛剂及全身麻醉药时，表现为软弱无力、呼吸抑制以及呼吸麻痹。此类毒性作用的发生机理为氨基甙类药物抑制了突触前膜乙酰胆碱的释放，并阻断突触后膜的乙酰胆碱受体。突触前膜释放乙酰胆碱需要钙离子参与，但氨基甙类药物能阻断膜上的“钙结合部位”，因而阻止乙酰胆碱释放而出现神经肌肉阻滞麻痹作用。药物的神经肌肉阻滞作用可发生于上述任何一类药物，其中，林可霉素类对突触前膜、受体及神经肌肉均有阻断作用，氨基糖甙类主要阻滞突触前膜和突触后膜，突触前膜释放乙酰胆碱需要钙离子参与，但氨基甙类药物能阻断膜上的“钙结合部位”，因而阻止乙酰胆碱释放而出现神经肌肉阻滞麻痹作用。H2受体阻断剂的神经肌肉阻滞作用与氨基糖甙类相似！多粘菌素E仅作用于肌肉部位的阻滞，多粘菌素B虽具有较严重的神经肌肉阻滞作用，但其并无直接通道阻断作用。总之，上述药物的神经肌肉阻滞作用轻者可引起肌肉或四肢软弱无力，手脚麻木，小便困难，发音困难，胸闷等，重者可导致呼吸困难、憋气、尿潴留、心功能抑制、甚至呼吸衰竭、死亡！因此基层医生在使用上述药物时，尤其静脉使用时，浓度不要偏高，用量不要偏大，滴速不要偏快，血的教训，切记！关于有神经肌肉阻滞作用的药物联用禁忌（是从我个人的角度来说的，相对而非绝对）：1，丁胺卡那霉素+硫酸镁 X2，丁胺卡那霉素+安定X3，丁胺卡那霉素+克林霉素X4，丁胺卡那霉素+西咪替丁 X5，丁胺卡那霉素+多粘菌素BX6，丁胺卡那霉素+安痛定X7，克林霉素或林可霉素+安痛定X8，克林霉素或林可霉素+阿片类镇痛药（吗啡、可待因） X9，克林霉素或林可霉素+麻醉药X10，克林霉素或林可霉素+肌松药 X11，克林霉素或林可霉素+安定X12，克林霉素或林可霉素+万古霉素X临床常出现的有第3类、第4类、第6类、第7类、第8类。在联合用药中，尤其是当上述有神经肌肉阻滞作用的药物与麻醉药、肌松药、镇痛药、催眠药、镇静药与其他中枢神经系统抑制药等联合应用时，均可能因其各自的神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重、心慌，四肢酸软，气短，呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，最后导致呼吸与心跳骤停。应尽量避免与这些药合用。临床医师应严格掌握适应证，避免不合理应用。使用时严格遵照药品使用说明书的相关内容，静脉应用时应控制剂量和滴注速度，防止剂量过大，药物浓度过高，禁忌大剂量快速滴注，疗程不宜过长，还要考虑个体差异的存在，老年人需谨慎应用，同时在用药过程中必须加强临床监护。关于使用有神经肌肉阻滞作用的药物出现相关反应时的急救药物：1，葡糖糖酸钙或氯化钙 2，新斯的明通过病例中的说明大家应该看出，因为有神经肌肉阻滞作用的药物会与突触前膜表面的钙离子结合部位结合，阻止乙酰胆碱的释放。乙酰胆碱是在突触间传导神经冲动的递质，抑制这种物质的释放会阻碍神经冲动在神经和肌肉之间的传导，从而产生神经肌肉阻滞。积极补充钙离子，升高血钙，增加其于突触膜的结合，释放乙酰胆碱，可缓解病情！新斯的明通过可逆性抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱不能水解，从而提高体内受体部位的乙酰胆碱浓度，加强和延长乙酰胆碱的作用，呈现出全部胆碱能神经兴奋的效应，两药的最终目的是一致的即增加乙酰胆碱量！具体用法我就不说了，爱友都很清楚！我的分析或是片面的，大家可积极补充完善，以共同提高！在学习中进步，在交流中升华！补充一下，氨基糖甙类如与头孢曲松联用一定要慎之又慎，剂量越小越好，因为一旦敏感者出现神经肌肉阻滞作用，解救连钙剂也用不了，新斯的明恐怕大家都不常备，着实危险！神经肌肉阻滞作用轻者可引起肌肉或四肢软弱无力，手脚麻木，小便困难，这么症状很容易想起是低甲。大家先要考虑自己用的药物，在对症处理。1，丁胺卡那霉素+硫酸镁 X2，丁胺卡那霉素+安定X3，丁胺卡那霉素+克林霉素X4，丁胺卡那霉素+西咪替丁 X5，丁胺卡那霉素+多粘菌素BX6，丁胺卡那霉素+安痛定X7，克林霉素或林可霉素+安痛定X有人会这样用吗？丁卡类就没用过，上面所指是这类，这样配合用药我想人数不多。没其它意思。氨基甙类还是少用为妙，特别是庆大霉素+西咪替丁不能用。太客气，不是一回事，N2胆碱受体是影响神经肌肉传导通路的一部分，其存在于神经肌肉接头的突触后膜上，被阻滞后主要影响骨骼肌。林可霉素类对突触前膜、受体及神经肌肉均有阻断作用，氨基糖甙类主要阻滞突触前膜和突触后膜，作用部位各不同！克林霉素的神经肌肉阻滞作用，我是碰到过的，出现这些问题的病人，一般都是克林霉素静滴以后出现，病人诉输液完后回去睡觉，出了些汗，然后发现手脚无力，站不起来了，但是没有肌肉酸痛，麻木等现象，一般都在输液完毕后36小时左右出现，一般24小时内可以自动消失。我觉得与克林霉素的剂量无关，我们一般都是用0.6加GS/NS 250ML静滴，有时候还加地米10MG，克林霉素用量不大。虽然出现这种病例很少，但我觉得一定要重视，因为与低血钾症状很相似，而且也是下肢肌力减退比较严重，开始我们都误诊为低血钾，但是后来病人到上级医院查血钾是最低的正常值，而且第二天就可以自动康复。后来还发现过有些病人出现的是另外一种神经肌肉阻滞症状，就是双上肢的中指，无名指，小指的肌力减退，但是食指及大拇指肌力正常，其它部位没有受到影响，也是在24小时内消失。我们发现，出现严重下肢麻痹的病人，一般血钾都是正常范围内的较低值，也有伴有低血钾的，所以我觉得如果有低钾病史的病人最好不用克林霉素。我们治疗这种克林霉素所引起的神经肌肉阻滞，一般都是用能量、钙剂，视病情及尿量适当补钾（以口服为主），但是很少能在两三小时内恢复的，一般都要等到第二天。另外还观察到有两个病人，使用了克林霉素后拇指长伸肌腱会出现震颤现象，表现为拇指抖动，频率与动脉搏动相近，而且可以持续五天以上，不知是不是与神经肌肉阻滞有关。在我观察到的第二种神经肌肉阻滞症状，病人也没有其它不