机械通气与人工气道管理.doc

机械通气与人工气道管理讲课者：唐锡飞讲课时间：60分钟讲课方式：板书,示教目的：1、熟悉呼吸机的模式设置与参数设置 2、掌握呼吸机报警的处理机使用过程中的观察要点一、适应证(3分钟)呼吸频率35次/分或5次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴意识障碍ARDS(氧合指数200)严重低氧血症颅内高压的辅助治疗呼吸性酸碱平衡失调重症肌无力二、禁忌症：没有绝对的禁忌症1.中或重度气胸或纵隔气肿未经引流2.严重肺大泡/大咯血/大面积心梗三、呼吸机通气指标(8分钟) 呼吸频率（f）:12-20次/分 潮气量（VT）:正常：8-12ml/kg 低VT：6-8ml/kg 使用于ARDS 吸/呼时间比（T:E）:呼吸功能正常 1：1.5-2 阻塞性通气障碍 1：2-2.5 限制性通气障碍 1:1-1.5 触发（trigger） 压力触发：-1到-2cmH2O 流量触发：1-3 L/min FiO2:50% 吸气压力（Pinsp） 12-20cmH2O 最高可达30 cmH2O 湿化气体温度 34-36 每日湿化量约250ml 压力支持（Pasb）:5-15 cmH2O 呼气末正压（PeeP）：3-6 cmH2O 分钟通气量 MV=VTF四、呼吸机的使用步骤(2分钟)1、连接管道2、打开压缩机开关 3、打开主机开关 4、打开湿化器开关 5、选择模式和参数 6、连接与模拟肺 7、连接与患者五、呼吸机常用通气模式(12分钟)IPPV 间歇正压指令通气所有呼吸均由呼吸机提供，病人不需自行触发，易产生人机对抗，常需用镇静剂或肌松剂设置特点：TV Ti f FiO2 Peep trigger适应症：无自主呼吸，手术麻醉用肌松剂的病人A/C 辅助控制通气可以触发通气，所有呼吸以设置的容量或压力进行，病人有自主呼吸时起辅助作用，无自主呼吸时起控制作用,过快频率的通气可造成过度通气、低血压设置特点：TV Ti f FiO2 Peep trigger适应症：急性呼衰，休克，术后恢复SIMV 同步间歇指令通气病人按呼吸机设定次数按受指令设定的潮气量或设定的压力指令呼吸与病人自主呼吸动作同步。在指令呼吸间歇期,病人可自主呼吸,同时可加用压力支持.同步触发窗一般为呼吸周期的后25%，在触发窗内呼吸机按照设置的潮气量和呼吸频率与病人呼吸同步给以通气，触发窗完后没有自主呼吸，则呼吸机在呼吸周期结束时按照设置的潮气量和呼吸频率给以通气，在同步间歇指令期，呼吸机 允许患者有自主呼吸。若病人不能切换呼吸机(如病人用肌松药),则A/C和SIMV是同一模式设置特点:Vt Ti f Fi02 PEEP Trigger ASB/PSV适应症: *呼吸衰竭肺炎*术后恢复*术后肺不张*神经肌肉疾病 ASB/PSV压力支持通气病人维持自主呼吸，触发呼吸机给予一定的压力支持潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化。潮气量取决于压力支持水平、病人吸气用力情况、肺机械运动。不能与IPPV、IPPVassist混合使用，可与SIMV、CPAP混合使用；可单独使用。设置特点：压力支持水平（ASB/PSV） Fi02 PEEP TriggerASB/PSV 压力支持通气特点：增加自主呼吸的潮气量，减少呼吸肌做功（WOB）适用于COPDCPAP持续气道正压通气是一种独立的通气模式。必须在自主呼吸的条件，整个呼吸周期给予一定的气道正压。设置特点：PEEP Fi02适应症：*术后肺不张*COPD*脱机*吸痰。 临床优势：改善氧合PEEP 呼气末正压 非呼吸机模式，不能单独使用在呼气相能维持肺泡不萎陷或使陷闭的气道开放，增加氧合、利于CO2排出能以CMV+PEEP、SIMV+PEEP的形式存在，一般情况下，PEEP小于15-20cmH20适应症：持续低氧血症*肺水肿、ARDS*外科术后防止肺水肿*COPDPEEP的不良作用 PEEP可减少心排血量，应用PEEP时必须监测血压，高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度。单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分区，故可加重氧合障六、呼吸机报警系统（10分钟）高压报警 常见原因：分泌物堵塞、管道扭曲、咳嗽、呼吸机与病人不协调、哮踹发作、设置不当。低压报警 常见原因：管道脱落、漏气、高压气源工作压力下降、设置不当。低分钟通气量或潮气量报警 常见原因：漏气，部位可以是管道、管道与病人接口处、加热湿化器氧浓度报警1. 气道压力过高原因：人机对抗；气管插管过深至右支气管；气管导管滑入皮下；剧烈咳嗽；支气管痉挛；肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）;限制性通气障碍（腹胀、气胸等）处理：针对原因分别处理。听诊肺部呼吸音是否对称，是否有痰鸣音、哮鸣音等；胸部X片确定导管位置、是否有气胸等；检查管道是否通畅；充分吸痰；调整呼吸机模式和参数，试用压力支持模式；酌情使用镇静剂，使人机协调。2.气道压力过低原因：管路漏气；插管滑出；呼吸机参数设置不当（峰流速过低而病人自主呼吸较强）；潮气量过小；低压报警设置过高。处理：针对原因分别处理。3.窒息报警原因：病人自主呼吸过弱；病人出现呼吸暂停；气道漏气。处理：设置后备通气；改自主模式为A/C或SIMV模式；检查管道漏气情况。4.人机对抗机械通气时，有时自主呼吸和呼吸机会发生拮抗，可导致每分通气量下降、气道压力增加、呼吸功的增加并可加重循环系统负担，这样非但不能达到机械通气的目的，反而可引起休克和窒息。原因：呼吸机调节不当，通气不足；痰液阻塞；气道位置及肺部情况；处理：手控气囊法：机械通气前可先用简易呼吸器过渡，逐渐增大压力及通气量，待缺氧缓解，PaCO2降到一定水平时，自主呼吸消失或减弱，再使用呼吸机；适当调节呼吸机的灵敏度：患者的吸气在呼吸道内产生的负压（-0.098-0.196kpa）可触发呼吸机，从而达到同步化；必要时应用药物抑制自主呼吸：如安定、吗啡、巴夫龙（pavulon,pancruoniun）等；处理管道漏气、吸引气道分泌物。5 气源、电源气源、电源突然中断，应立即将呼吸机管道与病人分开，以免窒息，使用简易呼吸器6 呼吸频率过高、过低7 潮气量过高、不足七、呼吸机使用中的监测（3分钟） 呼吸 心率血压 意识状态 皮肤、黏膜及周围循环情况 腹部胀气及肠鸣音情况 低温 液体出入量 痰液 监测血气及治疗效果采集血气的时间：吸痰后30分钟 调整呼吸机参数前后30分钟 停用呼吸机后30分钟八、使用呼吸机的注意事项（5分钟）1、管道固定妥当，避免折叠牵拉2、集水杯放于最低位3、集水杯中的水要定时倾倒4、湿化罐中加灭菌用水，不能超过最高水位线，每天更换灭菌用水，每周更换湿化罐，并用高温高压蒸汽灭菌5、及时处理报警6、管道不能超过7天九、撤离呼吸机的指征（3分钟）1、病人神志清，感染控制，循环稳定，营养状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善（1） 自主呼吸增强 （2） 咳嗽有力，自主排痰 （3） 降低机械通气量，病人能自主代偿3、血气分析在撤机阶段稳定。十、呼吸机部件的处理（2分钟） 主机用清洁的软湿布轻轻檫拭，1次/d或1次/隔日； 空气过滤器一般为一次性使用部件，应按期更换。如为重复使用的过滤器，应与呼吸机管道一起进行灭菌处理；呼吸机内部电子器件不能用消毒侵泡,须用干净的软布轻轻檫拭； 气源过滤网用清洁水冲净表面尘埃,再用力甩干或者用吸尘器吸尽灰尘,然后放回原位。 呼气阀用2%戊二醛浸泡30分钟消毒，特殊感染浸泡10 小时。十一、人工气道的护理（13分钟）人工气道包括气管切开置管和气管内插管以及环甲膜穿刺等类型。气管插管又有经口气管内插管和经鼻气管内插管两种方法。1 人工气道的固定用胶布固定好导管，每天更换固定的胶布，并在胶布上注明插管的深度或外露部分。如胶布失去粘性，应随时更换。最好用专用的气管导管固定带。2 人工气道的湿化正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当的粘度，才能保持呼吸道粘液、纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，因此，进行呼吸道湿化非常重要。（1）保证充足的液体入量机械通气时，液体入量保持每日25003000ml（特殊病人例外）。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态，所以，必须补充足够的液体入量。（2）加温湿化器加温湿化器以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，现较理想的为恒温湿化器，每日湿化水量为500600ml，能使湿化后的气体达到100%的湿度。湿化罐的温度控制在5070，使吸入气温度在32-35。（3）气道内持续滴注湿化液此方法适用于脱机病人。湿化液选用生理盐水或蒸馏水，注射泵以每分钟0.2ml的速度持续泵入。（4）雾化吸入用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病，雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情可加入化痰和抗菌药物。在雾化前和雾化过程中，要及时吸出气道分泌物。（5）气管内滴注加湿在呼吸机加温湿化、雾化加温任达不到满意湿化效果的情况下，常加用气管内直接滴注加湿。应用2%碳酸氢钠或生理盐水，在吸痰前抽吸25ml液体，注入气道。操作前，先给予纯氧23分钟，以免造成低氧血症。注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部叩拍，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。（6）人工鼻的应用目前吸湿性冷凝湿化器、热湿交换器等多种人工鼻用于临床，它是模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气中的热和水气收集和利用，以温热和湿化吸入气体。长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化。3 吸痰（1）吸痰管的选择：吸痰管外径不能超过气管导管内径的二分之一，也不能过细。（2）吸痰的方法 将吸氧浓度提高23分钟，提高到0.81.0，防止低氧血症。调节吸引器负压，不能超过200mmhg，负压过大，易造成肺泡萎陷。气道内酌情注入湿化液。（前面讲的气道冲洗）吸痰：将吸痰管插入气管导管末端以下，最好能引起患者咳嗽，避免引起剧咳，剧咳有可能损伤气管粘膜或气管导管移位。痰的位置较高时，从上往下吸，到气管末端时不能形成负压；较低时，从下往上吸，吸痰管插入导管末端后再形成负压，边吸边旋转边退，禁止上下抽吸，同时配合体位引流。每次吸痰时间不能超过15秒，危重病人和痰多的病人，不要一次吸尽，应吸氧与吸痰交替进行，以免发生低氧血症。先吸尽气道再吸口腔、鼻腔分泌物。吸痰时应严格无菌操作。吸痰前洗手戴口罩。吸痰管用无菌持物钳或止血钳夹持操作。吸痰管应一次性使用，如需多次使用，在吸痰后应立即浸泡于消毒液中，吸痰用物24h更换。吸痰时观察心率、心律变化，在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即接呼吸机通气，并提高吸氧浓度。4 防止气道阻塞痰粘稠时，需反复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄，吸痰管要插到有效深度，以便将气管导管口以下的痰液吸净。吸痰时，如果导管下端有阻力不易插入，则提示气道有阻塞，可能为痰痂（举例11床）或气道内新生物，也可能为充气气囊脱落到气管导管末端，所以气管导管的选择很重要，并且要仔细检查套囊，并在套囊外留部分测量长度，作好标记，以便判断套囊有无滑脱现象。翻身时，要在移动病人头颈部与气管导管的同时，将呼吸机管道一起移动，避免导管过度的牵拉扭曲。气道阻塞除以上原因外，还有如气道大出血、呕吐物误吸、或由气管食管瘘引起的误吸，机械通气治疗时，通气机突然工作失灵，都会导致严重的后果。5 防止气压伤气管导管和气囊压迫气管壁造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄，是机械通气的并发症，为减轻气囊对局部粘膜的压迫，应定时气囊放气，一般68小时放气一次，每次510分钟，放气前，要吸尽鼻腔和口腔的分泌物。十二、机械通气常见并发症及护理（10分钟）1 通气过度原因：呼吸机设置不当或操之过急，所用潮气量过大、呼吸频率过快，以至二氧化碳在短期内排出过快，导致呼碱。处理：根据血气动态变化对呼吸机参数及时调整；延长呼吸机Y型管；酌情使用镇静剂。2 通气不足原因：多见于使用呼吸机初期，出现人机对抗；或呼吸机通气参数设置偏低，如压力不够、潮气量偏低；肺部病变严重、气道阻力大、分泌物阻塞、气囊破裂气道漏气者。表现为二氧化碳潴留和低氧血症。处理：合理调节模式和 参数；检查气道及管道系统是否有漏气现象；保持人机协调。3 气压伤 气胸常见原因：与气道峰压、气道平均压和肺组织三者关系密切，如PEEP过高、潮气量过大、吸气流速过快、气体分布不均等因素有关。临床表现：气道压力显著升高，低血压，呼吸窘迫，病人SPO2进行性下降，大汗淋漓，躁动不安；体征：气管移向健侧，颈静脉充盈，双侧胸廓不对称，患侧呼吸音减弱或消失胸部X线特征：肺纹理消失，肺组织压缩带处理：紧急胸腔穿刺，行胸腔闭式引流合理调节呼吸机参数：小潮气量（6-8ml/kg）, 气道峰压不超过40 cmH2O, PEEP小于10 cmH2O。4 呼吸机相关性肺炎（VAP）机械通气治疗时，由于建立人工气道，破坏了呼吸道正常的防御机能，同时下呼吸道与外界直接相通，废弃了上呼吸道对吸入气体的净化作用，并且进行机械通气治疗的病人，病情危重，机体抵抗力下降，所以机械通气增加了感染的危险因素。预防机械通气时发生院内感染是机械通气治疗取得成功的重要保证。因此，我们在许多环节上应注意。（1）严格执行无菌技术操作原则操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩。一个病人准备一套吸痰盘，所有物品24h更换消毒一次。吸痰管一根只应用一次，不可反复使用。口腔内吸引和气管内吸引要分开用吸痰管，不可将吸引口腔的用于吸引气道。（2）保持呼吸道持续通畅加强湿化，保持呼吸道内湿润。定时吸引呼吸道分泌物。翻身、叩背。病人长期卧床，活动量减少，痰液沉积不易排出，应给予定时翻身、叩背。（3