病情观察-护理员培训教材.doc

病情观察学习目标1、能复述出入液量包括的内容2、能按照正确的方法记录出入液量3、能说出对排泄观察的主要内容第一节 观察专业知识一、出入液量1、出入液量主要内容每日（24h）液体入量正常应为15002500ml1）由口进入的水量 饮水、进食、鼻饲液等2）静脉输液时输进体内的量 输液量、输血量3）固体入量 主要指食入固体食物（米饭、面条、馒头等）的数量每日（24h）排出量主要包括：尿量、粪便量、引流量、呕吐量等2、观察出入液量的临床意义为了解病情、协助诊断、确定治疗方案提供重要的依据3、出入液量记录的基本要求及时、准确：饮水容器应固定，并准确测定容量凡是固体食物应记录其数目单位，必要时记录固体食物含水量特殊病人（有尿失禁或有其他排出量时）采取接尿、留尿管或定时测量等方法。4、常用食物和水果的含水量（见表71、表72）表71 常用食物含水量表食物单位质量 (g)含水量(m1)食物单位质量(g)含水量(m1)米饭大米粥面条馒头花卷烧饼油饼豆沙包菜包水饺蛋糕饼干油条煮鸡蛋 1中碗 1大碗 1大碗 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1块 1块 1个 lOO 50 100 50 50 50 100 50 150 10 50 7 5040 240 400 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 12 30松花蛋藕粉鸭蛋馄饨牛奶豆浆蒸鸡蛋牛肉猪肉羊肉青菜大白菜冬瓜豆腐带鱼 1个1大碗1大碗 1大杯 1大杯 l大碗 60 50100100 250 250 60 100 100 100 100 100 100 100 100 34 210 72350 217 230 260 69 295992 96 97 90 50 表72 常用水果含水量名称质量(g)含水量(ml)名称质量(g)含水量(ml)西瓜甜瓜西红柿萝卜李子樱桃黄瓜苹果梨100100100100100100100100100796690736867836871葡萄桃子杏子柿子香蕉 橘子菠萝柚子广柑100100100100100100100100100658280586054868588二、排泄的观察1、排便的观察量与次数正常人每日排便12次，平均量为150200g。大便量的多少与食物种类、数量及消化功能有关，进食肉类、蛋白质者比吃素食者排便量少；消化不良者因食物未被完全消化吸收，因此，大便中可见大量脂肪滴并使排便量、排便次数增加。性状正常人大便为成形软便。当消化不良或患急性肠炎时，因为肠蠕动加快，吸收水分少，表现为大便不成形；当便秘时因为大便滞留在肠道的时间过久，水分被吸收，使大便干结有时呈栗子样；当直肠、肛门狭窄或有部分肠梗阻时，大便可呈扁条形或带状。颜色正常人大便呈黄褐色，由于摄入的食物和药物种类不同，大便颜色可发生不同的变化。当食用含叶绿素丰富的蔬菜时，粪便呈绿色；当摄入动物血、肝类食物或服用含铁剂的药物时，粪便呈酱油色；当服用钡剂后粪便可呈灰白色。在病理情况下，如上消化道出血的老人，粪便呈漆黑光亮的柏油样；下消化道出血的老人粪便呈暗红色；胆道完全阻塞时，粪便呈陶土色；当患阿米巴痢疾或肠套叠时，粪便呈果酱样；排便后有鲜血滴出时，大多是患直肠息肉或有痔疮的病人。气味粪便的气味是由食物残渣与结肠中的细菌发酵而产生的。大便气味与食物种类、肠道疾病有关，当消化不良时，大便呈酸臭味；当老人患直肠溃疡或肠癌时，大便呈腐臭味；有消化道出血、柏油样大便时，呈腥臭味。黏液和脓正常粪便含有极少量混匀的黏液，黏液有润滑肠道、保护肠黏膜的作用。当粪便中混有大量的黏液说明肠道有炎症；混有黏液的同时伴有血液，多见痢疾、肠套叠等病人；脓血便大多是痢疾、肛门周围脓疡及直肠癌等疾病的症状。2、排尿的观察尿量变化1） 正常24h排出尿量约10002000ml。尿量的多少与饮水、饮食、气温、运动、精神因素有关。白天排尿35次，夜间01次，每次尿量大约200400ml。2） 异常多尿 24h尿量超过2500ml。多见糖尿病病人、膀胱发炎、尿崩症。少尿 24h尿量少于400ml。多见心脏和肾脏疾病，由于水钠潴留，形成水肿，故尿量减少。无尿（尿闭） 24h尿量少于50100ml或12h内完全无尿者。多见休克、烧伤、大出血或身体严重衰竭时。 膀胱刺激症 表现为每次尿量少，而且伴有尿频、尿急、尿痛等症状，常见于膀胱炎。尿液颜色1）正常 尿颜色呈淡黄色，澄清、透明。尿色与饮水量和出汗多少有关。2）异常红色或棕色 尿液中混有血液，多见泌尿系统结核或肿瘤、外伤、血液病等。白色混浊状 尿液中有脓细胞，多见泌尿系统严重感染。尿液气味1） 正常 新鲜尿液有特殊的芳香味，静置一段时间后，尿分解放出氨，有氨臭味。2） 异常新鲜尿液有氨臭味 多见膀胱发炎。尿液有甜味 糖尿病的尿含有酮体，故有甜味。烂苹果味 糖尿病伴酸中毒时，因尿中含有丙酮，所以尿液呈烂苹果味。三、皮肤、头发、指（趾）甲的观察1、皮肤的解剖构造及生理功能构造皮肤是人体最外层的器官，分为表皮、真皮和皮下组织。1） 表皮 表皮是人体最外层的一层组织，毛发和指（趾）甲都是表皮的衍生物，与皮脂腺、汗腺合称为皮肤附属器。2） 真皮 真皮位于表皮与皮下组织之间，含有血管、神经、汗腺等组织。3） 皮下组织 皮下组织位于真皮下，内含脂肪等组织。生理功能1）保护 完整的皮肤可保护皮下组织，阻止细菌侵入及有害光的辐射，皮肤是机体的第一道防线。2）体温调节 皮肤有汗腺，天热时汗腺排出汗液，将机体的热带出体外；天冷时汗腺分泌减少，毛孔收缩，防止机体热的散失，达到维持体温的目的。3）感觉 皮肤内的神经末梢对冷、热、疼痛、压力的变化有感觉，可接受环境的刺激。4）分泌 汗腺、皮脂腺能分泌汗液、皮脂。5）吸收 皮肤的毛孔可吸收光能，合成维生素。2、皮肤观察的主要内容颜色主要观察皮肤是否红润，表面有无斑点、丘疹和硬结等现象。温度主要观察皮肤是否温暖、湿冷。弹性主要观察皮肤是否松弛、干燥、粗糙或出现皱纹等。感觉主要观察皮肤对冷热、压力、触摸等的感觉。水肿用拇指按压身体松弛部位，是否有压痕，拇指离开后是否能很快复原。出血皮肤黏膜出血常见于造血系统的疾病、重症感染、某些毒物或药物中毒。3、老年人头发的特点头发变白、脱发、头发稀疏。60岁人约有50%以上出现白发，80%的人出现秃发，随年龄增长，比率会更高。一般额顶部头发容易脱落，头发四周不易脱落，男性比女性多见，7080岁后胡须也变白。4、头发观察的主要内容和一般养护常识观察内容1） 光泽与发质 正常人头发富有光泽，分布均匀。当机体营养不良、精神状态不佳或患脂溢性皮炎时，头发就会失去光泽，容易脱落。2） 颜色 头发的颜色与种族、遗传有密切关系。大多数老年人头发颜色呈花白色或白色，长期精神紧张、睡眠不佳、思虑过度，白发可出现在年龄较小时期。3） 疏密程度 营养良好的情况下，头发生长较快、较密且不易脱落。患有脂溢性皮炎、过量的放射线照射及使用某些抗癌药物的病人，头发易脱落并变得稀疏。长期使用糖皮质激素的病人，毛发可异常增多。养护常识1） 梳头 头发应常梳，最好每天早晚各梳一次，每次3min。应尽量少用塑料梳子，选用动物骨制成的梳子，可以避免和减少梳头时的静电产生。梳头要由发根梳到发梢，长发或遇有打结时，可将头发绕在食指上慢慢梳，以免拉得过紧，引起病人的疼痛。2） 洗发 每周洗头以23次为宜。应选用含橄榄、蛋白质和维生素B的洗发水，能够起到养护、滋养头发的作用。5、指（趾）甲观察的主要内容和一般养护常识观察内容1）颜色 指（趾）下面的组织称为甲床，正常的甲床色泽红润，富有光泽，凸圆形。缺氧时，甲床呈暗红色或紫色。2）脆性 指（趾）甲因毛细血管硬化、供血不足而使甲床变薄变脆，失去光泽呈混浊状，并易患灰指（趾）甲，又称甲癣（真菌性疾病）。养护常识1）选用大小合适、鞋底软硬适中的鞋子。2）保持清洁，常洗手、常更换和清洗袜子。3）每晚最好用热水泡脚1015min，并用肥皂清洗。4）经常修剪指（趾）甲，手指甲可用圆剪，脚趾甲用平剪，不可剪得太短。剪后用锉刀轻磨，使之光滑。5）使用护肤霜，保持滋润。四、不舒适症状的观察1、舒适概念舒适是一种主观的自我感觉，是身心健康、满意、没有疼痛的轻松自在的感觉。2、影响舒适的原因身体方面1）个人卫生 因疾病而不能保持个人清洁卫生，从而导致身体不舒适。2）姿势和体位不正确 因姿势和体位不正确致使关节和肌肉疲劳、疼痛。3）压力和摩擦 因疾病限制不能随意翻身或使用过紧的绷带、石膏，是局部皮肤和肌肉受压，引起疼痛。4）机体内部 如恶心、咳嗽、疼痛、饥饿、腹胀、发热、口渴等。环境方面通风不良，如室内空气不洁，或有不熟悉的气味刺激；噪声及干扰，如周围环境的不整洁、不安静、病友的呻吟和痛苦表情等；生活环境改变，如入住陌生的环境等。心理精神方面对疾病的恐惧，担心疾病造成伤害，对别人的照顾感到焦虑；担心不受关心与尊重，害怕被别人冷落，担心得不到精心地照顾等。3、病人不舒适的常见表现发热1）概念 在致热原作用下，体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，称为发热。正常腋下温度3636.6。2）类型低热 腋下温度不超过37.8，如结核病、风湿热。中度热 腋下温度37.838.5，如一般感染性疾病。高热 腋下温度38.839.6，如急性感染。过高热 腋下温度39.639.8，如中暑。3）主要表现体温上升期 皮肤干燥、怕冷、寒战。高热持续期 皮肤潮红、口唇干燥，呼吸深而快，头痛、食欲不振，软弱无力。退热期 皮肤潮湿，大量出汗。疼痛常见的疼痛有以下几种：1）关节痛 风湿性关节炎成年女性多见，疼痛为游走性、对称性；急性炎症和急性痛风发作时为剧烈疼痛；疼痛时伴随高热、寒战多为化脓性关节炎。2）头痛 全身感染发热性疾病大多伴有头痛；心脑血管疾病、脑肿瘤、颈椎病等非感染性疾病可引起头痛；精神紧张、过度疲劳也可伴有头痛。头痛的同时伴有剧烈呕吐，说明颅内压增高，有颅脑病变；头痛时伴有视力障碍，考虑为青光眼和脑肿瘤。3）胸痛 疼痛的部位、性质、发作时间、伴随症状与疾病有密切关系。心前区疼痛可能为心绞痛或急性心肌梗死，心肌梗死呈持续性剧痛，含服硝酸甘油不能缓解疼痛；心绞痛呈压榨样或有压迫感，含服硝酸甘油可缓解疼痛。胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）发热多见气管、支气管病变；伴咯血多见肺癌、肺结核；伴吞咽困难多见食道疾病。4）腹痛 注意疼痛的部位、性质、诱发因素等。胃病多在中上腹疼痛；胆囊炎、胆石症多在右上腹；急性阑尾炎在右下腹。消化道溃疡穿孔表现为突发剧烈、烧灼刀割样痛；胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食史。腹痛是一种症状，发病原因复杂，应引起高度重视。5）牙痛 注意病人的诉说，观察疼痛的部位是否有龋齿、牙周炎、牙齿松动；何种方式能缓解疼痛；是否患有心血管疾病等。6）腹痛 注意诱发疼痛的原因、疼痛性质等。腰肌劳损多与劳累有关；肾盂肾炎在腰痛同时，可有发热和尿路刺激征。注意腰痛是否由癌症转移引起。7）腿痛 注意部位、诱因、伴随症状等。外伤、关节炎、缺钙等都可引起腿痛。咳喘因咳喘导致不舒适是很常见的，应注意观察。咳喘伴咯血可能为支气管扩张，久咳伴低热可能为肺结核。夜间咳喘、不能平卧，常见于肺水肿、左心衰；咳喘伴黏液性痰多见支气管哮喘，咳铁锈性痰为大叶性肺炎。睡眠障碍睡眠障碍可因身体不适和心理的各种压力、环境等多种因素引起。疲劳病人的生理、心理、病理以及过度劳累等因素，均可导致病人产生疲劳的不适感觉。病情观察操作技能一、出入液量记录方法1、准备工作洗手、固定量杯（标有刻度）、记录本、笔。2、操作程序入量向病人解释病人每次经口进食后护理员记录其喝水量（以水杯毫升计）固体食物的单位和数量固体食物的含水量输液量（ml）输血量（ml）记录出量1） 当病人每次排尿后尿液集中在量杯内测量记录尿量（以量杯毫升计）2） 尿失禁者称尿布记录尿布重量3） 有尿管者将尿液放入量杯内记录尿量4） 呕吐者将呕吐物集中在量杯内记录呕吐量5） 有胃肠减压（或各种引流）者将引流液倒入量杯内记录（每次大便后同样记录）记录记录每次入量和每次出量后12h分别将其进行一次汇总将24h总入量和总出量记录在相应表格内。3.注意事项记录要及时、准确，不得涂改，不可将唾液、鼻涕等物混入记录。鼻饲者要记录每次鼻饲量；伤口有渗出者记录渗出液量。记录的内容须详细，如时间、名称、数量等。白天用蓝笔，夜间用红笔。二、皮肤、头发、指（趾）甲的观察1.准备工作物品：手电筒（根据病情），记录本、笔。环境：光线充足或自然光线，床铺清洁整齐，室内安静、温度适宜。护理员：洗净、擦干并温暖双手。2.操作程序向病人解释后，护理员进行如下程序：问：皮肤、头发是否瘙痒看：头发有无脱落、皮肤颜色是否红润有无水泡、糜烂、溃疡、流水、裂口、抓痕、出血点等（机体营养不良时，皮肤呈苍白色；发热时皮肤呈潮红色；缺氧时发绀；冻疮时身体暴露部位有大小不等的紫红色或青紫色肿胀块）查看指甲薄厚度、光泽、长短和形状（是否嵌甲）。摸：触摸病人皮肤及双手的温度和湿度是否适中捏起上臂内侧或手背皮肤组织查看弹性是否降低是否松弛、发硬按压下肢足背或踝部查看是否水肿发现异常及时报告医务人员。3.注意事项态度认真、和蔼，光线充足，室内温度适宜。查看的顺序是：先查身体上部，后查下部，并及时准确地将观察结果进行记录。发现异常及时汇报医务人员，遵医嘱用药。