临床营养治疗学.doc

临 床 营 养 治 疗 学概 述1. 医院营养管理2. 医院基本饮食3. 医院治疗膳食医院营养管理1. 社会教育：行政管理、职业道德等。2. 医学：常见疾病的病理、生理、辅助诊疗、临床症状等。3. 营养：正常人群的预防保健、各种疾病的营养治疗等。4. 食品：食品卫生管理等。5. 财务：财务管理、物资管理等。6. 膳食：病员膳食管理、膳食调查等。第一节：行政管理 体制与任务 v 体制：医院的营养科（室）是医疗技术科室之一，应实行院长领导下的科主任负责制。v 主要任务是：负责住院病人基本膳食、治疗膳食、包括诊断用膳、代谢膳食及肠内、肠外营养的调配和供应；承担疑难、危重及手术病人的营养会诊、查房、病案书写；制定各种膳食配方、治疗膳食加工、烹调指导，病人营养治疗方案的制定、实施及膳食指导；检查营养治疗的临床效果及开展营养宣教、咨询工作、营养门诊工作；完成教学和可开展科研工作。 人员配备与职责v 行政管理人员 v 营养技术人员 v 员工的配备 v 制定完善的各类人员职责 营养科室工作制度v 应根据各医院不同的情况制定完善的医疗、教学、科研等各项管理制度。v 如：营养科门诊制度、科室会诊查房制度、疑难病例讨论制度、营养医嘱制度、营养病案书写制度、食品留样制度、餐前检查制度、膳食调查和营养成分分析制度、治疗膳食电脑配方制度、住院病人营养宣教及膳食指导制度、病员经委会制度、征求意见制度、食谱制度、医疗膳食常规（不少于25种）、食品采购及验收制度、成本核算制度、库房管理制度、清洁卫生制度、业务学习制度、安全制度、差错事故登记制度、奖惩制度、特灶点菜及代病员食品加工制度、各种肠内营养配制制度等。 物 资 管 理医院营养科（室）不同于医院其他医技科室，它包含着物业管理、仪器设备管理、财务管理等。 物 业 管 理 v 病员食堂的建筑应根据卫生环保部门要求远离污染源。v 靠近医院住院部大楼。v 有安全卫生通道和食堂配备专用电梯。v 食堂的通风设备、上下水设备、卫生设备、厨具配备及内部装修均应符合卫生防疫、消防的规范要求，又能保障正常运转。 仪器设备管理 v 用于医疗：匀浆机、输液泵、皮褶厚度测定仪、人体秤、天平及办公用各种电脑等。v 用于教学：投影仪、电脑、照相机、摄像机等。v 用于科研：各种营养素测定仪及病人营养指标测定仪等则根据医院条件而定。v 厨房配备：仓库、冷库、冷藏柜、粗细加工间、主食加工间、烹调及熟食间、消毒间、特殊营养配制间等。 附属设施的管理 v 营养科应有各类人员办公室 v 卫生设施 v 娱乐休息等 财务管理 v 收入管理 v 支出管理：大宗支出、小件或零星 v 库存管理 v 成本核算及票证管理 第三节：膳食管理 膳食管理的目标：以病员为中心，全心全意地为之服务，确保临床一线的医疗教学科研工作的顺利进行。 膳食管理的任务：按临床医师医嘱，满足病员疾病治疗和饮食习惯需求、供给合理的计划营养，制定食谱，食品采购、经济核算、技术烹调、分送到每个病人手中。确保供给色香味形俱全的卫生的保暖的膳食。 病员供餐流程：医嘱护士配餐员营养师 会计采购厨师配餐员病员。病员膳食制度 膳食制度分为四种：v 包伙制v 包伙选食制v 食堂制（饭菜票制）v 点菜制（餐厅制）。 病员膳食操作程序 医嘱制度：有一整套的流水线 膳食供应时间 v 普通病人（正餐）：6：007：00 11：0012：00 17：0018：00v 危重病人（加餐）：8：309：30 13：3014：30 19：0020：00医院饮食种类 医院基本膳食 医院治疗膳食 医院基本膳食 膳食与临床治疗的关系 医院基本膳食分类膳食与临床治疗（Diet and Clinical Therapy ） 膳食治疗是现代临床综合治疗不可缺少的重要组成部分。 营养治疗是十分重要的，它能起到药物治疗所达不到的 作用。 合理的营养治疗能提高病人抗病能力，有利于手术进行 和术后康复。 有利于减轻某些脏器负担，如肝、肾、脑、心等。 有许多疾病离不开营养治疗，如营养不良、肿瘤、内分 泌疾病、消化道疾病、超高代谢病人、大面积烧伤、重 大创伤、手术前后、消化道瘘患者等。 医院基本膳食 普通膳食（General diet） 软食（Soft Diet） 半流质（Semi Liquid Diet） 流质类膳食（Liquid Diet） 普通膳食（General diet） 定义：全面提供热能充足、品种齐全、数量充足、比例恰当、符合卫生要求的平衡膳食。 适用范围：骨科、妇产科、眼科、外科手术前等。 饮食原则v 必须是满足机体对营养素需要的平衡膳食。 v 各种主副食品多样化 。v 热能要合理分配于各餐，早25%30、中餐40、晚餐3035%。 热能供给要参考四个方面：BMR、劳动做功、食物特别动 力和疾病的消耗。 v 注意季节变化及时调整食谱。 营养素供给量 o 蛋白质：占1015，成人80g/日，保证动物蛋白占30%，加上豆类应占40%以上。o 脂肪：占2030，成人70g/日，烹调油2025g/日。o 碳水化物：占5565，成人450g/日，主食占90。o 凡刺激性强、难以消化的食物应少吃。矿 物 质o 钾：需要量为23g/日/人，相当于KCl 46g/日/人。K+ =40.523=2.092克（因为钾的原子量39、氯的原子量35.5， K+ =174.539=0.523）o 钠：过去认为供应NaCl 812g/日/人，现在认为每人每日需要23克钠，即NaCl8g/日/人。Na+ =70.393=2.751克（因为钠的原子量23、氯的原子量35.5， Na+ =158.523=0.393）。 计算营养素供给量方法 v 先评估每日所需热卡量 v 计算碳水化物 v 计算蛋白质 v 计算脂肪 膳食举例： 各种烹调方法均可使用：软、特软、包括较硬的烹调方法，忌用：拌、炝、烟熏、泥烤等。 课后作业：v 配制要求：各种荤、蔬菜随季节进行调整，花色品种多样化，色、香、味、形俱全。 v 烹调方法举例：香酥类 v 厨师的基本烹调方法有三十多种： 特软：焯、汆、烩、炖、焖、煮、蒸、煨等。 较软：涮、熬、溜、塌、烹、炒、酱、烧、扒等。 硬： 贴、煎、炸、爆、烤、熏等。 特殊：拌、炝、腌、焗、香酥、泥烤、拔丝、 挂霜等。 软食（Soft Diet） 概念 v 要求软、烂、膨松，忌炸、烤、熏等过硬的烹调方法。 适用范围：v 溃疡病康复期、老年人、产妇等 膳食原则 v 主食应细、软、烂，易咀嚼、易消化。 v 肉类制品要选食嫩的、少筋的、去皮的、切成小块红焖或绞碎成丸子。 v 蔬菜均应选用含纤维少的。 v 豆类、蛋类均忌用油炸。 v 供给平衡膳食。 v 可用食物： v 忌用食物：v 食谱举例：v 课后作业： v 配制要求：菜肴的烹调方法有烩、溜、烹、炖、焖、煮、蒸、煨等，有可以涮、熬、塌、炒、酱、烧、扒等。 v 烹调方法举例：汆 半流质（Semi Liquid Diet） 概念 v 要求比软食严格，要更加软、烂、膨松、酥。主食以面条类、馄饨、薄皮水饺、发面类制品、稀饭，甚至外观呈半流质状态。副食以碎、烂、软，便于消化的含纤维素量极少。 适用范围 v 溃疡病、术后恢复期、发热等。 膳食原则 v 热能应维持在15002000Kcal各种维生素及矿物质应尽量补充。 v 半流质属于不平衡膳食，并且要限量、限时供应，蛋白质按正常量供给，脂肪、碳水化物受限制。 v 少量多餐，23小时/餐，56餐/日，一般主食限为六两/日，要求每日供给一餐牛奶。 v 主食要求呈半流状，面食应用发面制品。 v 副食要碎、烂、软，蔬菜要少纤维的。 v 烹调方法：应选用汆、烩、溜、焖、煮、蒸、煨、软烧等。 v 可用食物： v 禁用食物：干豆类、硬果类、硬的、油炸类等。 v 食谱举例：v 课后作业： v 烹调方法举例：软烧 流质类膳食（Liquid Diet） 概念v 流质：指含能量及各种营养素均较低，以水分为主的呈流体状态的膳食。 v 特点：极易消化，无酸辣、无刺激、含渣少、易下咽的清淡汤类。 应用范围 v 手术前、后，发热等。 膳食原则 v 所供膳食均应为流体状态，要清淡少油，咸甜交替。 v 必须注意烹调方法：一切食物需绞碎，并应去皮、去核、去渣，加工时要勾芡，品种要多样化。 v 每日供给热能在1000千卡左右，各种营养素极不足，所以是不平衡膳食，只能作为过渡用膳，不宜长时期应用。 v 少量多餐，23小时/次，200250毫升/次，一日6餐，甚至更多。加用静脉营养，以补充能量的不足。 v 应供给少刺激性、不酸、不辣、不冷、不要太热、不要太浓、不要太甜、清淡的汤类。 流质的分类 v 流质： v 清流质：肝、胆、胰疾病、全胃切除。 v 不胀气流质：腹部手术。v 浓流质：口腔溃疡、神经科、老年人。 v 冷流质：扁桃腺术后、口腔手术。 v 还有如：少渣流质、忌甜流质、少油流质等均属于对某种流质的具体要求。 医院治疗膳食 心血管疾病膳食（Diet of Cardiovascular Disease） 肾脏病膳食（ Diet of Renal Diseases） 糖尿病膳食（Diet of Diabetes） 溃疡病膳食（ Diet of Peptic Ulcer） 管喂膳食（Tube Feeding Dietary）膳食医嘱开立方法 一级目录（基本膳食） 1.1 普食 1.2 软饭 1.3 半流 1.4 流质 二级目录（常规治疗膳食） 2.1 低盐 2.5 无盐 2.2 低糖 2.6 少渣 2.3 低钠 2.7 无渣 2.4 低脂 2.8 无脂 三级目录（疾病及其他） 3.1 糖尿病 3.8 高热量 3.2 低蛋白 3.9 无牙 3.3 低嘌呤 3.10 无碘 3.4 低胆固醇 3.11 传肝 3.5 低钾 3.12 素食 3.6 高蛋白 3.13 回民 3.7 高钾 3.14 尿毒症 排列方式：一、二、三级目录可以排列组合组成医院各种膳食，其中一级目录是医院基本膳食，可以独立使用。如：可以直接开医嘱：普食、软饭、半流、流质。 二、三级目录需和一级目录组合排列确定病人膳食医嘱，如：低盐普食、低盐软饭、低盐半流、低盐流质、糖尿病低盐普食、糖尿病少渣半流等。 二、三级目录之间可以相互组合成膳食医嘱，如：低盐低脂普食、糖尿病低蛋白普食、糖尿病低蛋白低盐半流等。 如果需要也可以将他们在各自目录中的编号排列起来分别代表一种膳食，如2.1.1.1为低盐普食；3.1.2.1.1.1为糖尿病低盐普食；3.1.2.1.3.2为糖尿病低盐低蛋白普食等。或可用汉语拼音组合成医院膳食医嘱。 举例：序号收费代码收费名称拼音代码收费单价580001普食NPS11.00680002软食NRS8.00780003半流质NBLZ8.00880004流质NLZ8.00980005忌糖软食NJTRS8.001080006忌糖半流质NJTBL8.001180007忌糖流质NJTLZ8.001280008低盐软食NDYRS8.001380009低盐半流质NDYBL8.001480010低盐流质NDYLZ8.00 课后作业：请同学分成4个小组，每一组同学开出一类食谱。v 1组普食；2组软食；3组半流；4组普通流质。请分别开出两天的食谱。 胃肠疾病的膳食治疗胃肠道消化生理胃肠是消化系统重要组成部分，是容纳、消化食物和吸收营养素的器官。、口腔内消化：唾液（6.6 7.1） 咀嚼 吞咽、胃内消化：胃液（酸性 0.91.5）、小肠内消化：胰液 胆汁 、大肠内消化：大肠液分泌 运动 第一节 消化性溃疡的膳食治疗一、病因和病理:幽门螺旋杆菌（）、胃酸 两种力量之间的平衡失调：损伤黏膜的侵袭力和黏膜自身的防卫力。二、临床表现症状主要表现为慢性上腹部疼痛，嗳气，返酸，上腹胀。胃溃疡常在进食后疼痛缓解。十二指肠溃疡进食后疼痛缓解再疼痛。 规律性 周期性 季节性 长期性 三、膳食治疗目的 1、减轻机械性、化学性对胃粘膜刺激而引起的疼痛感。 2、合理的营养可起到保护溃疡面，促进溃疡愈合的作用。 3、根据患者不同病程供给充足、恰当的营养能尽快纠正由于长期溃疡所致的营养缺乏及贫血症状。 4、给患者以长期的营养治疗可明显减少溃疡病发病次数和避免并发症的发生。四、膳食治疗原则1、少量多餐，定时定量，选择营养价值高易消化和细软食物。2、避免机械性和化学性刺激过强的食物（粗粮、浓茶、咖啡等）。禁用易产气和生冷食物（地瓜、甜点、冷饮、腊肉、火腿等）；禁用强烈的调味品（辣椒、咖喱等）3、选择富含维生素丰富的食物。4、烹调方法以蒸、煮、烩、焖、氽为主。忌油煎、炸、冷拌等方法。5、其他：保持进食时愉快的心情，细嚼慢咽等。五、溃疡病膳食分期治疗 1、溃疡病I 期的膳食治疗 用于急性发作期或出血停止后，所供膳食要有利于保护胃粘膜，减少胃酸，类似于清流质或流质、稀的薄糊状较佳。使用期23天，可食牛奶、豆浆、浓米汤、薄藕粉、菜汁、薄面糊、蒸嫩蛋、豆腐脑，并需配制成咸、甜交替供给。2、 期膳食治疗 用于自觉症状及疼痛较轻或无出血及出血稳定期后的患者。应供给无渣的细、烂食物为主，类似于浓流质、口腔厚流质饮食(婴儿粥类)。可食各种动物性食物捣成肉浆、鸡蛋、蛋白粉、奶粉、豆粉、米粉、藕粉等作成的糊状物，可用碎菜叶、厚稀饭、烂、碎面条等加鸡蛋或各种肉浆加工成厚糊状，还可加用各种汤类一起配制成多口味的膳食。3、III 期膳食治疗 用于自觉症状明显减轻或基本消失的患者。膳食应以烂、碎、细软，易消化为主，类似于少渣半流或半流。可食各类嫩的、少筋、少刺的动物性食物，如鸡肉、鱼肉、虾仁、瘦肉泥、蛋类、乳类制品、豆及淀粉制品(烤夫、粉皮、粉丝、凉粉冻)。 4、IV期膳食治疗 即胃病次饭。用于溃疡病基本痊愈及康复的患者，为巩固用饮食。供给类似于软饭的膳食除三餐主食外另加二餐点心。食谱举例：急性发作期第一餐：米汤冲蛋花第二餐：婴儿米粉第三餐：蒸蛋羹第四餐：牛奶冲藕粉第五餐：嫩豆腐脑第六餐：豆浆食谱举例：恢复期（少渣半流）早餐：稀饭、面包点心：牛奶冲藕粉午餐：肉沫菜泥挂面、蒸蛋羹点心：银耳羹晚餐：小馄饨、豆腐脑加餐：豆浆、饼干第二节 腹泻的膳食治疗 腹泻是一种较常见的消化道疾病，主要表现为进食后，食物未经完全消化、吸收即被排出体外，排便次数增加。粪便稀薄或含有脓血、粘液。 病因较多、较复杂，分为急、慢性两种。 腹泻持续反复发作2个月以上者称为慢性。一、饮食治疗目的 1、减少对胃肠道的负担，控制或改善饮食结构。2、纠正水、电解质平衡失调。3、供给充足的营养有利于机体的抗病能力。二、膳食治疗原则 1、急性腹泻 1)应立即禁食，供给静脉营养，防止脱水、低钾及低血糖。治疗期12天。 2)供给无脂肪少碳水化物清淡流质，以咸为主。治疗期12天。如菜汁、米汤、薄米糊、蛋白水、糖盐水、蘑菇汤等。 3)病情稳定后供给少渣、低脂、细软易消化的半流质，治疗期约515天。 主食可食面食或发面制品。 点心可食去油的各种汤类。 副食可食软、烂、碎、易消化、少纤维素 的各种荤素菜类。 4) 补充丰富的维生素。菜汁、果汁 5)病情逐渐恢复后可改用软食或普通饮食。 6)忌用肥肉、坚硬及粗纤维多的蔬菜、生冷瓜果、油脂多的点心等。2、慢性腹泻 1)低脂、少渣半流或软饭，供给饮食基本同于溃疡病膳食。按溃疡病常用的烹调方法进行操作，如：蒸 煮 烩 汆。脂肪全日应供给40克左右，包括烹调用油，最好供给易消化的乳化脂肪。 2)高蛋白质、高热能。因慢性腹泻病程长，供给的营养不易吸收，机体热能消耗相对提高，供给应以优质蛋白包括豆类蛋白为主，蛋白质1.5g/kg/d。3)少量多餐，每日餐。必要时可静脉补充一部分营养。不能口服时，采用管饲营养。4)忌用食物同于溃疡病膳食治疗。（粗粮、浓茶、咖啡等）。禁用易产气和生冷食物（地瓜、甜点、冷饮、腊肉、火腿等）；禁用强烈的调味品（辣椒、咖喱等） 如：婴儿腹泻用焦米汤第三节 便秘的膳食治疗 便秘指粪便在肠内停留时间过长，大于48小时，肠道中粪便所含水份被肠粘膜吸收，使得粪便干硬，不能顺利排出。 膳食治疗原则 1、营养治疗应根据便秘的不同类型进行调整膳食结构，改变过去一些不良的饮食习惯，不偏食、不挑食，保证机体足够的液体量。 2、痉挛性便秘要忌用高纤维素膳食，不用过量的泻剂，适当增加膳食脂肪的供给量，多饮水，禁用烈性酒、浓茶及强烈的调味品。 3、梗阻性便秘首先应及早去除病因，膳食仅提供部分热能，以肠外营养为主。4、无力性便秘，多供给含粗纤维食物、粗粮、新鲜蔬菜，多食产气食物和润滑肠道的食物洋葱、蒜苗、山芋、白萝卜、花生、黄豆、芝麻、核桃、花生油、麻油及胡萝卜等。必要时供给多纤维制剂，100克中含5060克膳食纤维。 习惯性便秘药膳:香蜜茶：蜂蜜65g、小麻油35g、加开水冲服，每天早晚各1次。肝、胆、胰疾病的饮食治疗 肝脏是消化系统最重要脏器之一，各种物质代谢中心，有合成、贮存、分解、排泄、解毒和分泌等多种机能。是体内最主要的消化腺体,肝分泌胆汁使得脂肪乳化，一旦发生疾病，则势必影响营养素吸收和利用。此外，还有很重要的代谢机能，与合成代谢有非常重要的关系。一、肝与碳水化合物代谢 肝脏是维持碳水化合物贮存及分布的中心部位。肝脏通过个途径来维持碳水化合物代谢的平衡。即糖原贮存、糖原异生合成葡萄糖、糖原分解成为葡萄糖和碳水化合物转化为脂肪。维持血糖恒定，是肝脏在碳水化合物代谢中的主要作用。二、肝与脂肪代谢 肝脏是甘油三脂、磷脂及胆固醇的代谢场所。（1）肝所分泌的胆汁酸盐，可促进脂肪乳化及吸收，并活化脂肪酶。肝病时，肝内分泌胆汁减少，无足够胆汁流入肠腔，使肠对脂肪的消化、吸收发生困难。（2）随之脂溶性VA、VD、VE等吸收减少，机体则因缺乏这些维生素而患病。三、肝与蛋白质代谢 肝脏是合成白蛋白唯一的场所。（1）食物蛋白分解成氨基酸，氨基酸从门静脉送到肝，有80%在肝合成蛋白质。肝功能衰竭时，消化障碍，氨基酸吸收受抑，蛋白质合成减少。（2）肝脏不但合成蛋白质供给生长需要，且还贮存蛋白质和维持血浆蛋白与组织蛋白间动态平衡。肝病严重时，血清总蛋白和白蛋白降低，发生低蛋白性浮肿、腹水等现象。（3）解毒功能：肝氨基酸在代谢过程中可产生对人体有害的氨，在肝合成尿素使氨分解，当肝功能衰竭时，尿素合成较少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。（4）合成凝血酶原：血浆凝血酶原仅在肝合成，与纤维蛋白原多是雪凝过程中必须的物质，当肝功能不良时，凝血酶原及纤维蛋白原合成均减少，凝血时间延长，严重这有出血。（5）胆红素代谢：当肝发生病变时，改造、排泄胆红素的能力降低，血中胆红素浓度增加，形成黄疸。四、肝与维生素代谢 肝脏不但贮存多种维生素，且直接参与其代谢，促使脂溶性维生素吸收。（1）含胡萝卜素酶，使胡萝卜素转变为VA，约95%VA存于肝。（2）许多B族维生素在肝形成辅酶，参与各种物质代谢，如VB1构成脱羧酶的辅酶，参与碳水化合物代谢；（3）增加体内VC浓度，可保护肝内酶系统，增加肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。五、肝与激素代谢 肝脏能将许多激素“灭活”。（1）肝病时不能有效灭活雌激素，在肝内积蓄，引起性征改变，如男性乳房发育；（2）扩张小动脉掌可出现红斑，俗称“肝掌”，或蜘蛛痣；六、肝解毒排泄机能 肝脏是人体主要解毒器官，不论是外来，或是自身代谢产生有毒物质，都要经肝处理。 肝的解毒作用主要以氧化和结合两种方式进行。 肝细胞不断清除代谢产物，先由肝保存，以防止向全身扩散，然后再缓慢随胆汁排入肠腔。肝功能失常时，排泄功能障碍。肝炎营养治疗一、膳食治疗目的 1、促进肝脏代谢，改善肝脏营养，调整免疫功能。 2、供给充足的营养，促进肝糖原的形成，保护肝细胞，增强其再生能力。 3、防止贫血、腹水的发生，提高肝脏的解毒功能，加速废物排出。 4、防止病情加重，促进肝功能早日恢复。二、营养原则 高蛋白、低脂肪、适量的热能和碳水化物、丰富的维生素为最佳方式。1、热能一般以每日2000千卡(8.37MJ)左右2、蛋白质宜供给高生物价的高蛋白膳食，按1.52.0克/公斤/天或占总热能的1518%供给。3、低脂肪应限制脂肪的供给量，占总热能22%为宜。4、碳水化物占热能的60%为宜，以多糖为主。5、维生素肝脏在维生素的吸收、储存、转化等代谢方面有重要作用。只要能供给动物肉类、肝、蛋、乳类及新鲜的绿叶蔬菜、水果等，就能满足其维生素需要量。6、烹调方法宜软、烂、易消化和产气少的食物，忌油炸和免油腻的食物。忌刺激性食物及调味品，忌吸烟、喝酒。肝硬化的膳食治疗 肝硬变为常见的慢性肝疾病，由一种或多种病因的长期或反复作用而成。以肝功能减退和门静脉高压为主的临床症状。如低蛋白血症、腹水、皮肤黏膜出血倾向、腹壁静脉曲张、食管和胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大，最后可出现肝昏迷等。一、营养治疗目的 通过营养治疗增进食欲，改善消化功能；纠正病因，控制病情发展；供给丰富营养素，增强机体抵抗能力，促进肝细胞修复再生及肝功能恢复。二、营养治疗原则 “三高一适量”的饮食，即高能量、高蛋白、高维生素、适量脂肪饮食。(1)能量 每天供给25002800kcal。(2)蛋白质 应为高蛋白膳食，供给营养价值高的蛋白质和豆类蛋白质(高支链氨基酸蛋白质)，按1.52.0克/公斤/天或占总热能的18%。有肝功能衰竭、肝肾综合症或有肝昏迷倾向时应限制蛋白质。 (3)脂肪要适当限制，全日脂肪4050克。肝功能不良时胆汁合成和分泌减少，影响脂肪的消化吸收，一般供给脂肪应以植物油为主。(4)碳水化合物 约占总热能的6065%，供给 350450g/d为宜。(5)高维生素膳食：应增加脂溶性维生素，特别是维生素K，维生素K与凝血功能有关，有出血倾向的病人要予以补充；供给足量的维生素C，促进肝细胞再生。注意补锌。（6）电解质和液体量 对有腹水、水肿的病人应低钠限水膳食，必要时用利尿剂。 液体量据尿量而定或每日除饮食外限制供水在1000ml以内。 注意血钾的水平：见尿补钾 （7）膳食纤维 注意应限制含粗纤维的蔬菜和较硬、生的蔬菜，如芹菜、韭菜、竹笋等。防止食道曲张的静脉破裂出血。（）少量多餐 除3餐外，可增加2餐点心。应以细软易消化、少纤维、少刺激性、少产气的软食或半流质为主。注意烹调方法。肝性脑病的营养治疗 肝昏迷的原因很多，其中主要是由于肝细胞受损害，血中代谢产生有害物质 氨。其浓度在血液中持续增高并进入大脑造成中枢神经代谢稳乱，从而引起患者意识改变和昏迷为主的神经精神症状。表现为：前期 兴奋、急躁、忧郁、焦虑、失眠、行动失衡、记忆力减降；后期 表情淡漠、意识朦胧、动作反应迟钝或嗜睡、昏迷。一、膳食治疗目的：1、防止血氨继续增高。2、控制蛋白质摄入减少血氨浓度。3、供给合理的营养提高病人对疾病的抵抗力。4、供给合理的营养以改善全身症状如：水钠潴留、贫血、胃肠道症状等。二、肝功能衰竭的营养治疗原则： 总原则：低盐、低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、少渣的流质或半流质。1、热能：在1600Kcal(6.7MJ)/日左右，以略大于基础代谢的热能为准。2、脂肪：应1500ml/d，可以稀释胆汁，促使胆汁排出，利于排石、消炎和防止结石再生。（6）高纤维食物如绿叶蔬菜、水果、粗粮及番茄、木耳等，可以增加胆盐的排泄，抑制胆固醇吸收，既利胆，又刺激肠蠕动，利于通便，使肠内有害物质尽快排出，防止胆囊炎发作。（7）烹调方法选用半流质的烹调方法：汆、烩、溜、炖、焖、煮、蒸等方法。禁忌刺激性食物和强烈调味品。禁忌油煎油炸类食物。食谱举例：早餐：稀饭（大米50克），花卷（面粉50克），酱菜 点心：脱脂牛奶200ml午餐：小馄饨（虾肉50克，面粉50克，油5ml） 枣泥山药（枣泥50克，山药50克，金糕10克）点心：去油鸡汤豆腐脑（嫩豆腐50克） 果茶（胡萝卜泥50克，藕粉10克，糖少许）晚餐：西红柿汤面（西红柿100克，面粉50克，油5ml） 嫩蛋羹（蛋清50克）点心：果汁100ml，苏打饼干2块可提供蛋白质50克，脂肪22克，碳水化合物280克，总热能1500kcal左右。胰腺炎的膳食治疗 胰腺是人体重要的消化器，具有各种消化酶和分泌胰岛素的功能，主要为消化三大营养素的酶类。 消化脂肪的胰脂肪酶为胰腺所特有，若胰腺发病首先影响的就是脂肪的消化与吸收。膳食治疗原则1、急性发作时，为减轻胰腺负担，应禁食不少于3天，选用静脉营养。2、待病情稳定后进食无脂肪、无蛋白质的纯糖流质，如：果汁、果冻、藕粉、米汤、菜汁等，此期膳食营养成分不平衡，热能和各营养素低，不宜长期使用。病情稳定后，逐步增加膳食量。3、根据尿量、电解质情况来供应液体量和电解质量。4、烹调方法：应选用去油的软、烂、易消化的方法，基本同于半流的烹调方法。 5、定时定量、少量多餐，为防止胰腺炎再次发作，应禁止暴饮暴食和饮酒，待各种指标正常，自觉症状好转，才能由半流过渡到软饭再过渡到普食。脂肪由20g30g40g50g过渡。蛋白质由40g50g60g70g过渡。7、忌用：重油的烹调方法。肾脏疾病营养治疗 第一节 肾炎营养治疗 一、急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎多发于溶血性链球菌感染后产生免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在肾小球致病变，造成肾小球炎症和损伤。可发生任何年龄，以儿童多见。以少尿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现。营养治疗原则 1.轻症病例 表现在尿中仅有少量蛋白质及血细胞，偶有浮肿或高血压，饮食中蛋白质和钠盐可稍加限制，蛋白质的供给量约0.8 g/(kgd)，每人每天摄入量4050g。钠盐可根据浮肿及血压情况而定，一般控制在4g/d以内。 2.中度和重度(I)总能量 必须卧床，能量1600 2000 kcal/d。食物以碳水化合物和脂肪为主要能源,脂肪不宜过多，菜肴不宜过油腻，为防止血TC增高，选富含PUFA植物油。 (2)水 水量按排尿量而定。补液简单计算:前1天排出量(尿量、粪便、呕吐等)+500ml为宜。严重浮肿或少尿时，每天水l00ml，尿闭时应按急性肾衰处理。(3)钠 限制饮水和忌盐，是消除水肿的好办法。浮肿、高血压时，应用低盐、无盐或低钠饮食。具体参考心衰的营养治疗原则。血压下降，浮肿消退后，饮食可渐加食盐，不使症状加重为原则。(4)蛋白质 发病初期，为减少蛋白质代谢产物，减轻肾脏负担，饮食中应限制蛋白质，每天蛋白质为20 40g/d或0.30.5g/(kgd)；一旦血尿素氮、肌酐清除率接近正常，可渐加蛋白质，但应0.8 g /(kgd)，以利于肾功能恢复。选用含必需氨基酸多，而非必需氨基酸少的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，不宜选用豆类及其制品。(5)矿物质 无尿或少尿者，应限钾，避免用含钾高食物,如鲜蘑菇、香菇、红枣、贝类等。(6)维生素 供给富含各种维生素食物，特别VC、VA、B族维生素、叶酸等，均有利于肾功能恢复。二、慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎是各种病因致慢性肾小球病变为主疾病。临床典型症状为血尿、蛋白尿、浮肿、高血压。一般病程较长，恶化迅速者数月内进入尿毒症期，轻者可自行痊愈或持续2030年。营养治疗可控制高血压，减轻水肿和防止蛋白质进一步分解，以减轻蛋白质代谢产物的形成，从而减轻肾脏负担。营养治疗原则选用含必需氨基酸多的优质蛋白，采取低盐饮食，便于利尿消肿。(1)能量：能量来源以碳水化合物和脂肪为主，供给量为20002200 kcal；也可3035 kcal/(kgd)计算。(2)蛋白质：根据肾功损害程度确定蛋白质摄入量。若肾功能损害不严重，蛋白质不必严格限制，以1 g/(kgd)为宜。如有少尿、浮肿、高血压和氮质血症应用肾衰饮食，蛋白质1000ml/d，不限钾。尿量1000ml/d或有高钾者应用低钾饮食，如蛋类、面筋、南瓜、藕粉等。对肾性贫血可用油菜、木耳、红枣、桂圆、赤小豆等含铁高食物。必要时补铁剂、VB12 、叶酸。(4)维生素：食用新鲜蔬菜水果，如胡萝卜、冬瓜、鲜藕、萝卜、西红柿、金针菜、西瓜、蜜桃、梨、橘子等富含VC食物。(5)钠：据病情而定，若尿量500 ml/d，伴浮肿、少尿、高血压合并心衰，肺水肿，严格禁盐。对因低盐和无盐饮食，食欲不振，可考虑用无钠盐和酱油。同时定期检查电解质。(6)水：出现浮肿和高血压时，要严格限水，每天1000ml，计算方法和处理原则同急性肾炎。在排尿量正常时，入水量不限，用日常饮食即可。 第二节 肾病综合征营养治疗 肾病综合征的特点是蛋白尿、严重水肿、血浆蛋白过低、胆固醇过高。 治疗原则 根据肾功能情况决定蛋白质摄入量，纠正患者营养不良，限制钠盐摄入，减轻水肿，限制含胆固醇高食物摄入。1.能量 为使蛋白质充分利用，须供给足够能量。供给量按3035kcal/ (kgd)计算。每天能量总量为20002500kcal。2.蛋白质 若肾功正常，蛋白质按11.2g/kg供给，尽量用优质蛋白质，如鱼类、牛奶、鸡、鸭及猪瘦肉等。如血尿素氮或肌酐升高时，适当限制蛋白质摄入量，约0.60.8g/kg ，加上尿中排出蛋白质的量。3.脂肪 脂肪适量，占总能量20为宜，尽量用植物油。对胆固醇、TG高者适限高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄、鱼籽、海鲜等。胆固醇300 mg/d。4.矿物质和维生素 长期大量蛋白尿，致钙缺乏而致骨质疏松。饮食应注意供给含钙高食物,如牛奶、虾皮等。同时还应增加VA、VD和VB2、VC及铁补充。多食用绿叶蔬菜和胡萝卜等食物。5.钠和水 如有水肿，减少钠及水摄入。盐2g/d为宜。饮水可加西瓜皮、冬瓜子、冬瓜皮等同煮,以利尿消肿。 第三节 慢性肾功能衰竭营养治疗 慢性肾功能衰竭是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，使肾脏不能维持其基本功能，呈氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等系列临床症状综合征。 治疗原则 减少氮代谢产物生成，缓解临床症状，改善营养状况，延缓慢性肾衰的进展。 (1)能量 充足能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以碳水化物为主，成人每天需要量为3035kcal/kg，能量与氮之比约为250300：1（正常膳食为100150：1）。 (2)蛋白质 供给应据症状和肾功损害程度，有严重肾衰蛋白质限制0.5g/kg；维持性透析，血透1.01.2g/ (kg d)，腹透1.21.5g/(kgd)。蛋白质量应选含必需氨基酸丰富优质蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。优质蛋白占5070为宜，限食豆类及豆制品。近年临床常用麦淀粉作为主食，或部分代替主食以减少非必需氨基酸摄入。为什么要采用麦淀粉作为主食？ 麦淀粉蛋白质含量0.350.6%，大大低于米、面的蛋白质含量（大米含7%，面粉含11%），由于应用麦淀粉而减少的蛋白质摄入量，可以用高生物价蛋白质补充，这样可提高必需氨基酸供给量，降低非必需氨基酸摄入，且能量供给又能满足。麦淀粉饮食缺点口感差，患者难以坚持。 营养师要和临床医生配合好，每日深入病房，了解病人营养摄入情况，检查营养治疗效果。一方面要善于做好病人的思想工作，让病人从思想上乐于接受麦淀粉饮食。另一方面要在治疗饮食允许的范围内，变换花色品种，尽可能不让病人产生厌烦情绪。 实践证明，高生物价蛋白质占膳食中蛋白总量50%以上，有利于降低血尿素氮，维持营养状况治疗效果。血尿素氮下降，临床症状得到改善，能达到或接近氮平衡。当病人进食不足时，可采用肾用氨基酸制剂或葡萄糖补充，配合饮食，以补充能量及必需氨基酸不足。 必需氨基酸含量丰富的食品有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、鸡、虾等。鸡蛋为首选，因其必需氨基酸的组成最易被人体吸收。 -酮酸的营养作用是由于它在体内可变成相对应的左旋氨基酸，因此可在不增加氮负荷的情况下使体内必需氨基酸和非必需氨基酸得到补充，为组织蛋白合成提供原料，其节氮作用较必需氨基酸更为显著。 低蛋白饮食同时加用必需氨基酸制剂，不仅可以改善临床症状和营养状况，而且有利于延缓慢性肾功能衰竭病程的发展，其作用已得到很多实验和临床研究的证实。应用-酮酸疗法要供给充足的葡萄糖和胰岛素。 (3)矿物质 常有电解质与微量元素不足，应调整。如低钙，加含钙高的如牛奶、鸡蛋、海带和虾皮等，必要服补钙药；合并高钾血症限钾高的香蕉、柠檬、土豆、蘑菇和干果等；钠据病情与血钠，明显浮肿、高血压、心衰等，应限钠为5002000mg/d，食盐23g/d。常伴铁、锌不足，加含铁较高的黑木耳、海带、芝麻和含锌高的牡蛎、鱼类、牛奶等。 (4)维生素 因患者对VD活化功能减弱，应补充VD以促进钙吸收和利用。常有缺铁性贫血，可供给含VC高的食物以促进铁的吸收，但VC供给应适量，以免加重酸中毒。透析疗法时，水溶性维生素有损失，需补充。 病例分析 患者李，女，37岁，因“双下肢浮肿、泡沫尿2月”住院。诊断：慢性肾功能衰竭，系统性血管炎。近1周尿量减少，日均尿量600 ml，有恶心、呕吐、全身乏力，牙龈出血及月经过多。06.2.163.14在我院肾内科住院治疗。 (一)临床资料 1.体格测量 身高167cm，体重53kg，BMI 19.0，AC23.5 cm，TSF13mm。2.辅助检查 WBC 3.7X 109/L，Hb 92g/L。尿蛋白3+，尿红细胞计数1712/ul。血BUN 20mmol/L，Cr 697umol/L，钾 4.7 mmol/L ，总蛋白 66g/L，白蛋白 31 g/L 。3.临床检查 T 36.2，P 88次/min，R23次/min，BP110/80mmHg。神志清楚，面色苍白，心尖搏动正常，心音有力，未闻及病理性杂音，肺呼吸音清，腹平软，肝脾未及。双下肢中度浮肿。 4.临床治疗 患者予免疫抑制、促进肠道排毒、 -酮酸疗法、激素冲击疗法。患者拒绝血透。 (二)营养治疗 患者的营养状况为中度营养不良。营养治疗原则：低盐、低蛋白普食，热量35kcal/kg.d，蛋白质0.6g/kg.d，优质蛋白大于50%。 由于一开始患者食欲差，低蛋白饮食不能完全接受，每餐约1/4吃不掉，先给予热量27kcal/kg.d，蛋白质0.57g/kg.d。通过一周的营养宣教和不懈地做思想工作，患者能努力接受麦淀粉低蛋白饮食，能按照营养治疗方案进食全部食物。加上一些客观原因，患者食欲好转，调整营养治疗方案，热量34kcal/kg.d，蛋白质0.64g/kg.d。 经过一个月治疗，患者肾功能明显好转，血BUN下降到13.6mmol/L，Cr下降到386umol/L。通过饮食治疗和药物治疗，患者的临床表现和实验室指标明显好转，非常满意，表示出院后也要坚持吃麦淀粉低蛋白饮食，向营养师请教怎么做，并向其他病友宣传。第四节 透析的营养治疗 透析的方式主要包括血液透析和腹膜透析两类。透析本身及其导致的各类并发症均可造成严重的营养不良。营养治疗原则 病情许可首选肠内营养，必须供给充足的热能，防止蛋白质作为热能被分解。1 热能 必须充足，轻体力能量供给为血透3035、腹透3540kcal/kg.d。能量主要来自碳水化物和脂肪。碳水化物以多糖为主，限制单糖、双糖摄入。2 蛋白质 一般情况血透病人以1.2 g/kg/d 、腹透病人以1.5 g/kg/d为宜 ，保证优质蛋白占蛋白质量的2/3以上。3 水和钾、钠 三者摄入量取决于残余尿排出量、透析方式、血清电解质含量。残余尿排出量较多时，钠和钾摄入不必严格限制。糖尿病合并肾病在血透时慎重控制钾摄入量。4 钙和磷 透析病人要供给充足的钙，每日应达到1000mg，可补充钙制剂和维生素D化合物。磷摄入量控制在1000mg以下。5 维生素和微量元素 透析病人要供给充足的铁和维生素，特别是水溶性维生素。心血管疾病的膳食治疗Therapeutic Diet Of Cardiovascular Disease 虽然医学已经有很大发展，但心血管疾病仍是全世界导致死亡的首位疾病。估计每年有1750万人死于心血管疾病和脑卒中，约占所有死亡的1/。什么是心血管代谢疾病的危险因素？ 目前已知一些增加人们患心血管代谢疾病危险的可调节因素，也称为心血管代谢疾病危险因素。危险因素一：腹部脂肪过多 腹型肥胖是一种重要的心血管代谢危险因素，经常可以引致其他心血管代谢危险因素或疾病的出现。 通过测量腰围可以容易估计是否腹型肥胖。腰围界定值（cm）按性别和种族划分：亚洲女性80，男性90危险因素二：高血糖危险因素三：和异常危险