病历分析1.doc

执业医师考试的面方试共分为六站一、 基本急救技术：（15分）1、血压 2、吸氧 3、人工呼吸 4、胸外心脏按压二、口腔基本技术：（25分）1、开髓术 2、龈上洁治术 3、上牙槽后神经和下颌神经的阻滞麻醉 4、上下牙列印模的制取三、无菌操作及口腔检查（10分）四、病例采集（互问病史写病历）20分（5张纸）1、牙髓炎（急性）2、根尖周炎（急性）3、牙周炎4、智齿冠周炎5、下颌骨骨髓炎6、复发性阿弗它溃疡五、病历分析（20分2个诊断要点、诊断、治疗原则、鉴别诊断（实际只要答鉴别诊断的名称即可）1、 龋病2、 牙髓炎3、 急、慢性根尖周炎4、 边缘性龈炎5、 坏死性龈炎6、 成人牙周炎7、 复发性口腔溃疡8、 白斑9、 感染性口炎10、牙外伤11、智齿冠周炎12、下颌骨骨髓炎13、牙列缺损 14、牙列缺失六、电脑答题区：关于医德、读数的判别（10分）七、病史采集五、病历分析（20分2个诊断要点、诊断、治疗原则、鉴别诊断）一、龋病根据损害的程度可分为：浅龋、中龋和深龋根据病变进展的程度可分为：急性龋和慢性龋诊断要点（点）、 颜色、形态：牙体组织变色，呈白垩色、黄褐色，变软或缺损，有洞形成、 刺激：对酸甜或过高过低的温度刺激敏感、 刺激之后：刺激去除以后敏感消失鉴别诊断：浅龋、中龋和深龋（形态、颜色、质地）分类颜色改变形态改变质地改变症状部位浅龋白垩色或黄褐色无粗糙感无症状或敏感牙釉质表层（窝沟龋、光滑面龋）牙骨质浅层中龋黑棕色有洞形成边缘不规则软敏感牙本质浅层深龋黑色或黑棕色有洞形成边缘不规则质软敏感、探查有痛点牙本质深层浅龋：无自觉症状中龋：有物理和化学刺激痛、冷刺激特别明显深龋：有中龋的症状且疼痛更剧烈外，有食物嵌塞痛（陈士则）浅龋应与釉质发育不全、釉质钙化不全、氟牙症相鉴别釉质发育不全：形态缺陷，小沟或釉质缺损，探硬，可累及同一时期发育的一组牙釉质钙化不全：白色斑块，光滑完整，可发生于任何部位，而浅龋有一定的好发部位。氟牙症：高氟区生活史，同一时期发育的一组牙受累深龋应与可复性牙髓炎和慢性牙髓炎相鉴别可复性牙髓炎：温度刺激的一过性敏感（深龋是冷、热刺激进入深龋洞内才出现疼痛反应，去除后疼痛不持续，深龋的患牙反应和对照牙是相同的，只有当冰水进入洞内方引起疼痛） 治疗原则：、 全口洁治，口腔卫生宣教、 局部用氟，定期观察釉质脱矿区病损的进展、 如有牙体有实质性破坏，立即充填治疗1）麻醉：在浸润或阻滞麻醉措施下进行操作2）尽量去尽坏死组织及感染物质3）尽量保护牙髓4）意外穿髓，尽量保留牙髓二、 牙髓炎牙髓炎的临床分类：1、急性牙髓炎2、慢性牙髓炎（1）慢性闭锁性牙髓炎（2）慢性增生性牙髓炎（3）慢性溃疡性牙髓炎3、残髓炎4、牙髓坏死5、髓石6、牙内吸收诊断要点：1、急性牙髓炎 （1）自发性、阵发性的锐痛（2）夜间加剧，间隔时间短（3）温度刺激加剧（去除刺激疼痛可维持一段时间，化脓性可表现为热痛冷缓解）（4）同侧放射，不易定位急性牙髓炎的的鉴别诊断：三叉神经痛、龈乳头炎、急性上颌窦炎1）三叉神经痛：有“扳机点”，少夜间发作，温测无反应2）龈乳头炎：疼痛部位可以定位3)急性上颌窦炎：上呼吸道感染的一些症状2、慢性牙髓炎1） 慢性闭锁性牙髓炎2）慢性溃疡性牙髓炎3）慢性增生性牙髓炎诊断要点：1、可以查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或自发痛史2、可以定位患牙，有长期的冷热刺激痛病史和自发痛史3、对温度的刺激表现异常、 叩诊可以作为很重要的指标鉴别诊断：深龋、可复性牙髓炎、干槽症1、深龋：温度刺激进入到洞内才出现敏感症状2、可复性牙髓炎：一过性疼痛，无自发痛史3、干槽症：近期有拔牙史牙髓坏死诊断要点：1、无自觉症状2、牙冠变色，温度和牙髓活力检测无反应，X线片显示根尖周无明显异常或根尖周膜增宽3、牙冠完整情况及病史可作为参考。患者可能有外伤史，正畸史，修复备牙史鉴别诊断：慢性根尖周炎，拍照可确诊治疗原则1、麻醉：尽量采取麻醉措施，失活完备，减轻患者痛苦2、保髓：尽量保存牙髓，对年轻恒牙3、保体：尽量保留牙体组织，银汞修复、固位4、保存患牙三、急、慢性根尖周炎1、急性根尖周炎的分类（1）急性浆液性根尖周炎（2）急性化脓性根尖周炎 包括根尖脓肿期、骨膜下脓肿期、粘膜下脓肿期2、慢性根尖周炎（1）慢性根尖肉芽肿（2）慢性根尖脓肿（3）根尖囊肿急性根尖周炎诊断要点：1、疼痛：自发性，剧烈，持续性的跳痛、钝痛、咬合痛2、叩痛：（+）（+） 松 （急性浆液性根尖周炎） 叩痛：（+）（+），松：（化脓性）3、患牙有伸长感，能定位，与冷热刺激无关，牙龈有肿胀史4、根尖部：牙龈潮红，移行沟变平，半球形隆起5、全身症状：严重可有淋巴结肿大，全身乏力，发热症状6、X线：根尖周影像无明显异常反应（浆液性）鉴别诊断：急性牙周脓肿（略）、急性牙髓炎治疗原则：（是否也应加上急性期后的根管治疗）1、局麻下开髓引流，缓解根尖部的压力，解除疼痛2、脓肿期应切排3、外伤引起的急性期根尖周炎需要调磨慢性根尖周炎诊断要点：1、一般无症状，可有咬合不适，也因牙龈起脓包或龋病而来就诊2、牙冠变色，失去光泽，深洞内探诊无反应，皮肤粘膜有窦道，牙槽骨可肿胀，严重时可出现面部畸形3、检查：叩：（-+ -）无明显异常或仅有不适感；松：一般不松动；牙髓活力检测无反应4、X线片：为确诊的关键 根尖脓肿：界限不清，弥散、骨质稀疏而云雾状 根尖肉芽肿：圆形的透射区，界清，周围正常或稍显致密，直径一般不超过1mm 根尖囊肿：圆形或卵圆形的骨质稀疏区有质密的骨白线 致密性骨炎：局限性致密的阻射影像治疗：1、严格控制细菌感染（成功的关键）2、考虑全身状况，急性期可引流3、区分不同类型的根尖周病，不同的治疗。大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需要牙槽外科手术四、边缘性龈炎概述：只侵犯到游离龈和龈乳头，也称龈缘炎或单纯性龈炎刺激因素：龈缘附近的菌斑堆集，牙石，软垢，不良修复体，食物嵌塞诊断要点：主诉：咬食物，刷牙，吸吮牙龈时出血，无疼痛1、牙龈色泽：游离龈和龈乳头变深红或暗红，但附着龈仍然坚实，淡粉红色，点彩存在2、牙龈外形：龈乳头圆钝、肥大、不亮3、牙龈质地：松软，变脆，缺乏弹性4、龈沟深度：一般不超过3mm,可因为肿胀而超过3mm ,无附着丧失，无牙槽骨的吸收5、出血：游离龈充血水肿，探诊出血，或咬硬物出血6、好发部位：前牙，尤其是下前牙，其次为上颌后牙的颊侧和下颌后牙的舌侧鉴别诊断：慢性牙龈炎、牙周炎慢性牙龈炎：整个牙龈（非只有游离龈）鲜红或暗红，充血水肿，质地松软，点彩消失早期牙周炎：有附着丧失和牙槽骨吸收治疗原则：1、去除病因：以洁治术彻底去除牙石、牙菌斑。去除一切菌斑滞留的局部的刺激2、教会患者正确刷牙和使用牙线的方法。养成定期洁治的习惯。控制菌斑和牙石，避免复发。五、坏死性龈炎分类：急性坏死性龈炎、慢性坏死性龈炎诊断要点急性坏死性龈炎1、主诉：牙龈痛、出血、口臭。局部疼痛明显；自发性出血的倾向；典型性腐败性口臭2、好发部位：前牙的唇侧牙龈3、临床表现（1）边缘龈和龈乳头的充血、水肿、坏死性溃疡（2）假膜：表面覆盖灰白色、污秽的假膜（3）牙龈乳头中心的凹陷呈火山口状；边缘呈虫蚀状（旧称刀切状）；有狭窄红带分开两者4、全身症状：重症者低热、乏力等全身症状，局部淋巴结肿大，压痛5、坏死区涂片：革兰染色检查，大量梭形杆菌和螺旋体6、扩散：扩至邻近组织，可龈口炎；合并气荚膜感染，可造成颊部坏死、穿孔的走马牙苷慢性坏死性龈炎1、病史：反复发作史2、外形：龈乳头严重破坏甚至消失，牙龈边缘呈反波浪形。3、牙石、软垢：牙龈乳头牙龈之颊舌侧分离，下方可见牙石及软垢4、病损区的涂片检查：可能无诊断价值5、坏死性溃疡性牙周炎：若出现牙周袋和牙槽骨吸收鉴别诊断：边缘性龈炎、牙周炎、疱疹性龈口炎、急性白血病、艾滋病1、边缘性龈炎：主要表现是炎症、充血、水肿、刺激出血，无自觉疼痛和明显的全身症状；无坏死、无假膜、无溃疡；口臭不明显；无自发性出血的倾向2、牙周炎：以牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动主要3、疱疹性口炎：好发于婴幼儿，多发小疱疹，融合成片后破溃后溃疡，无坏死性溃疡。涂片：病毒感染征象4、急性白血病：牙龈苍白色，幼稚白细胞5、艾滋病：毛状白斑治疗原则：1、局部治疗：去除坏死组织及大块牙石（3%过氧化氢冲洗或者1%过氧化氢含漱，控制厌氧菌生长）2、全身治疗：抗生素和甲硝唑等药物，控制感染，维C支持疗法3、建立良好的口腔卫生习惯，防止复发4、控制炎症后，对于异常外形的牙龈进行牙龈成形术或翻瓣术等治疗，控制菌斑，防止感染六、成人牙周炎分类：单纯性牙周炎、复合性牙周炎诊断要点：单纯性牙周炎1、部位：全口多数牙或一组牙或个别牙，磨牙区和前牙区牙石易堆集2、时期：如于青少年时期，病程缓慢，有静止期和活动期3、四大症状：牙周袋的形成、牙龈炎症、牙槽骨的吸收、牙齿松动4、晚期：移位、食物嵌塞、继发性创伤、牙龈退缩、根面龋、急性牙周脓肿、逆行性牙髓炎5、其它症状：口臭或以牙周脓肿和逆行性牙周炎的局部疼痛就诊复合性牙周炎：伴有明显的合创伤（除有单纯牙周炎的特点还伴有以下的症状）1、牙周袋：窄而深的局限性牙周袋2、后牙根分叉：孤立病变3、X线：垂直吸收，骨下袋；牙槽嵴顶的牙周膜呈楔形增宽，或牙根一侧或两侧牙周膜的间隙增宽；骨硬板消失4、松动度：超过牙槽嵴吸收的程度5、牙龈：不对称萎缩，龈裂和缘突6、牙体：不均匀的磨耗7、牙根：隐裂、牙根折断或严重的牙根吸收8、无龋牙齿出现牙髓充血、坏死或根尖周病9、磨牙症：紧咬牙或颞颌关节功能紊乱鉴别诊断：早期牙周炎和牙龈炎的鉴别牙周袋附着丧失骨吸收治疗效果牙龈炎无或假性牙周袋无无病变组织可以恢复正常早期牙周炎有有有已破坏的组织难以恢复治疗原则：1、局部治疗（1）控制菌斑（2）彻底清除牙石，平整根面（3）牙周袋和根面的药物处理（4）牙周手术彻底切除牙周袋或整复性清除牙周袋（5）松牙固定（6）消除干扰和创伤2、全身治疗：（1）急性期可以药物治疗（2）控制全身性疾病，如糖尿病、贫血、消化道疾病3、维护期的牙周支持疗法：控制菌斑，龈上洁治及龈下刮治七、复发性口腔溃疡又称：复发性阿弗它溃疡（或口炎）、复发性口疮临床分型：重型阿弗它溃疡（MjAU），轻型阿弗它溃疡(MiAU)，疱疹样溃疡(HU)诊断要点初起：疼痛显著，发展自限性外形：圆形或椭圆形，可以出现线状或不规则状假膜：表面覆以黄白色假膜，周围环以或宽或窄的红晕轻型阿弗它溃疡:部位：多发生于唇颊舌等部位数目：数个（15个）直径：24mm形状：圆形或椭圆形，移行沟也可呈线形假膜：浅黄色假膜，初时疼痛尖锐愈后：714天自行愈合，不留疤痕，间隙期长短不同重型阿弗它溃疡：部位：多发生口腔后部、软腭、扁桃体周围或颊部粘膜。数目：1个或2、3个同时出现直径：1030mm形状：多不规则，大而深，似“弹坑”，深达粘膜下层甚至肌层症状：剧烈疼痛愈后：留下疤痕组织甚至组织缺损疱疹样溃疡：部位：好发于口底、舌腹粘膜直径：12mm数目：多数（数十个）形状：似疱疹性口炎鉴别诊断：创伤性溃疡、疱疹性口炎、结核性溃疡、鳞状细胞癌创伤性溃疡：有相应的局部刺激疱疹性口炎：常发生在婴儿，有明显的全身症状 临床主要表现：粟粒大折水疱，密集成簇，融合成片 复发性疱疹性口炎可发生在成人，但部位多集中在腭、龈粘膜结核性溃疡：慢性溃疡，不能自愈 临床检查：外形不规则或呈现线性，鼠啮状边缘，溃疡呈潜掘状。基底部少许脓液，结节状，桑椹样肉芽肿鳞状细胞癌：基底硬，向外周组织浸润口腔粘膜溃疡临床检查：（1）病程：急性溃疡还是慢性溃疡，还是反复发作性溃疡（2）自觉症状：有无明显的自发性疼痛（3）数目：单发，多数还是大量的溃疡（4）形状：圆形、椭圆形，线状，还是外形的不规则（5）边缘：是否整齐，周围是否隆起（6）壁：是否有倒凹出现（7）基底：平坦是否是颗粒突起，基底是否硬结（8）假膜：是否存在，颜色如何（9）周围组织：是否充血、水肿，有无红斑、条纹、溃疡是否向周围组织浸润（10）局部刺激因素：溃疡周围是否存在与这之密切相关，外形适应的锐利的牙尖、过薄，破碎的牙齿的边缘，不良的充填物，修复体和其他的刺激因素治疗原则：1、全身治疗目的：防止和减少溃疡的复发。可用免疫抑制剂，免剂增强剂或中药等2、局部治疗目的：促进溃疡愈合，减少患者的痛苦可用各各含漱剂、局部应用的糊剂，霜剂，散剂，及局部注射等方法。八、白斑定义：发生在口角粘膜上的白色或灰白色的角化性斑块，不能被擦掉，在临床和病理上不能诊断为其他疾病，包括局部刺激引起的白色角化症。白斑的分类：均质型白斑、颗粒型白斑、疣状白斑、溃疡型白斑诊断要点：确诊时间：在完全去除各种局部刺激以后，至少观察4周，不能消失或明显缩小者1、均质型白斑部位：多发生在颊、舌、唇、口底、牙龈等处的粘膜斑块：白色或灰白色，质地紧密，较硬，形态不一，与周围组织界清，微隆，皱纸状。感觉：局部发厚，粗糙，发湿2、颗粒状白斑又称结节-颗粒状白斑部位：口角粘膜损害：红、白相间，散在白色小颗粒，或隆起呈结节状并发感染：多与白色念珠菌感染并发3、疣状白斑部位：多见于牙龈、口角病损：表面凹凸不平有乳头状或毛刺状突起，呈菜花状，基底稍硬，在牙龈，上腭部基底可有硬结感觉：损害区粗糙感明显4、溃疡型白斑以上三种白斑发生溃疡时均称溃疡型白斑感觉：疼痛症状癌变的可能性更大鉴别诊断：白色水肿、白色海绵状斑痣、扁平苔藓、吸烟者腭扁平苔藓：慢性皮肤-粘膜病，颜色浅、不隆起 组织活检是检查和区别白斑和扁平苔藓的根本方法 病理：基底细胞的液化变性、固有层密集淋巴细胞浸润，以及嗜酸小体的存在治疗原则：目的：控制病变的发展，控制癌变；使过度增生、形态异常的上皮细胞逆转，恢复正常的组织形态1、去除局部因素，戒除吸烟等不良习惯2、全身治疗尚无安全、可靠的药。 口服维甲酸，副作用大；口服维生素A，疗效不确切3、局部：维甲酸制剂涂布。其他可试鱼肝油制剂4、长期治疗不能明显消退的白斑：如皱裂、溃疡、基底变硬、显著增厚，或出现的组织学异常增生的应尽早手术切除九、感染性口炎细菌、真菌、病毒感染均能造成炎症损害临床上的主要特征：粘膜充血、水肿、糜烂溃疡，假膜形成，疱疹上皮萎缩分类：细菌性口炎，白色念珠菌口炎、疱疹性口炎诊断要点：（一）细菌性口炎：1、球菌性口炎2、淋球菌口炎3、坏疽性口炎1、球菌性口炎致病菌：溶血性链球菌，草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌感染，往往是联合感染。主要特征：假膜，又称假膜性口炎继发：常继发于其它原因造成的口腔粘膜糜烂、溃疡及疱性损害，伴有全身虚弱，抵抗力下降的全身因素，区域淋巴结肿大、压痛。部分患者发热及外周白细胞总数升高。其它症状：口臭、疼痛明显、唾液增多部位：可以发生在口腔的任何部位假膜的组成：粘膜显著充血、水肿，大量渗出的纤维蛋白原在粘膜表面形成假膜的特征：白色、黄色或褐色，厚、微突于粘膜表面，光滑面细密电码，易撕下，遗留渗血假膜的涂片检查：大量的细菌及脱落细胞细菌培养：必要时2、淋球菌性口炎革兰染色阴性的淋球菌引起，是一种常见的性传播疾病主要侵犯部位：生殖器、肛门、咽部主诉：口腔粘膜痒感，或烧灼样疼痛口腔粘膜：充血、水肿、有时破溃；咽部粘膜弥散性充血或红斑，有时可见腭垂或扁桃体表面出现稀薄的脓液假膜：淡白色涂片染色检查：细菌培养和免疫荧光抗体检查，以确诊口腔损害的自限性：一般三个月内消失3、坏疽性口炎由梭形杆菌和螺旋体引起，合并莱膜杆菌及化脓菌感染，造成局部组织腐败性坏死，又称走马牙疳发生时期：儿童的急性传染病后期，或成年人长期患慢性消耗性疾病特点：起病急，全身症状明显，常伴有发热、头痛、局部淋巴结肿大坏死：牙龈边缘和龈乳头坏死溃疡：单侧颊粘膜紫红色硬结，迅速变黑脱落，形成深溃疡，表面灰黄色或黑色的假膜；周围组织充血，水肿，易出血发展：可侵犯颊皮肤，面颊洞穿特殊症状：腐败性恶臭，疼痛不明显坏死区涂片检查：大量的梭形杆菌和螺旋体（二）白色念珠菌性口炎：1、急性假膜型念珠菌口炎（雪口病、鹅口疮）2、急性红斑型念珠菌口炎（萎缩型）3、慢性红斑型念珠菌口炎（托牙口炎）4、慢性增生型念珠菌口炎（念珠菌白斑）1、急性假膜型念珠菌口炎（雪口病）（鹅口疮）易感人群：婴幼儿，慢性、消耗性疾病、长期服用皮质激素等免疫抑制剂或广谱抗菌素的病人婴儿：烦躁、啼哭、拒食、轻度发热成年人：口干及粘膜灼痛部位：可发生于任何部位，颊、舌、腭及唇粘膜好发粘膜：充血红润，散在白色松软的小斑点，逐渐融合成大片的假膜假膜：白色、蓝白色、淡黄色或灰黄色，早期呈丝绒状，紧贴，用力可撕，糜烂，轻度出血假膜涂片：大量的菌丝和孢子淋巴结：区哉淋巴结可肿大药物：抗真菌药物的全身和局部治疗2、急性红斑型念珠菌口炎（萎缩型）发病人群：成年人，长期应用广谱抗生素，慢性消耗性疾病。大量的青霉素、链霉素症状：味觉减弱，干燥、粘膜灼痛等自觉症状好发部位：舌背粘膜，亦见于颊、腭、唇口角主要表现：粘膜充血，糜烂，舌背乳头团块状萎缩假膜：少量白色假膜口角炎：可伴发3、慢性红斑性念珠菌口炎（托牙口炎）发病人群：义齿佩戴者，多见于女性部位：上颌义齿腭侧面接触之腭、龈粘膜病损特点：红色弥漫红斑，条索状或斑点状白色假膜，亦乳头状增生舌背：乳头萎缩，舌质鲜红色口角炎：可合并4、慢性增生型念珠菌口炎（念珠菌白斑）部位：颊、舌背及腭粘膜颊粘膜病损：口角内侧三角区，呈颗粒状或结节状或白色角化斑块腭部病损：结节状或乳头状增生舌背病损：丝状乳头增生活检：菌丝侵入上皮内部，角化不全，棘层增厚，上皮增生，上皮内微脓肿形成，固有层乳头炎症浸润。轻度或中度上皮不典型增生。可作为粘膜皮肤念珠菌病的组成部份。亦可见于免疫不全综合征或内分泌缺隙者。（三）疱疹性口炎为型单纯疱疹病毒（HSV-）感染分类：原发性疱疹性口炎和复发性疱疹性口炎1、原发性疱疹性口炎：易感人群：6岁以下的儿童，尤其是6个月至2岁的婴儿更为多见前驱症状：明显。成人发热、头痛、咽喉痛，全身肌肉痛，疲乏无力。 婴幼儿：发热、拒食，流涎，烦躁不安。颌下及颈上淋巴结肿大、压痛部位：可发生任何部位，牙龈及上腭粘膜损害明显，亦可以累及唇红和口周皮肤主要损害：疱疹和糜烂假膜：糜烂继发感染，表面覆盖黄色假膜愈合：710天愈合染色检查：嗜酸性包涵体的多核巨细胞血清：单纯疱疹病毒2、复发性疱疹性口炎复发主要部位：原先发作过的位置或邻近组织；唇红及口周皮肤，所以称为唇疱疹。少数侵犯上腭和牙龈与原发性比较：病情较短，无明显的全身症状复发的因素：阳光照晒，机械刺激，消化功能失调，过度疲劳，月经期，感冒，发热，精神紧张痛：损害部位的刺痛、灼痛和痒痛发病过程：损害部位的水疱，多数或成簇，24小时内水疱破裂，糜烂、结痂，可继发感染，形成小脓疱自限性：愈合时间约10天瘢痕：不留，反复可以色素沉着鉴别诊断：1、球菌性口炎、鹅口疮、疱疹性口炎2、疱疹样溃疡：散在或成簇分布的粟状大溃疡。无明显的全身症状，无水疱形成，无血清抗体滴度升高。多发于舌及口底粘膜，牙龈和腭粘膜很少发生。3、带状疱疹：一般不超过中线4、疱疹性咽峡炎：口腔后部、软腭、咽垂、扁桃体等部位的成簇小疱或溃疡。不侵犯口腔前部及牙龈5、手-足-口病：为柯萨奇A16病毒感染引起的皮肤-粘膜病。口腔粘膜，手掌，足底出现的散在的小疱，丘疹或斑疹治疗原则：1、全身的支持治疗2、球菌性口炎：全身应用抗生素（根据药敏感结果选择）口腔菌部应用杀菌含片或含漱剂，亦可用抗生素制剂涂抹3、鹅口疮： 口服抗真菌药物，口腔局部应用碱性含漱剂或抗真菌药物制剂涂抹4、疱疹性口炎：全身应用抗病素药物，如无环鸟苷，口腔局部运用抗菌含漱剂，预防继发感染，及抗病毒制剂涂抹十、牙齿外伤（略）十一、智齿冠周炎指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，主要发生在1830岁第三磨牙萌出期的青年人和伴有萌出不全阻生智齿的患者。诊断要点：常以急性期形式出现 初：磨牙后区的肿痛不适，咀嚼、吞咽疼痛加重。如缓解：局部出现自发性跳痛和沿耳颞神经分布区产生放射性疼痛，不同程度的张口受限全身症状：畏寒、发热、头痛、全身不适，白细胞数可增高，中性粒细胞比例上升慢性：无明显的症状，仅有局部的轻度的压痛和不适局部检查：萌出不全，探针可以触及未萌出或阻生的智齿冠周炎。齿周不同程度的红肿、糜烂和触痛，龈袋里脓液。化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，可自行破溃。 注意：不要遗漏对相邻的第二磨牙的检查淋巴结：颌下淋巴结的肿胀、压痛X线：生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况。慢性冠周炎，可发现牙周骨质的阴影（病理性骨袋）的存在。有时第二磨牙远中的颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时应注意鉴别诊断：1、下颌的智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可误认为第一磨牙的炎症所致，特别是在第一磨牙及其牙周组织存在病变时，易误诊。2、与第二磨牙远中颈部引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别3、第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别治疗原则：1、原则急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力和对症处理为主。转入慢性期，尽早拔除阻生齿或消除盲袋，以防感染再发2、措施（1）局部冲洗：生理盐水、1%3%过氧化氢溶液或0。1%氯已定（洗必泰）液等反复冲洗龈袋，擦干局部后，龈袋内上2%碘酒、碘甘油、或少量磺酚液（2）抗菌药及全身的支持疗法：根据局部炎症及全身情况选用（3）切开引流：若龈瓣附近形成脓肿，及时切开引流，放置引流条（4）冠周龈瓣切除术：急性炎症消除后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可以局麻下切除智齿冠周龈瓣，以消除盲袋（5）智齿拔除术：适应证为智齿牙位不正；无足够的萌出位置；对颌骨牙位不正或已拔除。对伴有颊瘘者，应在拔牙同时切除瘘道，刮除肉芽，缝合面部皮肤瘘口。十二、下颌骨骨髓炎下颌骨的颌骨骨髓炎是指细菌以及物理因素作用所致的下颌骨炎性病变，并不单纯限于骨髓腔内的炎症，而是指包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症分类：化脓性颌骨髓炎和特异性颌骨骨髓炎（结核、梅毒）、以及物理（如射线）和化学因素引起的颌骨坏死而继发感染的骨髓炎临床上多见：化脓性下颌骨骨髓炎、放射性颌骨坏死、继发的放射性颌骨骨髓炎（一）化脓性下颌骨骨髓炎（二）放射性颌骨坏死（放射性颌骨骨髓炎）（一）化脓性下颌骨骨髓炎发病人群：男性青壮年感染来源：外源性感染引起，如急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生，金黄色葡萄球菌临床发病阶段：急性期和慢性期两个阶段临床分型：中央性颌骨骨髓炎、边缘性颌骨骨髓炎中央性炎症的发展过程：骨髓腔内-骨密质、骨膜边缘性炎症的发展过程：继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在颌周间隙感染的基础上发生，下颌升支及下颌角为好发部位诊断要点：主要诊断依据：全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似病源牙及相邻牙：剧痛、叩痛、松动，甚至牙槽溢脓有力证据：下唇麻木慢性下颌骨骨髓炎的主要诊断依据：1、瘘道形成和长期排脓2、死骨形成后，可从瘘也出小块死骨3、瘘道检查可知骨面粗糙4、全身症状不明显病程：24周转入慢性期，颌骨已有明显破坏者，X线才具有诊断价值X线：骨质破坏与骨质增生，前者主要的症状：骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者，骨膜反应性增生急性边缘性颌骨骨髓炎：早期难以确诊，多数是在脓肿形成进行切开引流时，始发现骨面的粗糙。经X线摄片检查后予以确诊鉴别诊断：（1）早期牙源性颌骨骨髓炎与牙槽脓肿相鉴别（2）下颌骨中央性颌骨骨髓炎与下颌骨中心性癌相鉴别（3）下颌骨边缘性骨髓炎的增生型与骨肉瘤和纤维骨瘤等相鉴别（4）两种类型颌骨骨髓炎的鉴别中央性边缘性感染来源以龋齿继发病、牙周炎、根尖周炎为主以下颌智齿冠周炎感染途径骨髓-骨密质-骨膜下脓肿或蜂窝织炎，病变可累及到松质骨及密质骨先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏骨密质，临床表现可是局限性的，但以弥漫型较多多为局限性，弥散型较少病原牙多数松动，牙周有明显的炎症多无明显的炎症和松动病变部位多在颌骨体，也可波及下颌升支多在下颌角和升支，很少波动颌骨体X线表现慢性期病变明显，可有大块死骨形成，与周围骨质无明显界限慢性期骨质疏松或增生硬化，或有小块死骨形成，周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折治疗原则：急性：全身支持及抗感染治疗：应给予足量、有效的抗生素，并注意全身必要的支持疗法外科治疗：目的，引流切脓和去除病灶 一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶，应及时拔除病灶牙及相邻松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，必要时凿去部分骨外板，以敞开髓腔充分排脓。如果颌骨内处行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎，可根据脓肿部位，先从颌骨切开引流，待炎症好转、张口度有改善后再行拔牙慢性中央性：清除以摘除死骨为主边缘性：以刮除浅表死骨和病灶腔洞内病理性肉芽组织为主（二）放谢性颌骨坏死（放射性颌骨骨髓炎）基发生发生的关系：射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护，照射剂量该病的三大致病因素：放射、创伤和细菌感染与其有关系的因素：射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护口腔软组织对射线的平均耐受量是：68周内给予6080GY放射线颌骨骨坏死病程发展缓慢，可在放射治疗后数月甚至十余年才出现症状诊断要点：放疗史病程：初期，持续性剧痛，粘膜或皮肤破溃，颌骨外露呈黑褐色。 继而：继发感染后露骨面的部位长期溢脓，久治不愈死骨：分离速度慢，与正常组织常常界限清感染：软组织易感染而坏死，形成口腔和面颊部洞穿缺损畸形龋：牙颈部的放射性龋较多见，常形成猖獗龋全身症状：常呈现慢性