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文档简介

副本 编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：职工姓名性别出生年月身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作 时 间申请工伤或视 同 工 伤事故时间诊断时间伤 害 部 位 或疾病名称接触职业病危 害 时 间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细 地 址受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签 字年 月 日用人单位意见（是否同意认定为工伤）：法人代表签字印 章年 月 日人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：印 章年 月 日备注：本申请表经人力资源和社会保障局签注受理意见盖章后，正本留人社局，副本退还申请人。 3
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