腹腔镜技术的现状与展望.doc

2010年外科业务学习学习时间： 地 点：题 目： 主讲人：腹腔镜技术的现状与展望回眸2009，展望2010，金融危机后世界与中国发生了巨大的变化，都进入了转型的阵痛。腹腔镜外科的发展也遇到了同样的问题，经过二十多年来的飞速发展也进入了转型期，在过去的一年里，新概念、新技术、新手术层出不穷。对于腹腔镜外科医师而言，对未来的发展道路有点眼花缭乱。面对新情况我们有必要回顾过去，展望未来，把准方向，为迎接腹腔镜外科新的发展而未雨绸缪。1 腹腔镜技术的现状以腹腔镜外科为代表的微创外科发展经历了三个阶段：20世纪90年代初开始了以腹腔镜胆囊切除为主的良性病变脏器的切除与功能修复，20世纪90年代中后期开展了胃肠道恶性肿瘤的切除，21世纪初开始进入了消化道肿瘤微创外科快速发展与普及的时代。微创外科经历了从良性疾病的治疗到恶性肿瘤的根治性手术的历程。外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，近年来，又正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术乃至经自然腔道内镜下的体表无瘢痕手术的演变。由于微创理念的发展，微创手术发展的趋势往往由以下三个因素决定。（1）技术决定论（technique driven）：如胃肠肿瘤手术的微创手术，需要通过一系列关键技术的建立才能获得顺利的开展；（2）术式决定论（procedure driven）：如胃癌手术的D2根治术成为金标准手术，需要一个标准化的受到普遍认可的规约加以引导与规范；（3）市场引导论（market driven）：由于微创技术的发展，对于有前途的术式，厂商投巨资开拓，引导方向，如减肥手术、甲状腺手术、单孔手术、经自然孔的手术、机器人手术、外科治疗2型糖尿病等。1.1 腹腔镜胃癌根治术的发展自从1991年实施首例腹腔镜远端胃切除术（LADG）治疗胃癌以来，由于其微创优势，日本每年腹腔镜胃切除术（LGC）的数量都成倍增加。根据日本内视镜外科学会在全国范围内开展的内镜外科问卷调查，在2007年一年中，有超过4000例病人接受了LGC，这一数字占因胃癌而接受胃切除术病人的20%。文献2004年日本胃癌学会颁布的胃癌治疗指南推荐，LGC是作为一种研究性治疗，应用于早期胃癌，如b或者期癌，疗效确切，而对于进展期胃癌，其疗效尚有待随机对照研究证实。国内由于早期胃癌诊断率相对较低，进展期胃癌占有较大比重，主要是以腹腔镜下的D2，D1+或+淋巴清扫技术为主，其应用将逐渐得到普及。1.2 腹腔镜结直肠手术的发展美国2009年版NCCN已将腹腔镜结肠癌根治手术列入可选的手术方案之一。对于腹腔镜直肠癌根治性手术，则应用范围尚限于临床试验手术中。当然，这与欧美结直肠疾病的疾病谱有一定关系。在欧美，结直肠疾病中炎症性肠病等占有重要比例，而结直肠恶性肿瘤比例相对较小，因此腹腔镜结直肠手术开展的相对不如亚洲，目前主要还是腹腔镜结肠切除术，且有许多是用手助的方式。而我们在1993年报道了国内第1例腹腔镜乙状结肠癌根治术，随后国内腹腔镜结肠癌手术亦得到相当程度开展，腹腔镜手术技术在结肠癌手术中的应用也已日臻成熟，近年来更已获得迅猛发展，并在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的组织下完成了腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南。此外，2009年卫生部医疗服务标准专业委员会业已制定了结直肠癌诊断和治疗标准，其中将了腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一，并作了规范与指南。这对腹腔镜胃肠手术的规范化推广具有指导性意义。1.3 经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES）经自然腔道内镜手术凭借其更为微创和无瘢痕的优势而日益成为微创外科关注的焦点之一。NOTES是经身体的自然孔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器械进行消化道壁外手术。在2009年第9届亚太腹腔镜与内镜大会（ELSA 2009）上，首次将NOTES技术用于人类的法国斯特拉斯堡大学医院的学者对NOTES技术进行了全面介绍。2007-04-02他们完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术。术者除在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口。这是人类第一次完成的真正意义上的NOTES手术，是NOTES的一个里程碑。NOTES的意义在于减轻或无手术后疼痛，美容效果理想及因未在体表造成创伤而给病人带来良好的心理效应。随后NOTES手术在临床应用得越来越广泛，经胃胆囊切除、经阴道的胃部分切除和肾脏部分切除及经阴道经直肠的乙状结肠切除等各种手术报道层出不穷。NOTES是一项全新的技术，是外科领域的一次革命。尽管该技术目前还多处于实验阶段，但随着技术的进步及设备、器械的改进，NOTES必将步入临床，走向成熟。1.4 单孔腹腔镜手术目前临床开展的单孔腹腔镜手术主要是指经脐单孔腹腔镜手术。脐是身体上惟一与生俱来的瘢痕。单孔腹腔镜手术脐部切口长约1020 mm，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的，具有令人满意的美容效果。病人术后恢复快，住院时间短，住院费用也相应减少。与NOTES相比，单孔腹腔镜手术的优点还包括手术环境相对无菌，可利用现有器械，学习时间短等。凭借以上优势，单孔腹腔镜手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术和结肠切除术等领域占据一席之地。虽然还处于探索阶段，但因为该术式美容效果明显，已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。在ELSA 2009上，关于单孔腹腔镜技术各种形式的交流多达30次以上，内容除了以往较多见的胆道手术外，更多的是关注于胃肠、疝、肝脏等普外科多个领域，成为本次大会中引人关注的一大焦点，其进一步的发展将成为近期内腹腔镜手术的一个热点问题。1.5 机器人手术的发展电脑机器人手术无疑将成为微创外科发展的另一重要阶段，他主要是通过手术者操纵电脑来遥控机器人进行手术，使手术变得更精确。近年来，以达芬奇机器人手术系统（the da Vinci surgerical system）为代表的机器人手术系统在腹腔镜外科中的应用显现出一系列的优势：它们可为手术者提供更为清晰自然的三维视野，使手术者的手眼配合更为协调；在将手术者的动作通过操作手柄传送至腔镜器械头端的过程中，可将震颤滤除，从而增强了操作的精确度；并可在一定程度上增强手术操作的复杂性。上述优势，使其在腹腔镜前列腺切除手术、腹腔镜胰十二指肠切除手术中的消化道吻合重建上更为得心应手。但其在我国进一步的发展尚受到国情特别是经济因素的制约，在今后一段时间内的开展可能仍会较缓慢。1.6 外科手术治疗2型糖尿病在欧美开展减肥手术行胃空肠转流术时发现血糖下降现象，选择肥胖症并患有2型糖尿病的65岁的病人行腹腔镜胃旁路术手术是明确的手术适应证。不肥胖的2型糖尿病病人也可以选择胃旁路术治疗，目前总体疗效可达70%以上，但具体机制尚不明确。术前检查中应明确，病人血清胰岛素和C肽值升高或在正常值。如果这两项指标降低，常提示胰岛功能不全或衰竭，这些情况是胃旁路手术治疗糖尿病的禁忌证。1. 7 免气腹腹腔镜手术在20世纪90年代初由于腹腔镜刚兴起，人们担心气腹对人体血液动力学的影响，使用悬吊腹壁即免气腹的方法。由于腹腔镜手术技术的飞速进步，气腹的影响已不成为主要问题，免气腹技术逐渐冷落，只有日本等少数专家在使用。近几年来免气腹技术随着腹腔镜手术范围的不断扩大，在甲状腺、疝修补、妇科手术方面亦有应用。1.8 3D腹腔镜曾经在20世纪90年代出现过，以解决二维图象在辨认解剖结构方面的不足,由于易致术者眼睛的疲劳，一直没有得到推广。此后随着该技术的不断改进，3D腹腔镜又开始得到重视，特别在机器人手术中已应用了3D腹腔镜。2 腹腔镜技术的发展方向与未来2.1 高清手术图像的应用中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组将于2010年8月在苏州市举办全国会议，该次会议中的一大热点关注话题将是高清（highdefinition）图像的现场演示与远程转播。希望通过加强对高清图像技术的应用，全面普及以1080p为标准的高清图像。目前，全球大多数微创外科手术设备厂商的产品中，已经拥有DVI、HD?SDI等全高清（Full HD）数字视频输出端口，能以全高清的形式播放整个手术过程，其播放视频所能达到的最高分辨率为19201080，即1080p格式。配合使用大尺寸液晶屏幕或是高清投影仪，可以轻松实现几十甚至100英寸（1英寸=2.54cm）以上的大画面显示，便于外科医生看清病人体内中的每一处细微结构。高清图像在腹腔镜技术的应用，将使手术演示、远程培训等在更高的影像质量下进行，对腹腔镜手术在新时代的推广将起到推波助澜的作用。可以想象，结合网络的使用，不仅是手术室里的每一位医生、护士和学生，远在千里之外的学习者都能身临其境的感受到腹腔镜技术的细致与精湛。2.2 腹腔镜技术未来的展望在未来的10年内，我们可以预期到无瘢痕手术将会兴起，各类NOTES方面的设备与器械将帮助完成手术。随着NOTES研究与应用的不断深入，内科的外科化，外科的微创化，将可能催生一个新的专业即内镜治疗医师，它同时具有内科与外科某些方面的资质，其结果在于使病人将在更为安全、有效的前提下，获得更为微创化的治疗。机器人手术随着科技的进步，其价格将会不断下降，手术的应用范围将不断的扩大，腹腔镜手术将会进入其发展的高级阶段，外科医生不需拘束的站在无菌的手术区域内，他不用洗手和穿手术衣，而是坐在控制台上，通过控制手术臂、手术器械和腔镜运动来完成手术。伴随着整个世界数字化时代的全面到来，在我们的医学领域，其优势也将得以显现：微创外科的手术室将不同于现在你所见到的任何一个手术室，由于已经处于完全的数字化与网