周围血管疾病.doc

周围血管疾病病理改变：狭窄、闭塞、扩张、破裂、静脉瓣膜关闭不全临床表现1.疼痛1间歇性：1】活动：间歇性跛行 2】体位：动脉，静脉 3】温度2持续性：动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛：早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛2.肿胀1】、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2】、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音3】、淋巴性：象皮肿3.感觉异常：1】沉重：A，V 2】异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退4.皮温改变： 与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带5.色泽改变：1】、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2】、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死3】、运动性色泽改变：动脉供血不足4】、体位性色泽改变6.形态改变：1】、动脉形态改变：搏动减弱或消失 杂音 形态和质地：粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节2】、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连7肿块：1】、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤2】、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤8.营养性改变：1】、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍2】、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽3】、肢体增长变粗：先天性AVF周围血管损伤1.病因：直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤2.病理：血管连续性破坏 血管壁损伤热力造成的血管损伤 继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF3.表现：确诊：1】动脉搏动消失伴肢体远端缺血；2】搏动性出血；3】进行性或搏动性血肿拟诊：1】与创伤不相称的局部肿胀；2】邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；3】休克静脉损伤：1】无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；2】逐渐增大的非搏动性血肿4.辅助检查：无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围5.治疗1】、急救止血： 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血2】、手术处理：止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复方法：侧壁缝合术 补片移植术 端端吻合术 血管移植术3】术后观察及处理【1】 彩超定期检测：通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜【2】 切开减压【3】抗生素【4】换药血栓闭塞性脉管炎Buergers病（TAO)一、病 因1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿4、外科、损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态二、病 理起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展病变呈节段性活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变三、临床表现皮温降低 皮色苍白，发绀 感觉异常疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛组织营养障碍改变 动脉搏动弱或消失 游走性浅静脉炎干性坏疽、溃疡、湿性坏疽四、分 期第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐五、诊断要点 1】男性青壮年2】大量吸烟3】居住潮湿寒冷处4】上述临床表现 5】无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素六、辅助检查 1、一般检查： 跛行距离和跛行时间 皮温测定 肢体抬高试验（Buerger试验） 解张试验 2、特殊检查： 电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降速度减慢 超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩超 (Duplex) 动脉造影七、鉴别诊断1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高八、处理原则：解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂2、药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩张药：罂粟碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 营养支持3、针刺：体针，耳针4、高压氧治疗5、抗生素6、手术治疗1】、腰交感神经节切除术：解张试验 2】、动脉血栓内膜剥脱术3】、动脉旁路移植术 4】、大网膜移植术5】、分期动静脉转流术 6】、基因治疗：VEGF7.坏疽处理：1】、干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎2】、湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创截（趾、指）肢术8.疼痛处理： 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞：镇痛泵闭塞性周围动脉粥样硬化一、疾病概述闭塞性周围动脉粥样硬化系指周围的大、中动脉由于阻塞性动脉粥样硬化病变而致肢体血供受阻，表现为肢体缺血症状。动脉粥样硬化是闭塞性周围动脉疾病中最常见的病因。是全身动脉粥样硬化的一部分，肢体的大、中动脉病变导致血管狭窄以致闭塞，表现为缺血性症状，多在60岁以后发病，男性明显多于女性。二、症状体征1、症状1】最典型的症状：间歇性跛行。机理：因肢体运动而诱发的肢体局部疼痛、紧束、麻木或肌肉无力感，肢体停止运动后，症状即可缓解，重复相同负荷的运动则症状可重复出现，休息后又可缓解。表现为典型的“行动-疼痛-休息-缓解”的重复规律，每次能行走的距离亦大致相等。临床上最多见：股月-腘动脉狭窄所致的腓肠肌性间歇性跛行。2】静息痛:病情进一步发展，动脉严重狭窄以致闭塞时，肢体在置息状态下也可出现疼痛等症状，称为静息痛。多见于夜间肢体处于平放状况时，可能与丧失了重力性血液灌注作用有关，若将肢体下垂可使症状减轻，更严重对肢体下垂也不能缓解症状，患者丧失行走能力，并可出现缺血性溃疡。2、体征1】 阻塞远端的动脉搏动减弱或消失。2】 患肢常呈苍白或斑驳状，趾端凉。3】 患肢发生组织营养障碍；肌肉萎缩、软组织丧失致骨质突出；皮肤变薄、毛脱落、趾甲增厚、萎缩等是慢性持续性缺血的体征。4】 晚期在足趾和骨质突出部位可见缺血性溃疡。三、疾病病因易患因素：1】高血压、2】高脂血症、3】糖尿病 4】吸烟。四、病理生理1】从上、下肢的情况来看，下肢动脉粥样硬化的发病率远远超过上肢。2】病变分布的节段，从临床上已出现下肢缺血性症状的患者来看，狭窄病变位于主髂动脉者占30；病变侵犯股-腘动脉者为80-90；更远端的胫、腓动脉受侵犯者为40-50。3】对买内膜粥样斑块形成，逐渐发展使血管管腔狭窄以致闭塞；也可因斑块内出血，或表面血栓形成而使血流突然中断。4】 血管壁的病变加上血流动力学的影响可形成局部瘤样扩张。5】 肢体的缺血程度取决于病变侵犯的部位，形成狭窄的进程快慢，是否已有侧肢循环形成等因素。6】 由于由血流供血供氧之间是一对动态的矛盾，当肢体处于休息状态时，减少的学流尚能应付低耗氧需要；当肢体运动和承受负荷时，耗氧量增加，即出现氧的供求矛盾，诱发缺血症状。五、诊断检查1、实验室检查（1）节段性血压测量在下肢不同节段放置血压计压脉带，采用Doppler装置检查压力。1】正常情况下，各节段血压不应有压力阶差，且上下肢压力基本相等，踝部血压略高于肱动脉压。2】如果下肢动脉有明显狭窄，可使上下肢压力基本相等，踝动脉压与肱动脉压的比值可小于1，如果此比值小于0.5，则表明有严重狭窄。（2）活动平板符合试验（3）脉搏容积描记（4）Doppler血流速率曲线分析（5）动脉造影六、诊断和临鉴别诊断鉴别诊断七、治疗方案1、 纠正心血管危险因素： 戒烟 他丁类药物 严格控制血压 控制血糖 抗血小板质量2.锻炼和下肢动脉疾病的康复对患肢的精心护理，经常保持清洁，涂敷入膏保湿，绝对避免外伤。鞋、袜的选择合适，使之不致影响局部血流，不会造成皮肤损伤。对已有置息痛的患者：采用抬高床头的斜坡床，以增加下肢血流灌注，减少肢痛发作。对于有间歇性跛行发作的患者：鼓励有规律地进行步行锻炼，坚持每日步行至出现症状为止，长此下去，可延长步行距离。3.药物治疗1】西洛他唑 0.1 2/日适用：无心力衰竭的闭塞性周围动脉粥样硬化患者不良反应：头痛、头晕、腹泻、大便异常、心悸2】已酮可可减：0.4 3./日副作用：咽痛、消化不良、恶心、腹泻3】其他：妥拉唑啉 25mg 3/日 心痛定 10mg 3/日7】 对于严重肢体缺血的患者，长期用依前列醇（前列腺素I2）静脉给药，可减轻疼痛并有利于缺血性溃疡的愈合。4.急性肢体缺血的溶栓治疗：1】抗血小板药特别是阿司匹林对防止四肢动脉闭塞性病变的进展有效，但不能提高患者的运动耐受能力。2】噻氯匹定可抑制血小板聚集。3】抗凝药肝素和华法林对慢性肢体动脉粥样硬化无效。4】尿激酶、链激酶等只能对急性血栓性血管闭塞无效。5、血管重建包括导管介入治疗和手术治疗。这类治疗仅地选择于缺血性症状机急剧加重，出现休息痛并有致残危险者，或由于职业的需要必须消除症状者。（1）导管介入治疗：经皮血管腔内成形术(PAT)，经球嫩导管对狭窄部位进行扩张。激光血管成形术，经导管引入激光光纤，切除粥因硬化斑块。支架植入，一般是施行申述治疗措施后，防止再度狭窄而植入支架。主-髂动脉的PTA治疗近期成功率可达90-95，3年通畅率为60左右。（2）手术治疗：即血管旁路移植，对主-髂动脉狭窄最常用的是以编网涤纶人工血管进行主动脉-双侧股动脉旁路移植术，1】术后再通率为99，5年及10年的通畅率仍分别为90及80。2】手术的并发症有急性心肌梗死、脑血管意外、人工血管移植处感染、远端动脉栓塞及由于盆腔自主神经的离段而造成性功能障碍等。3】手术死亡率为1030，绝大多数是死于缺血性心脏病。预后及预防由于四肢动脉粥样硬化性疾病是性疾病的一部分，其预后与同时并存冠心病、脑血管疾病密切有关。经血管造影证实约50有肢体缺血症状的着同时有冠心病。间歇性跛行患者5年生存率为70，10年生存率为50。患者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于着为血管闭塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸烟患者预后更差。本病约5的患者需行截肢术。动脉硬化性闭塞症ASO一、特点：1】发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，2】后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，3】多见于男性，年龄45岁二、易患因素：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低三、临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿四、辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼底检查彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记X线：钙化动脉造影MRA、DSA动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎发病年龄 多见于45岁 表壮年多见血栓性浅静脉炎 无 常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病 常见 常无受累血管 大、中动脉 中、小动静脉其他部位动脉病变 常见 无受累动脉钙化 可见 无动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光滑 脉扩张、扭曲 五、治 疗1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林2、手术治疗：经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)动脉内膜剥脱术旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉动脉栓塞Arterial embolism一、概念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现二、 病因： 血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管三、来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管四、病理：早期痉挛，EC变性，血栓形成，612h组织坏死五、临床表现：5“P”：疼痛(pain), 感觉异常（paresthesia), 麻痹(paralysis), 无脉 (pulselessness)和苍白(pallor), 全身影响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭六、检查和诊断：病因+症状诊断+检查定位诊断皮温：变温带超声多普勒（彩超）动脉造影ECG，心脏X线，生化和酶学检查七、治疗: 原则上定位诊断明确, 积极手术治疗1、 非手术治疗：1】适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死2】方法：抗凝，纤溶，扩血管药物2、手术疗法：切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术静脉疾病分为二类：下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病解 剖 胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓 下肢静脉 浅 小隐 大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部外，股内侧，股外侧交通支下肢静脉血液回流因素1、心脏搏动的唧筒作用 2、呼吸时胸腔内负压3、下肢肌肉收缩作用 4、静脉瓣膜单向开放作用单纯性下肢静脉曲张1.病因：静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高2.病理：1】 “多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；2】离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。3】静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显3.辅助检查：1】、Perthes试验：深静脉通畅试验2】、Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况3】、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验4】、超声多普勒：Duplex（彩超）5】、容积描记6】、下肢静脉压测定7】、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影4.鉴别诊断：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：测压，下肢静脉造影下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗5.治疗：1】、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站，适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者2】、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残留曲张静脉或术后复发3】、大隐静脉高位结扎并抽剥术4】、新进展：激光，透镜下旋切6.并发症的治疗：1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜，手术2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗 生素，手术，植皮3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全1.病因：瓣膜结构薄弱超负荷血流和压力致静脉腔扩大瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同一平面的三叶2.临床表现： 轻度：下肢重垂适，静脉曲张 中度：色素沉着，中度肿胀重度：肿胀明显，色素，湿疹，溃疡3.实验室检查1】、静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧逆流；逆行：分五级：0级,级, 级, 级, 级2、静脉测压3、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光电容积描记仪，彩超 原发性深静脉瓣膜关闭不全 深静脉血栓后遗症深静脉血栓形成病史 无 有浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁Perthes试验 阴性 大都阳性静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形 呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失4.治疗：静脉瓣膜修复术股静脉瓣膜环形缩窄术带瓣膜静脉段移植术半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术（腘窝肌襻成形术）大隐静脉高位结扎剥脱术深静脉血栓形成指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。1.病因： 1946年Virchow提出1】