膝关节锻炼.doc

膝关节损伤患者，如需手术治疗，其术前的康复训练：1、 控制关节渗出2、 保留充分的关节活动范围（ROM）3、 加强股四头肌和（腘绳肌的肌力4、 保持正常的步态二、维待关节活动度的练习：膝关节损伤后，为防止以后的功能障碍，尽快进行维持关节活动度训练是非常必要的。损伤后在组织学上的纤维化出现较早，如不活动，在4天左右即出现关节活动受限，损伤的关节固定两周就会导致结缔组织纤维融合，使关节功能丧失。对于膝关节，Erikson和Haggmark等学者曾证实：制动仅5周股四头肌就有40%的萎缩，因此此项训练应尽早进行。被动的关节活动度训练是由康复人员进行的或利用重力关系进行的关节活动度练习。介绍一种被动的关节活动度训练：这是一种膝关节损伤的康复中常用的、并且可由患者自己进行的利用重力作用的训练方法：足沿墙面下滑训练法。训练时让患者仰卧墙前，身体与墙垂直，屈髋90度，将病足放于墙上，足与墙间垫一毛巾，由于重力的作用，足缓缓下滑，病膝即被动屈曲，直至病膝有牵张感为止，为便于反复进行，可将健足支托在患足下方，待病足下滑到一定程度时再由健足将之托起，以便反复进行。主动辅助的关节活动度训练 主要由患者健腿的辅助。1、屈曲（1） 足沿墙面下滑训练，与前述相仿，不同之处在于将健足放在病足上，利用健足推患足向下活动。（2） 仰卧位训练：仰卧，患膝尽量屈曲，健踝交叉放在患踝前方，健足将患足轻轻地拉向后靠近臀部。（3） 俯卧位训练：俯卧，屈患膝，健踝交叉放在患踝前方，慢慢地拉患足使之向臀靠近，直到患膝有牵张感为止。（4） 坐于床沿或椅子上，双腿自然下垂，健足与小腿压于患侧足踝上，做向下悠压的动作。2、伸展（1） 俯卧：患肢在下，健踝前方交叉地放在患踝后方，轻轻地推直患膝，直到感到牵张感为止。（2） 仰卧：伸直健侧下肢，屈患髋90度，双手环抱于病股后方，慢慢伸膝使足指向天花板。3、主动及抗阻的ROM训练 这是由患者主动进行并对抗阻力的训练。（1） 屈曲：1）仰卧：仰卧，健腿屈曲，患腿伸展，缓慢地屈患膝使患踝移向臀部。2）俯卧：(腘绳肌)：俯卧，双下肢伸直，然后慢慢地屈曲患膝，使足跟靠近臀部。由于腘绳肌是膝关节的基本的动力性稳定器，它和ACL起协同作用，并保护ACL使之免受过度的应力，因此腘绳肌的增强肌力的训练是膝关节损伤康复的重要内容之一。（2） 伸展1）仰卧位：仰卧，健腿屈曲，患腿轻屈并放在两个枕头上，患膝逐渐伸直，注意不能离开枕头。2）坐位：坐位，双膝屈曲，慢慢地提患足向天花板，直到患膝伸直。4、连续被动运动（continuous passive motion,CPM）注意：（1）运动的角度：一般先从小的角度开始，以后逐步增加，但对于ACL损伤等，早期尽量避免从屈曲30度至全伸的这一范围内时行，原因是在这种角度内，ACL上所受的应力最大。（2）运动的频率：此条件确定了运动的速度，在重复频率方面，仪器上最慢的频率为13s一个周期，最快为45s一个周期。在损伤的早期，频率宜慢，以后只要患者能够耐受，应选择较快的速度。（3）术后伤口如有负压引流管，要注意运动时不能夹闭管子，一旦患者能够进行主动的ROM性训练，即应尽量应用主动的ROM训练一、增强肌力的训练1、等长训练 适用于关节不能以较大的范围进行活动的阶段和制动阶段1）屈曲：仰卧，健腿屈曲，病腿放在两个枕头上，收缩股后肌使足跟压向板，先轻压，逐渐加大压力，然后再减轻压力。目的是增加股屈肌的肌力。2）伸展：仰卧，健腿屈曲，病腿放在枕头上，收紧股前方肌使膝压向地板，从轻的压力开始，逐渐使压力达到最大，然后再使之减轻。目的是增加股伸肌的肌力。3）内收、伸展：稍后仰坐在地板上，双上肢向后支撑，双膝伸直，双膝下方垫一枕头，两膝间也夹一枕头，双膝向内挤压枕头，在保持这种挤压的条件下再收紧股前部肌肉使双膝下压膝后方的枕头。目的是增加膝伸肌的肌力。4）股四头肌和腘绳肌的共同收缩：这种收缩在ACL重建后的训练中很有用，原因是膝活动时，加在ACL上的剪力在屈曲30度至全伸的范围内最大，股四头肌和腘绳肌的共同收缩即可中和这种力。它可以这样进行：在膝屈曲45-60度范围内，先让患者等长收缩腘绳肌并坚持住，然后再进行股四头肌的等长收缩。另外，下面的背靠墙半蹲等张训练也是很好的股四头肌和腘绳肌的共同收缩的形式之一。2、等张训练（1）背靠墙半蹲式的训练：1）背靠墙站，双足分开与肩同宽，慢慢下蹲，至膝屈曲45-60度，使胫骨与地面垂直，以免在移植物上产生过大的压力，然后再返回站位。目的是使膝伸、屈肌肌力增加。2）分膝蹲，双手叉腰站，双足分开与肩同宽，慢慢下降臀部同时双膝均向前外侧屈曲，半蹲后再返回站位。目的增强膝伸肌及膝屈肌肌力。（2）直腿抬高类训练：常用的几种方法1）屈曲：仰卧，屈双膝，患侧下肢屈髋伸膝，作直腿抬高，直到患股与立于床上的健股平行，膝要始终保持伸直。训练目的是使屈髋肌（股四头肌）的肌力增加。2）伸展：俯卧，双腿伸直，将患腿向后抬离床面。目的是增强伸髋肌(腘绳肌）的肌力增加。3）外展：健侧卧，健膝轻屈，患膝伸直，将患侧下肢抬向天花板，并不让患髋旋向后。目的是增强髋外展肌肌力。（三）肢体负重训练对于膝关节，承担体重是很重要的功能，是康复过程中必须进行的训练。常依据患者的情况决定最初的负重量，我们一般应用的是0，25%，50%，75%，100%。（四）神经肌肉本体感训练这是长期以来被忽视的训练，过去的运动疗法常过分重视肌力训练，但效果往往不理想，原因就在于忽视了神经肌肉的本体感训练。现以ACL损伤为例来说明，完好的ACL在正常的膝关节中有重要的感觉功能，其中的机械感受器可以侦出膝的位置和关节位置的突然或缓慢的变化，ACL损伤时这些感受器也遭到破坏，从而也破坏了正常关节的本体感。需知重建ACL并不能重建这些感受器，加上在重建成术后的制动时减低了关节、肌肉和韧带的本体感，使它们的机械感受器“忘却”它们在控制下肢加速和减速中的作用。因此，如不进行神经肌肉本体感训练，关节就难以恢复正常的动态稳定、协调和平衡。现代的康复治疗，重视这种训练，通过被动踏自行车训练、踏可以左右摇动的平衡板训练、踏可以360度摇动的平衡板训练等，使患者逐步学会更多地依靠残留的本体感受器，逐步代偿因损伤而丧失了的本体感。这些训练，对于对膝关节功能有较高要求的患者如运动员等，将有更重要的意义。（五）平衡、协调训练平衡和协调的重要性是不言而喻的，但其训练常与神经肌肉本体感训练一并进行，理由和方法不再重复。（六）适应性训练适应性训练是逐步向正常过渡的一种训练，其目的是为了适应将来的正常活动。其内容有：回定自行车、户外自行车、固定跑台、慢跑、游泳、步行、踏登山训练器、划船、在蹦床上慢跑等。（七）灵活性训练这种训练在于增加各种活动的灵活性，对于运动员有必要，但对于一般患者，如无条件可以不进行。（八）健腿的训练这是一个常被忽视的问题，往往因为一腿有病而致另一腿废用，对于运动员这是不允许的，另外，从神经生理学上有交叉效应的根据，即训练一腿对另一腿也有作用，实践证明，训练一腿可使另一腿的肌力增加30%，因此，对于住院时间较长或职业为运动员的患者，不可忽略了健腿的训练。康复的目的和要求 要得到好的治疗效果，需要有病人的合作、恰当地选择病例和准确的外科治疗以有术后康复三个方面。恰到好处的康复训练对获得满意的外科治疗效果有重要意义。由于关节镜技术的应用，疼痛程度大幅度减轻，周围组织损伤减少，缩短了恢复时间。尽管如此，必须考虑组织愈合、完成修复和重建所需的时间。一定要避免因病人感觉良好而过早进行康复。1、热身运动 对所有的运动方式都非常重要，可以防止肌肉和软组织在运动中损伤，是任何肌肉训练的序曲。2、屈伸锻炼 任何康复训练开始的目标都是恢复关节正常的活动和屈曲能力。其中髌骨活动也极其重要，必须教会病人自己逐渐推动髌骨，向内、向外、向上、向下的髌骨滑动。3、等长运动 等长收缩是指在肌纤维没有明显长度变化时产生的张力。关节处于某一角度时力量达到最好的锻炼，如膝关节为10-15度。等长运动在术后早期非常重要，可防止肌肉萎缩，恢复力量和促证伤口愈合。等长运动可以在术后任何时间进行，不需要任何器械进行，简单安全。4、等张运动 指衡定阻力负荷下的弧线运动，这种运动的完成有肌肉的短缩。大多数关节镜手操作包括检查、半月板切除、简单的关节清理和游离体摘除等在疼痛和肿胀减轻后主动活动水平增加（一般5-7天）。恢复工作需7-14天，有些甚至需要康复计划一、早期炎性反应期1、手术当日麻醉消退后，即开始活动足趾、踝关节，进行踝泵练习。如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌、腘绳肌。2、术后一日（1） 踝泵练习。15-30次/小时（2） 股四头肌、国绳肌等长收缩练习。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（300-500次/日）3、术后二日（1） 继续以上练习（2） 抗重力练习（3） 开始尝试直抬腿。10-20次/组，3-4组/日4、术后三日（1） 继续以上练习（2） 负重及平衡保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿健侧完全负重站立，5分钟/次，2次/日（3） 开始屈曲练习：0-60度微痛范围内进行（4） 屈曲练习后即给予冰敷20分钟左右，如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2-3次/日。5、术后4日（1） 继续以上练习（2） 加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。（3） 如可轻松完成，则可开始使用单拐（扶于健侧）行走。（4） 屈曲练习至45度左右。6、术后1周（1） 屈曲角度60度左右（2） 根据膝关节稳定程度，调节膝活动支具10-50度范围内活动。（3） 开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，3-4组/日（4） 可单足站立，可用单拐行走，室内可脱拐。二、初期（2-4周）1、术后2周（1） 被动屈曲至60-90度（2） 强化肌力练习（3） 如关节无明显不稳，室内脱拐行走（4） 伸展可达于健侧基本相同（5） 开始进行主动屈曲练习（6） 逐渐调整活动支具至0-70度范围内屈伸，并每3-5天加大角度。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。2、术后3周（1） 被动屈曲90-100度（2） 加强主动屈伸练习，强化肌力练习（3） 开始脱拐行走（4） 开始坐卧位抱膝练习屈曲。抱膝至开始感到疼痛处保持10s，稍稍放松休息保持5s，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。（5） 开始立位“勾腿”练习。应静力练习，屈至无痛角度时应保持10-15秒，30次/组，4组/日。3、术后4周（1） 被动屈曲达到100度。（2） 调整活动支具可在0-100度范围内屈伸。（3） 开始前后、侧向跨步练习，逐渐过渡到踏跨练习。如：（4） 开始静蹲或靠墙滑动练习。三、中期（5周-3个月）1、被动屈曲达120度2、开始患侧单腿45度位半蹲屈伸膝练习。3、固定自行车练习4、强化肌力。（不加大负荷，只增加练习的角度、次数和时间）5、开始跪坐练习6、开始蹬踏练习四、后期（4个月6个月）1、开始膝绕环练习2、跳上跳下练习3、侧向跨跳练习4、开始游泳（禁止蛙泳）、跳绳及慢跑五、恢复运动期1年后逐渐恢复运动。最后注意事项1、康复计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2、功能锻炼早期可能存在一定程度的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3、肌力练习集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4、除手术肢体制动保护外，其余身体部位应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5、关节活动度练习，每日只进行2-3次，力求角度有所改善即可，早期应避免