准分子激光原位角膜磨镶术后人群生存质量调查问卷(Blank).doc

随机双盲调查表（主观问卷部分）问卷编号：S20130403WJJ准分子激光原位角膜磨镶术后人群生存质量调查问卷（A）【系统信息】1.性别：_ A. 男 B. 女 2.年龄范围（周岁）：_ A.18-24 B.25-30 C.31-36 D.37-42 E.43-48 F.493.体重范围（千克）：_ A.45 B.46-55 C.56-65 D.66-75 E.76-85 F.864.婚姻及生育状况：_A.未婚未育 B.已婚未育 C.已婚已育5.是否服用避孕药物及种类：_A.从不服用 B.偶尔服用紧急避孕药 C.不规律服用短效避孕药 D.规律服用短效避孕药 E.规律服用长效避孕药6.女性分娩情况：_A.未曾分娩无人流史 B.未曾分娩有人流史 C.顺产 D.剖宫产7.是否存在系统疾病（如免疫性疾病，感染性疾病，遗传性疾病等）：_A. 无 B.有，_,治愈状况_，服药状况_。（特别注意有无长期服用抗高血压药，抗抑郁药等）8.吸烟史：_A.不吸烟 B.吸烟，每日约_根，持续_年9.饮酒史：A.不饮酒 B.饮酒，每日约_毫升，白酒_ 红酒_ 啤酒，持续_年10.职业类型：_A.文职类 B.体力劳动类 C.学生 D.服务类职业（如在餐厅商场工作等）E.精细作业者（如雕刻工，仪表修配工等）F.特殊职业者（如武警、飞行员、对抗性运动员等）11.作息时间类型：_A. 白班作息，规律起居 B.偶尔夜班，偶尔熬夜或通宵 C.经常夜班，经常熬夜或通宵 D.每天夜班，每天熬夜或通宵12.睡眠时间：_A .经常6小时 B.经常6-8小时 C.经常8-10小时 D.经常10小时13.睡眠质量：_A.很少失眠 B.偶尔失眠 C.经常失眠14.午睡状况：_A.很少午睡 B.30分钟 C.30-45分钟 D.45-60分钟 E.60分钟15.环境状况：_A.经常户外，室内很少使用空调 B.经常室内，通风良好，很少使用空调 C.经常室内，少有通风，经常使用空调 D.经常室内，几乎不通风，完全依赖空调16.电脑及视频终端使用时间：_A.2小时/天 B.2-4小时/天 C.4-6小时/天 D.6-8小时/天 E.8小时/天17.饮食习惯：_（可多选）A. 喜辛辣刺激食物 B.喜清单低脂食物 C.喜油腻高脂食物 D.喜甜食 E.有咖啡瘾【眼部信息】1. 接受LASIK手术的时间：_A.1年前 B.1-2年前 C.2-5年前 D.5-10年前 E.10年前2. 术前近视度数：_A.300度 B.300-500度 C.500-600度 D.600-800度 E.800-1000度 F.1000度3. 术前的散光度数:_A.100度 B.100-200度 C.200-300度 D.300-400度 E.400-500度 F.500度4. 术前是否长期配戴隐形眼镜：_A. 是 B.否5. 术前是否有眼部干涩症状：_A. 从无 B. 偶尔 C.经常6. 术前是否有眼部迎风流泪或酸胀的感觉：_A. 从无 B. 偶尔 C.经常7. 术后使用人工泪液滴眼液的时间：_A. 2周 B.2-4周 C.4-8周 D.2-3月 E.3-6月 F.6月8.术后使用激素类滴眼液的时间：_A. 2周 B.2-4周 C.4-8周 D.2-3月 E.3-6月9. 术后感觉眼睛干涩状况：_A. 无干涩 B. 偶尔干涩 C.经常干涩 D.严重干涩，影响正常生活10. 术后感觉眼睛刺痛状况：_A. 无刺痛 B. 偶尔刺痛 C.经常刺痛 D.严重刺痛伴流泪，影响正常生活11. 术后有无眼部发红：_A. 无发红 B.偶尔发红 C.经常发红 D.发红伴怕光或刺痛12. 术后有无眼睛疲劳感：_A. 无疲劳感 B. 在长时间看电脑或用眼后会有轻度疲劳感 C. 连续用眼及看电脑时间较术前明显缩短，容易疲劳 D. 极易疲劳，几乎无法正常用眼13. 术后夜间及驾车时有无眩光感（即感觉物体周围有光晕或光芒四射感）：_A无眩光感 B. 偶有眩光感，但不影响夜间视力及驾车 C. 常有眩光感，影响夜间视力及驾车 D. 明显眩光感，夜间视力明显下降无法驾车14. 术后有无眼胀及发酸：_A几乎没有 B.偶尔有 C.经常有 D.症状明显，困扰生活15. 术后看书写字或看手机后即刻看远处，有无视物模糊症状：_A. 无 B.偶尔有 C.经常模糊 D.模糊较明显，且持续较长时间方能缓解16. 术后阅读速度较术前有无改变：_A. 无 B.轻微变快 C.轻微变慢 D.明显变快 E.明显变慢17. 术后看3D电影感觉较术前有无改变：_A. 无 B.轻微舒适 C.轻微不适 D.明显舒适 E.明显不适18. 术后较术前患结膜炎或角膜炎机率有无改变：_A. 无 B.轻微增多 C.轻微减少 D.明显增多 E.明显减少19. 术后五年以上的患者，看远视力有无逐渐下降：_A. 无变化 B.轻微下降 C.轻微提高 D.明显下降 E.明显提高20. 术后五年以上的患者，看近视力有无逐渐下降：_A. 无变化 B.轻微下降 C.轻微提高 D.明显下降 E.明显提高21. 术后有无出现过快速下楼或上楼时脚步错乱或眩晕：_A. 无 B.偶尔有 C. 经常有 D.症状明显22. 术后有无疲劳时出现复视（即把一个物体看成两个）：_A. 无 B.偶尔有 C. 经常有 D.症状明显23. 术后您是否继续配戴框架眼镜：_A无 B.偶尔有C. 经常有 D.仍常规配戴框架眼镜24. 术后您在乘坐飞机或潜水时，眼部有无不适：_A. 无 B.偶尔有 C. 经常有 D.症状明显25. 您对曾经选择了LASIK手术有何感想：_ （可多选）A. 正确的选择，感觉摆脱眼镜，视力清晰舒适持久，生活很方便B. 总体感觉良好，摘掉了眼镜，视力清晰，但有时会感觉干涩及疲劳C. 感觉一般，有利有弊，摘掉眼镜的同时，带来了干涩感，易疲劳及精细作业能力下降D. 感觉一般，有利有弊，摘掉眼镜的同时，带来了眩光感，夜间视力下降及驾车困难E. 感觉不好，弊大于利，虽然摘掉了眼镜，但总体感觉还是戴眼