检验科简报.doc

检验科质量管理与持续改进总结一、人员组成二、业务范围三、试剂管理四、仪器设备五、质量管理六、安全管理七、科室提升一、 人员组成检验科是我院重要的临床医技科室之一，承担着全院的临床检验工作。现共有职工13名，其中：副主任技师1名；主管检验技师5名；检验技师3名；检验技士4名。学历结构如下：本科生3名，占23.1%；大专生1名，占7.7%；中专生8名，占61.5%；其他学历，占7.7%。良好的人才梯队建设，为检验科的全面发展奠定了基础。资质认定：工作人员均取得相应岗位的任职资格，并经过培训及授权二、业务范围检验科本着“一切为了病人，一切服务于病人；一切为了临床，一切服务于临床”的目标，不断完善自我，为临床及患者提供准确、及时的服务！服务承诺：检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务，增加、完善检验项目，满足临床需求。委托检验管理：对于本院不能提供的特殊检验项目委托具有一定资质的实验室检验。对确立的委托实验室的各种资质进行验证，签署相关协议，医务科进行授权，定期讨论委托实验室服务质量改进问题三、试剂管理 建立了完整的试剂管理、评估程序，并依此执行四、仪器设备 建立完整的仪器、设备管理制度，并依此执行。建立仪器作业指导书和仪器档案，进行新增仪器的岗前培训，考核后进行授权操作；建立仪器档案；制定SOP文件；建立日常维护、保养记录表；建立大型仪器保养手册。五、科室质量管理质量管理：全面质量控制的实施分析前质量管理：是指从临床医生开出医嘱，到分析检验程序启动前的管理（包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输）。分析中质量管理：是指标本在实验室检测阶段的质量保证过程，包括开设新项目的论证、室内及室间质量控制的评估、试验结果参考范围判断、疾病诊断临界值确定等。分析后质量管理：包括检验结果的确认、检验报告的解释、临床的咨询、听取患者的意见或投诉。质量控制是为满足质量要求所采用的作业技术和活动,是对临床实验室的基本要求。质量控制的要素包括:人员培训与考核、设施和环境、检验方法、标本处理质量控制、检验报告单管理、检测系统的维护和功能检查：仪器与试剂、室内质量控制、室间质量评价、纠正措施、记录。质量体系文件的修订与实施质量管理-质量管理体系的建立完整的质量体系文件：管理制度；质量手册；程序文件；作业指导书。 建立培训考核档案、质量管理档案、追踪查核档案。参与室间、室内质控，保证检测项目准确性详细的质量管理记录：规范的记录使各个环节均有据可查，既保证了质量，又减少了麻烦。六、安全管理危害物质管理：制定危险化学品管理制度和流程。当发生危害物质溢洒、泄漏，立即启动科内应急处理程序。实验室配置了各种应急设施及急救耗材。计划检验科各部门的危险化学品存放正确，无不相容互抵的存放现象计划实施1.讲解危险化学品存放不相容的知识；2.制作危险化学品混存性能互抵表；3.购入危险化学品储存柜；4.固定危险化学品储存柜对策处理1.检验科负责讲解危险化学品的不相容性；2.后勤部门负责危险化学品储存柜的购入和固定；3.检验科、保卫科负责查核查。效果确认改善后每类危险化学品均能够按互抵性分类存放；且配备危险化学品储存柜。菌株、毒株管理：暂无。实验室安全管理：检验科每季度召开安全管理委员会会议，据此召开安全防范会议。高感染和危险性废弃物均通过高压灭菌处理；对灭火器、电器、电路等逐级核查。七、持续改进-质量改善追踪床旁检验（有待完善）床旁检验是以护理为重点在患者床旁进行的即时检验，目前已广泛应用于各个临床科室、检验科，甚至用于自我监测。其迅猛发展和普及应用使其质量控制成为岌待解决的问题。应用信息化对床旁检验质量进行控制，即节约人力，又保证患者安全。检验科对全院的POCT进行培训、考核合格后进行授权临床科室POCT检验仪器选择。检验科每月下临床对POCT执行、保养情况进行督导检查计划1.增加床旁检验项目的质控管理方式；2.提高床旁检验项目质量；3.使床旁检验项目在控率大于90。计划实施1.由医务科及检验科组织各床旁检验仪器厂家进行筛选，选出稳定性最好的检测仪器；2.统一全院床旁检验仪器及试剂，检验科根据厂家信息制定质控标准。3.对全院医护人员进行质控监测培训。4.LIS系统连接临床及检验科，每天由临床上传当日质控，检验科人员每日判断质控状况并通报临床。对策处理1.建立标准的床旁检验项目质控确认、报告、追踪流程。2.提高全院床旁项目质控的重要意义。3.质管科及相关科室每月对床旁项目质控情况回报进行追踪检查提高仪器设备规范操作合格率计划1.增加检验科仪器检验项目的质控管理方式；2.提检验科仪器检验项目质量；3.使检验科仪器检验项目准确率大于95。计划实施1.安排有经验的老同志负责专人使用各仪器，定期交流心得，逐渐做到全员熟练使用各仪器；2.建立规范的文字材料，要求大家严格执行操作规程。3.做好仪器使用记录，定期对仪器进行维护保养，确保仪器运行正常。4.每天由仪器使用人做日质控，并每日判断质控状况。对策处理1.仪器使用人，尽量专人专职。2.建立程序化操作规章SOP文件。3.建立仪器维护保养表，定期对仪器维护。4.提高检验科人员对日质控重要性的认识。提高医院感染管控水平计划1、规范检验科废弃物及危险性材料处理；2、提高微生物监测水平3、防止医院感染暴发计划实施1、废弃物和危险性材料按要求规范化处理；2、规范标本采集与处理，培养基、染色液染色方法的质量控制；3、工作人员的教育培训对策处理1、 制定废弃物及危险性材料处理程序；2、制定标本采集手册；3、采用标准菌株做好培养基、染色液染色方法的质量控制；4、严格按操作做好室内质控；5、建立主管部门监督考核机制；6、委派人员外出学习、交流、深造提高危急值处理回报率 （由于医院无LIS系统，危急值处理回报有待完善） 危急值报告制度的建立：二级综合医院评审标准（2011年版），我国患者安全目标（2010年版）、医院管理评价指南（卫医发200827号）危急值报告制度临床应用的意义：增强了责任心，提高了检验质量；增强了为临床服务和沟通的意识，提高了自身的作用和地位。检验科定期下临床督导、检查：计划1.增加危急值的通报方式；2.增加未处理、回报危急值的追踪方式；3.使危急值处理回报率达100。计划实施1.危急结果审核后，LIS系统出现危急结果警示图标；短信提醒开单医师出现危急值需要及时处理；2.在规定时间内危急值没有处理、回报，短信自动提醒、科室主任及结果审核者进行督导、电话追查。3.在规定时间内仍未处理回报，短信继续提醒至医务科及主管院长。4.LIS系统警示系统一直提示至危急值处理、回报完毕。对策处理1.建立标准的危急值确认、报告、追踪流程。2.提高全员危急值报告的重要意义。3.质管科及相关科室每月对危急值回报进行追踪检查。4.医务科制定相应政策每月对危急值回报率进行督查。提高检验标本处理合格率：计划1、改善分析前对标本处理合格率的影响因素；2、改善分析中对标本处理合格率的影响因素；3、改善分析后对标本处理合格率的影响因素；4、使标本处理合格率达到95%以上。对策实施1、改善医患沟通，加强患者对检验标本采集的配合程度；2、提高医护人员的素质及专业技能、专业知识；3、提高检验人员素质及专业技能、专业知识4、加强标本各环节的管理。对策处理：1、对患者及家属进行宣教，告知患者及家属标本留取的注意事项和方式；2、定期对医护人员进行标本采集、运送相关知识的培训考核；3、制定相关的医护职业技术规范手册，指导其诊疗操作；4、制定标本采集手册，发放临床，指导临床处理标本；5、制定实验室标本管理制度。检验报告时限追踪：（无LIS系统，有待完善）计划1.分析我科急诊夜班人员的TAT现状,寻找造成夜班TAT逾时的原因,制定合理的解决方案，从而降低逾时率，及时为患者提供诊疗依据。2.检验报告逾时率10%。计划实施1.适当添加部分急诊检验硬件设备;增加备用仪器,避免标本不集中时启动备用仪器。2.建立自助审核系统，制定急诊生化凝血常规等项目自助审核标准。缩短报告审核时间。3.建立物流传送