血气分析指标.doc

5神经外科重症监护知识培训血气分析指标pH：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。 HCO3- 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH 7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH 50mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，型呼衰； （2）当PaCO2 SB ; 呼碱时ABSB。 当HCO3- 27mmol/L时,可为代谢性碱中毒;肺泡动脉氧分压差（P(A-a)O2）：P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2 正常年轻人一般不超过1520mmHg (22.7kP)，随年龄增长而增加，但一般不超过30mmHg(4Kp)。 (Aa )O2增加见于肺换气功能障碍动脉血氧饱和度（SaO2）：动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。正常值95%98%。P50 ：SaO2为50%时的PaO2 , 代表Hb与O2的亲和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高时，Hb与O2的亲和力下降，氧离曲线右移；P50降低时，Hb与O2的亲和力增加，氧离曲线左移。酸碱平衡的调节1. 缓冲系统： 碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3 / H2CO3 ） 磷酸盐缓冲系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血浆蛋白缓冲系 血红蛋白缓冲系 其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统：缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量的35%；它通过CO2与肺、通过HCO3-与肾相关联； NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值。2. 细胞内外液电解质交换： 酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内，细胞内的3k+进入细胞外。 碱中毒、低血钾或高血钾原理相同。 呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生H2CO3增多，解离的HCO3-与细胞外液Cl-进行交换，缓解细胞外酸中毒。3.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范围。 肺调节到达完全代偿所需时间约36h。 4. 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程：呼酸时H2CO3,肾脏通过下列途径代偿，使NaHCO3,确保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范围。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3-再吸收 肾调节到达完全代偿所需时间57d。血气分析4看简易判定方法血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。 HCO3- 方程式：pH = pKa + log H2CO3 血气分析仪可提供多个血气指标，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3-、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pH、PaCO2 、HCO3-，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。一、看pH ：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒） pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。 pH正常：可能确实正常或代偿性改变。 pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。pH值能解决是否存在酸/碱血症，但 1.不能发现是否存在（pH正常时）代偿性酸碱平衡失调；2.不能区别是（pH异常时）呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。例1. pH值正常有3种情况：HCO3-和H2CO3数值均正常范围内。HCO3-/ H2CO3HCO3-/ H2CO3，虽然PH值正常，但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。 例2. pH可能是HCO3-/H2CO3引起，单看pH值无法区别这两种情况。二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调 原发性HCO3-增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代硷：低钾低氯; 代酸：1.产酸多：乳酸、酮体;2.获酸多：阿司匹林； 3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征原发因素的判定： 由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据 例1：HCO3-/ H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3-为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性H2CO3变化，HCO3-则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。 例2：pH7.32, HCO3-18mmol/L, H2CO335mmHg。pH酸血症，HCO3-偏酸, H2CO3偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。 三、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。 在单纯性酸碱紊乱时，HCO3-/ H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。 而在混合性酸碱紊乱时，HCO3-/ H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为“继发性变化”。在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。 代偿规律包括：1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限1.代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常范围。 HCO3-（原发性） 如 单纯性（不一定是）代谢性 H2CO3 （继发性） 酸中毒 HCO3-（原发性）又如 则为混合性代碱合并呼碱 H2CO3 （原发性）2.代偿时间： 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。3.代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算 代偿名词解释 名称 原发性改变 继发性改变未代偿部分代偿完全代偿最大代偿-极限过代偿 HCO3 HCO3- HCO3- HCO3- HCO3- H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 “继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。 单纯性酸碱紊乱代偿预计公式 原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿时限 代偿极限呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3- 急性HCO3-=PaCO20.071.5 数min 30mmol/L 慢性HCO3-=PaCO2 0.43 35d 45mmol/L 呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3- 急性HCO3-=PaCO2 0.22.5 数min 18mmol/L 慢性HCO3-=PaCO2 0.52.5 35d 12mmol/L 代谢性酸中毒 HCO3- PaCO2 PaCO2= HCO3-1.5+82 1224h 10mmHg 代谢性碱中毒 HCO3- PaCO2 PaCO2= HCO3-0.95 1224h 55mmHg 例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO3-10mmol/L。预计PaCO2= HCO3-1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱例2.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3-=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计HCO3- =24+HCO3-=24+7.33 =31.3 3 预计HCO3- 45mmol/L极限例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO3-23mmol/L。 按慢性HCO3-=PaCO20.52.5计算,预计HCO3-14mmHg 预计HCO3-16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。当高AG性代酸时，AG的升高数恰好等于HCO3-的下降值时，既AG=HCO3-，于是由AG派生出一个潜在 HCO3- 的概念。 潜在HCO3-=AG+实测HCO3-。当潜在HCO3- 预计HCO3-示有代硷存在。 AG在二重酸碱失调中应用 例1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3- 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl- 85mmol/L。 AG=Na+ -（HCO3-+cl-）=137-(26.6+85)=25.4正常16 AG=25.4-16=9.4 诊断：慢性呼酸并代酸例2. PH4.0，PaCO240mmHg，HCO3-20mmHg，Na+130mmol/L, CI-90mmol/L AG=Na+-（HCO3-+cl-）=130-(20+90)=20 AG=20-16=4 潜在HCO3-=实测HCO3- +AG=20+4=24 预计值=24-AG=24-420 诊断：潜在HCO3-预计值HCO3- 提示代酸合并代碱。AG在三重酸碱失调中应用判断步骤：确定呼酸/呼碱 , 计算AG定代酸 计算潜在HCO3- 预计值HCO3-定代碱。 例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl- 74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。 按前述3步骤：原发性变化定呼酸 AG为28