内科学——慢性肺源性心脏病.ppt

慢性肺源性心脏病 ChronicPulmonaryHeartDisease 呼吸系统疾病 讲授目的和要求 掌握慢性肺源性心脏病的临床表现 诊断 鉴别诊断及防治措施熟悉慢性肺源性心脏病的病因 发病机制 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 是由肺组织 肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常 产生肺血管阻力增加 肺动脉压力增高 使右心扩张 肥大 伴或不伴右心衰竭的心脏病 概述 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 概述 我国肺心病发病率约为4 大于15岁人群约为7 我国肺心病患病率北方高于南方 农村高于城市肺心病占住院心脏病的38 5 46 治疗效果差严重危害人民身体健康 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 病因 支气管 肺疾病 bronchialandlungdiseases 胸廓运动障碍性疾病 thoraciccagedyskinesiadiseases 肺血管疾病 lungvasculardiseases 其他 如睡眠呼吸暂停综合征 sleepapneasyndrome 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制 肺动脉高压的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滞度增加 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制 肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧 高碳酸血症 呼吸性酸中毒 收缩血管的活性物质 白三烯 5 HT PAF 血管紧张素 等 肺血管收缩 阻力增加 血清H 增高 肺动脉高压 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制 肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的解剖性因素 慢性炎症 肺泡内压 呼吸性酸中毒 肺血管收缩 阻力增加 肺动脉高压致反复肺血管栓塞 肺小动脉血管炎 肺泡毛细血管受压 肺泡毛细血管床减损 血管管腔狭窄 闭塞 肺动脉高压 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制 肺动脉高压的形成 血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧 继发性RBC 醛固酮 肾小动脉收缩 血液粘滞度 血容量 肺动脉压 水钠潴留 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制 肺动脉高压 显性肺动脉高压 静息肺动脉平均压 20mmHg隐性肺动脉高压 静息肺动脉平均压30mmHg 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制 肺动脉高压 功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制 心脏病变和心力衰竭肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制 其他重要器官的损害主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 临床表现 肺 心功能代偿期 缓解期 肺 心功能失代偿期 急性加重期 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 临床表现 代偿期 主要是慢阻肺的表现 慢性咳嗽 咳痰活动后气促 运动耐量减退肺气肿体征 剑突下心脏搏动可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 临床表现 失代偿期 呼吸衰竭心力衰竭各种并发症的表现 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 失代偿期 呼吸衰竭 呼吸困难紫绀精神神经症状 呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 失代偿期 心力衰竭 主要为右心衰竭 体循环淤血表现 劳力性呼吸困难消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大 肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 失代偿期 并发症 肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧 二氧化碳潴留而引起的精神障碍 神经系统症状的综合征 是肺心病死亡的首要原因 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 辅助检查 X线胸片检查心电图超声检查 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 辅助检查 X线检查 急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽 其横径 15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比 1 07肺动脉段明显突出或其高度 3mm右心室肥大征 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 辅助检查 X线检查 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 心电图检查 肺型P波 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 电轴右偏 心电图检查 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 心电图检查 RV1 SV5 1 05mV右束支传导阻滞V5R S 1 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 超声检查 右室内径 20mm右室流出道 30mm 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 实验室检查 动脉血气 可出现PaO2 PaCO2 PH血常规 RBC和Hb电解质 常出现低钠 低氯和低钾肝功能 肾功能 可出现异常痰细菌学检查 有利于抗菌药物的选择 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 诊断 有慢支 肺气肿 等基础肺胸疾病或者肺血管病变 因而引起肺动脉高压 右心室肥大或右心功能不全表现 并有前述心电图 X线表现 再参考心电向量图 超声心动图 可以作出诊断 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 鉴别诊断 冠心病风湿性心瓣膜病原发性心肌病 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 鉴别诊断 冠心病 常有典型的心绞痛 心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压 高脂血征 糖尿病等体检 X线 心电图检查呈左室肥大为主 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 鉴别诊断 风湿性心瓣膜病 常有风湿性关节炎 心肌炎病史 除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线 心电图 超声心动图有特殊表现 易于鉴别 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 鉴别诊断 原发性心肌病 全心增大无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的X线表现超声心动图检查有助于鉴别诊断 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治疗 急性加重期缓解期 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治疗 急性加重期 原则积极控制感染通畅呼吸道 改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治疗 急性加重期 控制感染经验用药 院外感染以G 菌占多数 院内感染以G 菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素 常用的有青霉素类 氨基糖甙类 氟喹诺酮类 头孢菌素类等抗菌药 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治疗 急性加重期 通畅呼吸道 纠正缺氧和二氧化碳潴留 排痰 支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治疗 急性加重期 控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染 改善呼吸功能后心力衰竭可改善 对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿 正性肌力药 扩血管药 利尿剂强心剂血管扩张药 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治疗 急性加重期 利尿剂 原则上使用作用轻 小剂量的利尿剂 优点 减少血容量 减轻右心负荷 消除浮肿缺点 易引起电解质紊乱 尤其是低钾低氯性碱中毒 可加重组织缺氧 可使血液浓缩 痰粘不易咳出 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治疗 急性加重期 强心剂 选用小剂量 作用快 排泄快的洋地黄类药物 应用指征 感染已控制 呼吸功能已改善 利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者 常用药物 毒毛花甙K 西地兰 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治疗 急性加重期 血管扩张药 优点 减轻心脏前 后负荷 降低心肌耗氧缺点 在为改善通气时使用血管扩张剂 可使通气 血流比例失调加重 加重缺氧 如硝酸甘油 酚妥拉明 硝普