第四单元 消化系统疾病的诊断.doc

第四单元 消化系统疾病的诊断项目二 呕血与便血的诊断病例：男性，45岁。主诉：反复黑便三周，呕血一天 。诊断流程内容与要求知识点病史采集现病史： 呕血与黑便的特点：初发或复发，首发时间，发作次数，每次持续时间和量，诱因，性状，（呕血与咯血的鉴别，柏油样便） 是否伴有发热、头晕、心悸、出汗、神智模糊，了解对全身的影响。是否伴有上腹痛、黄疸、肝、脾大等，以利于鉴别诊断。 患病以来的一般状况 精神、食欲、体重有无改变，睡眠、大小便。 诊疗经过：发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。曾做过哪些治疗，疗效如何。相关病史：（1）有无肝炎、肝硬化、溃疡病病史。（2）大量饮酒史。（3）有无出血性疾病病史。要求:能围绕病情询问;条理性强、能抓住重点、问诊思路清晰。一、定义 二、病因：1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.肝、胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他原因三、临床表现：1.呕血与黑便2.失血性休克 3.发热4.氮质血症5.血液学改变四、伴随症状:1.呕血伴上腹痛 2.呕血伴黄疸 3.呕血伴肝、脾大相关体格检查针对黄疸，我们重点对患者的消化系统进行检查。自我介绍，请患者配合检查。医生站于患者右侧，患者取仰卧位，解开衣服充分暴露腹部，双腿屈曲腹部视诊：（1）一般按至上而下的方向观察，还须蹲下平视腹部外形。（2）腹部外形，腹部皮肤，呼吸运动，脐部，有无腹壁静脉搏曲张，胃肠型和蠕动波及疝。腹部触诊：（1）患者两腿屈起并稍分开，一般从左下腹开始，逆时针方向按顺序触诊各部位，但病痛部位应最后检查。（2）腹壁紧张度，压痛，反跳痛，麦氏点定位(3)触诊内容：肝脏，脾脏，胆囊（包括Murphy征）（4）腹部有无包块，液波震颤，振水音。腹部叩诊：（1）患者取平卧位，从左下腹开始，逆时针方向叩诊。（2）肝上界(即肝肺相对浊音界)。（3）有无肝区叩击痛，肋脊角叩痛。（4）移动性浊音（5）膀胱叩诊。腹部听诊：肠鸣音(最少听1分钟)，血管杂音，摩擦音。第五章 腹部检查第一节 体表标志与腹部分区（一）体表标志（二）腹部分区第二节 视诊（一）腹部视诊的方法及注意事项（二）腹部的外形：（三）腹部的呼吸运动：（五）腹壁静脉：（六）脐部（七）蠕动波：（八）上腹部搏动：腹主动脉搏动与肝脏搏动的区别第三节 触诊（一）腹部触诊的方法、内容及注意事项（二）腹壁紧张度：紧张度增加、减弱或消失（三）压痛及反跳痛（四）腹部包块：位置、大小、形态、硬度、搏动、移动度及与周围组织的关系（五）液波震颤（波动感）（六）肝脏触诊（七）胆囊触诊（八）脾脏触诊 (九)肾脏触诊（十）膀胱触诊（十一） 正常腹部可触到的组织与脏器： 第四节 叩诊一、腹部叩诊方法：直接与间接叩诊法二、腹部叩诊音三、腹水的叩诊四、肿块的叩诊五、肝脏与胆囊叩诊六、脾脏叩诊：确定脾脏边界七、胃泡鼓音区：鼓音区的边界，扩大或缩小的临床意义八、肾脏叩诊：叩诊方法及注意点九、膀胱叩诊第六章 腹部检查第五节 听诊一、肠鸣音：二、振水音三、血管音第六节 腹部常见疾病的主要体征及症状一、急腹症二、消化性溃疡三、肝炎四、消化道肿瘤辅助检查的选择与判读1、肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规+血型2、影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影3、内镜检查肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规+血型、B超、CT、内镜检查包括内容，正常值及临床意义。主诉：男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 。现病史：三周前，自觉上腹部不适， 偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次 /天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心， 并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。 相关病史：70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认 高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体： T37,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 辅助检查：肝功能提示肝硬化，乙肝全套提示患者为慢性活动性，血常规红细胞，白细胞，血小板均减低（考虑与脾功能亢进有关），尿素氮升高（考虑与消化道出血有关） 初步诊断及诊断依据1肝硬化失代偿期（